Pacto Pela Saúde Volume 8 - Doenças Crônicas

Pacto Pela Saúde Volume 8 - Doenças Crônicas

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As prioridades nacionais pactuadas revelam exatamente alguns dos desafi os demográfi cos, epidemiológicos e de gestão sanitária que um país em desenvolvimento, como o Brasil, tem no mundo contemporâneo. Assim, nelas encontram-se: a preocupação com o envelhecimento populacional ativo e saudável; a existência de uma dupla carga de enfermidades – transmissíveis e não-transmissíveis; a consciência de que a saúde é determinada socialmente e pede a melhoria das condições e da qualidade de vida das coletividades para existir; e a necessidade de um modelo de organização do sistema de saúde que esteja mais próximo dos cenários em que vivem sujeitos e coletividades e, portanto, possa compreendê-los melhor e intervir de forma mais resolutiva e integrada.

Tendo em vista o estabelecimento de diversas políticas setoriais no âmbito do SUS, é objetivo deste documento iniciar uma refl exão sobre o modelo de assistência orientado para responder às necessidades das pessoas com doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), bem como para propor diretrizes fundamentadas na integração das diversas políticas já existentes a fi m de convocar as diversas áreas do governo, organizações não-governamentais e a sociedade para a composição de uma rede de compromisso e solidariedade direcionada à mudança do modelo de atenção voltado às DCNT. O propósito é desencadear e fortalecer ações de cuidado integral aos pacientes com DCNT que sejam sinérgicas, sustentáveis e respeitem as especifi cidades de cada região de saúde.1

No contexto das políticas, destaca-se a pactuação, ocorrida em março de 2006, pela Comissão Intergestores Tripartite da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), defi nindo as suas prioridades iniciais de atuação: alimentação saudável, atividade física/práticas corporais, prevenção de acidentes e violências e cultura da paz, prevenção de álcool e drogas e ambientes sustentáveis. Entre as prioridades do Pacto pela Vida e da PNPS insere-se o reconhecimento do Ministério da Saúde de atuar na promoção da saúde, nos seus determinantes e nos fatores de risco que atuam para a ocorrência das DCNT. Nesse sentido, o Ministério da Saúde, compreendendo o amplo escopo dos desafi os elencados há pouco e a necessidade de aprofundar a qualifi cação das ferramentas de planejamento, de forma que facilitem a construção de estratégias integrais para a abordagem das necessidades de saúde da população, apresenta estas Diretrizes e Recomendações para o Cuidado Integral de Doenças Crônicas Não-Transmissíveis: Promoção da Saúde, Vigilância, Prevenção e Assistência. As regiões de saúde são recortes territoriais de espaços geográfi cos contínuos que podem assumir diferentes formatos conforme as diversidades das necessidades de saúde e de estrutura e os recursos sanitários disponíveis. Cabe aos gestores municipais e estaduais do SUS identifi car as regiões de saúde, tendo como balizas a existência da identidade cultural, econômica e social e, ao mesmo tempo, as possibilidades de funcionamento das redes de comunicação, transporte, saúde e infra-estrutura (Série Pactos pela Saúde, v. 3, Regionalização Solidária e Cooperativa – p. 23).

Desse modo, as diretrizes e as recomendações expostas no presente documento refl etem um trabalho coletivo que agregou saberes e práticas de diversas áreas técnicas do Ministério da Saúde,2 de secretarias estaduais e municipais de saúde e de instituições de ensino e pesquisa. A reunião de todos esses atores sociais em seminários e ofi cinas, onde suas experiências eram debatidas e analisadas, produziu um material cujo objetivo é mobilizar gestores e trabalhadores da saúde para o desenvolvimento de iniciativas setoriais e intersetoriais que possibilitem a reversão do quadro das DCNT existente no Brasil.

Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS)/Departamento de Análise de Situação de Saúde (Dasis); Secretaria de Atenção à Saúde (SAS)/Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (Dape); Departamento de Atenção Básica (DAB); Departamento de Atenção Especializada (DAE); Secretaria-Executiva (SE)/Departamento de Apoio à Descentralização (DAD); Instituto Nacional de Câncer (Inca); Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

1 Análise da Situação de Saúde

As transformações econômicas, políticas, sociais e culturais produzidas pelas sociedades humanas ao longo do tempo modifi cam as maneiras como sujeitos e coletividades organizam suas vidas e elegem determinados modos de viver. Tais mudanças facilitam e difi cultam o acesso das populações às condições de vida mais favoráveis à saúde e, portanto, repercutem diretamente na alteração dos padrões de adoecimento. Consideradas como epidemia na atualidade, as doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) constituem sério problema de saúde pública, tanto nos países ricos quanto nos de média e baixa renda. Não obstante, é certo que estes últimos sofrem de forma tanto mais acentuada quanto menor suas possibilidades de garantir políticas públicas que alterem positivamente os determinantes sociais de saúde.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) defi ne como doenças crônicas as doenças cardiovasculares (cerebrovasculares,isquêmicas), as neoplasias, as doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus. A OMS também inclui nesse rol aquelas doenças que contribuem para o sofrimento dos indivíduos, das famílias e da sociedade, tais como as desordens mentais e neurológicas, as doenças bucais, ósseas e articulares, as desordens genéticas e as patologias oculares e auditivas. Considera-se que todas elas requerem contínua atenção e esforços de um grande conjunto de equipamentos de políticas públicas e das pessoas em geral. Neste documento, restringe-se o escopo das DCNT abordadas, fi xando-se no cuidado integral para doenças cardiovasculares, doenças respiratorias crônicas, as neoplasias e o diabetes mellitus, conforme adotado pela OMS, pois se referem a conjuntos de doenças que têm fatores de risco em comum e, portanto, podem contar com uma abordagem comum para sua prevenção (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005).

Doenças Crônicas Não-Transmissíveis:

Levam décadas para estar completamente instaladas na vida de uma pessoa e têm origem em idades jovens;

Sua emergência é em muito infl uenciada pelas condições de vida, não sendo resultado unicamente de escolhas individuais;

Têm muitas oportunidades de prevenção devido sua longa duração;

Requerem um tempo longo e uma abordagem sistemática para o trata mento;

Os serviços de saúde precisam integrar suas respostas na abordagem.

No ano de 2005, cerca de 35 milhões de pessoas morreram de

doenças crônicas no mundo, o que corresponde ao dobro das mortes relacionadas às doenças infecciosas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005). Essas mortes encontram-se distribuídas em todos os países, desenvolvidos ou em desenvolvimento. A fi gura 1 mostra a distribuição das mortes em países selecionados.

Figura 1. Taxa padronizada de mortalidade em alguns países selecionados, 2005.

Projeção das Taxas Padronizadas de Mortalidade por 100.0 hab. Em alguns países selecionados, para 2005, em todas as idades.

Brasi l

Canada China Índi

Nigéria Paqui stão

Russia Fe

Reino U nido nz ânia

Doenças Infecçiosas Doenças Crônicas Traumas

Na América Latina e no Caribe, as DCNT são a causa principal de mortalidade e incapacidade prematura em muitos países. Em 2002, essas doenças foram responsáveis por 4% dos óbitos entre homens e mulheres abaixo dos setenta anos nas referidas regiões (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2006). No entanto, a Organização Pan- Americana da Saúde salienta que as informações das regiões podem ser diferentes das publicadas, pois persiste uma grande subnotifi cação dos dados de mortalidade.

80% das doenças crônicas ocorrem em países de baixa e média renda. Cerca de 1 bilhão de pessoas, em todo o mundo, estão acima do peso.

388 milhões de pessoas, em todo o mundo, morrerão de uma doença crônica nos próximos 10 anos.

Fonte: OPAS, 2005.

As DCNT se caracterizam por ter uma etiologia múltipla, muitos fatores de risco, longos períodos de latência, curso prolongado, origem

Fonte: OMS não infecciosa e, também, por sua associação a defi ciências e incapacidades funcionais.

A etiologia múltipla das DCNT não permite que elas possuam causas claramente defi nidas. No entanto, as investigações biomédicas tornaram possível identifi car diversos fatores de risco.

Os fatores de risco podem ser classifi cados em “não modifi cáveis” (sexo, idade e herança genética) e “comportamentais” (tabagismo, alimentação, inatividade física, consumo de álcool e outras drogas). Os fatores de risco comportamentais são potencializados pelos fatores condicionantes socioeconômicos, culturais e ambientais.

Considerando-se o cenário contemporâneo, no qual a competitividade e o individualismo são privilegiados como modos de existir e de se relacionar, são potencializadas as ações dos fatores de risco associados ao sedentarismo, à alimentação com excesso de gorduras, açúcares e sal, ao consumo de tabaco, ao uso abusivo de álcool e outras drogas e às atitudes violentas na mediação de confl itos. Ao mesmo tempo, reduz-se a ação dos fatores protetores, tais como: o acesso ampliado a alimentos in natura e de melhor qualidade nutricional, a existência de redes de suporte social e de espaços públicos seguros e facilitadores de interação social por meio de práticas esportivas e culturais, bem como o desenvolvimento de ferramentas não violentas para a mediação de confl itos, entre outros.

O Brasil não é exceção à tendência observada na maioria dos países. Desde a década de 60, observam-se os processos de transição demográfi ca, epidemiológica e nutricional no País, que resultam em alterações nos padrões de ocorrência das patologias.

A transição epidemiológica caracteriza-se pela mudança do perfi l de morbidade e de mortalidade de uma população, com diminuição progressiva das mortes por doenças infecto-contagiosas e elevação das mortes por doenças crônicas. Além disso, apresenta diversidades regionais quanto às características socioeconômicas e de acesso aos serviços de saúde. A fi gura 2, a seguir, apresenta as rápidas mudanças ocorridas no Brasil nas últimas décadas, no qual a mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias caiu de 46% (em 1930) para 5,3% (em 2005), enquanto as mortes por doenças e agravos não-transmissíveis chegaram em 2005 a representar dois terços da totalidade das causas conhecidas. Entre elas, as doenças do aparelho circulatório passaram de 10% (na década de 30) para cerca de 32% (em 2005); as neoplasias passaram de 2% para 16,7%, no mesmo período; e as causas externas representaram cerca de 14,5% em 2005. Nos países desenvolvidos, a transição epidemiológica transcorreu em um período longo, enquanto nos países em desenvolvimento ocorre de maneira rápida, acarretando profundas necessidades de adaptação dos serviços de saúde às novas realidades.

Figura 2. A transição epidemiológica no Brasil.

Evolução da mortalidade proporcional segundo os principais tipos de causas. Brasil, 1930 a 2005

Infecciosas e parasitáriasNeoplasiasCausas externas Aparelho circulatórioOutras doenças

Fonte: Adaptado de Barbosa et al. (2003).

Nas últimas décadas no Brasil, as DCNT passaram a determinar a maioria das causas de óbito e incapacidade prematura – ultrapassando as taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias – e a representar uma grande parcela das despesas com assistência hospitalar no SUS e no Setor Suplementar.

O estudo “Carga Global de Doenças” quantifi ca o risco de adoecimento e de morte por grupos de causas para países e regiões geográfi cas (BRASIL, 2006). A tabela 1, a seguir, mostra a proporção de óbitos ocorridos no Brasil entre 2002 e 2004, divididos em três grupos de causas (grupo 1: infecciosas, maternas, perinatais e nutricionais; grupo 2: não-transmissíveis; grupo 3: causas externas). O estudo mostra a predominância das DCNT (cerca de 74%), tendência seguida por 13% das causas infecciosas, maternas, perinatais e nutricionais, além de 12% das causas externas. Não se observa diferença importante entre os anos, embora se constate discreto aumento na proporção das DCNT entre 2002 e 2004, demonstrando a necessidade de políticas públicas integradas para a abordagem do problema.

Tabela 1. Mortalidade proporcional por categoria de causas de óbitos, com redistribuição das causas externas – Brasil, 2002 a 2004.

Infecciosas, maternas, perinatais e nutricionais

Fonte: Brasil, 2006a.

A estrutura populacional no mundo tem sido alterada pela transição demográfi ca, que é resultante das mudanças no ritmo de crescimento da fecundidade, da natalidade e da mortalidade. No Brasil, dados dos últimos censos demográfi cos demonstram um declínio acentuado da fecundidade nas famílias entre os anos de 1980 e 2000, que passou de 4,4 crianças para 2,3 crianças por mulher.

Figura 3. Transição demográfi ca no Brasil e taxa de fecundidade por regiões, 1970 a 2000.

Norte NordesteSudeste SulCentro-Oeste Fonte: IBGE, 2007 (BRASIL, 2006a).

A transição demográfi ca no Brasil resultou em substancial mudança no desenho da pirâmide etária, que refl etiu no aumento da expectativa de vida e no aumento de 45,9% da população idosa acima de 65 anos entre os anos de 1980 e 2000.

Figura 4. Pirâmides etárias no Brasil, 1980 e 2000.

1980 2000 Fonte: IBGE/censos demográfi cos/2007 (BRASIL, 2006a).

Já a transição nutricional, fato considerado marcante na esfera mundial, deve-se à urbanização e à globalização, que resultaram em mudanças substanciais na alimentação, com a crescente oferta de alimentos industrializados (muito ricos em gorduras, açúcares e sódio), facilidade de acesso a alimentos caloricamente densos e baratos (o que afeta, em especial, as famílias de baixa renda) e redução generalizada da atividade física. A fi gura 5 mostra a evolução da participação relativa (%) de grupos de alimentos no total de calorias determinado pela aquisição alimentar domiciliar, no período compreendido entre 1975 e 2003. Houve aumento de disponibilidade de alimentos industrializados (ricos em gordura, açúcar e sódio) e óleos vegetais e redução de alimentos mais saudáveis, como cereais, leguminosas, frutas e verduras.

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