Saúde do homem - saúde sexual

Saúde do homem - saúde sexual

(Parte 2 de 3)

Fase crônica: segue a fase aguda. Caracteriza-se pela diminuição da dor (até um terço dos pacientes pode passar por ambas as fases sem manifestar dor) e estabilização da curvatura. A placa geralmente é dorsal, local da inserção das fi bras do septo dos corpos cavernosos. Considera-se a que a doença está estável somente após um período de 12 a 18 meses após os primeiros sintomas. Portanto, somente após esse período, deve-se avaliar a sequela e planejar sua eventual correção.

Imagem: pode-se identifi car a placa de fi brose acompanhada de calcifi cação por radiografi a em fi lme de mamografi a, ultrassonografi a ou ressonância magnética.

Tratamento clínico: a história natural e o espectro da doença difi cultam a avaliação da efi cácia das diferentes drogas. Isso é confi rmado pelo fato de pacientes com doença de Peyronie seguidos por cinco anos sem tratamento apresentarem até 14% de resolução espontânea e até 46% da redução da curvatura.

Tratamento sistêmico:

• Vitamina E: utilizada na dose de 600 mg por dia não mostrou ser melhor que o placebo quanto ao resultado fi nal. No entanto, estudos não controlados demonstraram melhora da dor quando usada na fase inicial.

• Colchicina: na dose de 2 mg/dia, associada a 400 mg de vitamina E. Essa associação mostrou-se benéfi ca em relação ao placebo, havendo melhora da curvatura peniana e diminuição da placa. No entanto, a colchicina pode apresentar efeitos colaterais como diarreia, náuseas, elevação das enzimas hepática e leucopenia.

• Para-aminobenzoato de potássio: nos estudos controlados, não mostrou efi cácia tanto na fase aguda quanto na crônica.

• Em síntese, as evidências apontam eventual benefício no uso da associação de colchicina e vitamina E na fase inicial da doença.

Tratamento intralesional:

• O verapamil (10 mg) aplicado na lesão, semanalmente, por oito a 12 semanas, parece ter efeito na diminuição da placa. No entanto, não existem estudos controlados que confi rmem esse dado

• Litotripsia na placa é controverso, faltando evidências para sua recomendação.

Tratamento cirúrgico: o paciente somente é candidato a tratamento cirúrgico se estiver na fase crônica da doença, portanto, com curvatura estável, ereções preservadas e se a curvatura for impeditiva para a atividade sexual.

Existem dois princípios técnicos: os procedimentos que geram encurtamento contralateral à placa – plicatura ou corporoplastia – e os procedimentos que incisam ou excisam a placa. Nestes, torna-se necessário o uso de enxerto. Diversos enxertos já foram descritos, o que indica que não existe um enxerto ideal. Entre eles: fáscia temporal, dura mater, veia safena, pericárdio bovino, derme, pericárdio de cadáver, fáscia lata, dacron, goretex, albugínea, entre outros. Cogita-se que o enxerto talvez não seja necessário com base em experiência clínica de pacientes que necessitaram da remoção do enxerto por infecção e permaneceram sem a partir de então. No entanto, não existe estudo clínico que confi rme esse dado.

Para os pacientes que apresentam DE associada ou ereção de má qualidade, deve-se indicar a colocação de prótese peniana que, na maioria das vezes, também corrige a curvatura. Caso haja um encurtamento excessivo da albugínea que limite a retifi cação do pênis, mesmo com a prótese, deve-se realizar incisão da placa e colocação de enxerto sintético sobre a prótese, cobrindo o defeito originado pela incisão da placa e retifi cação do pênis.

I. Distúrbios do Orgasmo e Ejaculação

Ejaculação Precoce

Defi nição

É a ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre antes de um minuto após a penetração vaginal; é a incapacidade de retardar a ejaculação em todas ou quase todas as penetrações vaginais. Sempre acompanhada de consequências pessoais negativas como ansiedade, frustração ou até mesmo de evasivas em relação à intimidade sexual.

Existem dois tipos de ejaculação: primária, quando o indivíduo nunca conseguiu controlar a ejaculação; e secundária, depois de já ter controlado a ejaculação, apresenta a ejaculação rápida, geralmente associada à DE. Tratando-se a DE com inibidores da PDE, geralmente o paciente consegue novamente o controle ejaculatório.

Tratamento

Psicoterapia

O processo prevê técnicas: comportamental, cognitiva e outras técnicas psicoterápicas.

A terapia psicossexual: 1. Fornece informações sobre sexualidade, reeducando tanto o paciente quanto a parceira.

2. Reduz os focos de ansiedade associados às interações afetivas ou relacionadas à atividade sexual por meio de técnicas cognitivo-comportamentais, nas quais a prescrição de tarefas objetiva a desensibilização (redução da ansiedade). As técnicas de treinamento do controle ejaculatório, tais como a técnica de Semans (stop-start), auxiliam o homem a estar dentro da mulher. Com a redução da ansiedade, pode ele prolongar o tempo para a ejaculação, ou seja, quebra o refl exo condicionado penetração-ejaculação.

3. Propõe mudanças no comportamento sexual individual ou do casal, estimulando a comunicação.

O período de terapia é de quatro a seis meses, com uma a três sessões semanais. A participação da parceira contribui para melhores resultados.

Medicamentos Os principais medicamentos utilizados para tratar a ejaculação precoce são:

• Antidepressivos ISRS: fl uoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram. • Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina e clomipramina.

• Alguns medicamentos ansiolíticos em casos selecionados: alprazolam e lorazepam.

• Ultimamente, alguns estudos teem demonstrado a efi cácia dos inibidores da PDE em aumentar o tempo de latência ejaculatória, tanto em monoterapia quanto em associação com os ISRS.

• Anestésicos tópicos, como a lidocaína, têm sido usados isoladamente ou em associação com os inibidores da recaptação da serotonina. Esse tipo de tratamento pode anestesiar a glande do paciente a ponto de o paciente não ter sensação prazerosa assim como pode anestesiar a vagina da parceira.

Principais antidepressivos utilizados para o tratamento da ejaculação precoce:

Droga Dose

Paroxetina20 – 40 mg Fluoxetina20 – 40 mg Sertralina50 – 100 mg Citalopram30 – 60 mg Clomipramina10 – 50 mg Dapoxetina30 – 60 mg

Waldinger em 2003 realizou uma metanálise de estudos de todas as drogas utilizadas para o tratamento da ejaculação precoce e verifi cou que somente 14,4% dos estudos haviam sido realizados conforme critérios estabelecidos para medicina baseada em evidências e que estudos usando critérios subjetivos de resposta ao tratamento ou mesmo questionários de ejaculação precoce demonstraram uma grande variabilidade. Portanto, torna-se difícil estabelecer que medicamento deve ser utilizado.

Os antidepressivos tricíclicos e também os inibidores da recaptação da serotonina podem apresentar efeitos colaterais importantes a ponto de muitos pacientes abandonarem o tratamento. Os principais efeitos colaterais são: náuseas, fadiga, insônia, constipação e inapetência. Podem também levar à diminuição da libido e à DE.

A administração de inibidores da recaptação da serotonina quatro a seis horas antes da relação sexual é bem tolerada, mas menos efetiva que quando o o medicamento é tomado diariamente.

A dapoxetina é um ISRS de meia-vida curta. Os dados sugerem que a administração desse medicamento uma a duas horas antes da relação sexual é efetiva e bem tolerada, superior à do placebo e aumenta o tempo de latência ejaculatória duas a três vezes ao tempo antes do tratamento.

A integração de profi ssionais da saúde mental e urologistas é a melhor alternativa para o paciente com ejaculação precoce.

Ejaculação Retrógrada

Defi nição

É a ejaculação para a bexiga, ou seja, o colo vesical permanece aberto durante a fase de emissão do sêmen. A ejaculação retrógrada classifi ca-se como: anatômica, neurológica, farmacológica e idiopática. • Anatômico

Ressecção transuretral da próstata

Adenomectomia aberta da próstata

Ressecção do colo vesical (doença de Marion)

Fibrose do colo vesical

Válvula de uretra posterior

Extrofi a vesical

• Neurológica

Cirurgias que lesam o plexo simpático toraco lombar e seus ramos (cirurgias colo retais, linfadenectomia retroperitoneal, etc).

Trauma raquimedular.

Neuropatia autonômica ( diabetes, por exemplo)

Esclerose múltipla.

• Farmacológica Alfa bloqueadores, principalmente a tamsulosina.

Anti psicóticos (clorpromazina, por exemplo).

Anti depressivos.

Diuréticos tiazídicos.

Diagnóstico

É realizado por intermédio da história de nenhuma ou pouca ejaculação. Nos antecedentes pessoais, pesquisar sobre as doenças, condições e drogas listadas anteriormente.

Para confi rmação, solicitar exame de urina pós-ejaculação. O encontro de cinco a dez espermatozoides em campo de alta magnifi cação, após centrifugação, confi rma o diagnóstico de ejaculação retrógrada.

Tratamento

Dependerá do fator desencadeante da ejaculação retrógrada. Nos casos de pós-cirurgias de próstata, colo vesical ou mesmo a fi brose deste, a literatura é pobre sobre tratamentos efetivos para este fi m. Portanto, a melhor conduta é a orientação do paciente e, se necessitar de espermatozoides para fertilização, usar algum método de coleta dos espermatozoides.

Quando a etiologia é farmacológica, a conduta é a suspensão do medicamento que produziu o quadro. Geralmente, o sintoma desaparece após a retirada da droga.

Nos casos de pacientes com doenças neurológicas como trauma raquimedular, neuropatia autonômica ou esclerose múltipla, o principal medicamento utilizado é a imipramina. Mas com resultados bastante variáveis. A resposta dependerá do grau de comprometimento do colo vesical. A dose utilizada varia de 25 a 75 mg.

Anejaculação

A anejaculação pode ser devida a: • agenesia das vesículas seminais e próstata;

• obstrução dos ductos ejaculatórios;

• extirpação cirúrgica da próstata e vesículas (prostatovesiculectomia radical). Também pode ser diagnóstico diferencial da ejaculação retrógrada.

Se o paciente não tem os órgãos de produção do esperma, não existe proposta terapêutica. Caso a anejaculação seja um caso de ejaculação retrógrada, deverá ser tratada como tal.

Ejaculação Retardada e Anorgasmia

Defi nição

Ejaculação retardada é a difi culdade persistente e recorrente em alcançar a ejaculação após estímulo sexual sufi ciente.

Anorgasmia é quando o indivíduo não consegue chegar ao orgasmo.

Causas

• Abuso de bebidas alcoólicas. • Psicotrópicos.

• Hipogonadismo.

• Culpa e ansiedade por ejacular por motivos religiosos.

• Medo de engravidar a parceira.

• Homens que preferem a masturbação à parceira.

Tratamento

• Específi co para a etiologia do problema. • Abordagem multidisciplinar com urologista e terapeuta sexual.

• Na maioria das vezes, o pacientes necessitará de psicoterapia.

Com o envelhecimento, os níveis séricos de testosterona apresentam um declínio progressivo. A seguir, observe qual a porcentagem aproximada de homens que apresentam níveis de testosterona abaixo do normal, conforme faixa etária: • 8% entre 40 e 49 anos;

• 12% entre 50 e 59 anos;

• 19% entre 60 e 69 anos;

• 26% entre 70 e 79 anos;

• 49% acima de 80 anos.

Esse declínio pode levar a alterações clínicas também denominadas distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM) ou Hipogonadismo de início tardio (HIT).

Classifi cação de Hipogonadismo:

1. Hipogonadismo primário (causas testiculares): • síndrome de Klinefelter;

• orquite;

• anorquia congênita ou adquirida;

• criptorquidia;

• tumores testiculares.

• Causas hipotalâmicas: hipogonadismo hipogonadotrófi co idiopático;

síndrome de Kallmann;

IV. DAEM e Hipogonadismo

atraso constitucional no crescimento e no desenvolvimento.

• Causas hipofi sárias: hipopituitarismo;

tumores hipofi sários.

3. Resistência do órgão-alvo • Feminilização devida à resistência androgênica ou defi ciência de 5 alfa-redutase.

• Defi ciência estrogênica devida à defi ciência de aromatase.

4. Hipogonadismo relacionado à idade • DAEM

Testosterona

O andrógeno plasmático testosterona é produzido em sua maioria (95%) nos testículos pelas células de Leydig e o restante pela glândula adrenal, sendo regulado por um sistema de feedback negativo que engloba o eixo hipotálamo-hipofi sário. A maior parte desse hormônio encontra-se ligada às proteínas plasmáticas, e apenas de 1% a 2% encontram-se na forma livre. As proteínas mais importantes são a globulina transportadora (sexual hormone binding globulin – SHBG), responsável pela ligação de 60% da testosterona sérica, e a albumina, que se liga a aproximadamente 38% da testosterona.

A testosterona livre e a ligada à albumina são denominadas frações biodisponíveis, e a forte ligação à SHBG (mil vezes maior que à albumina) não permite dissociação signifi cativa. A ação da testosterona é mediada por sua ligação ao receptor de andrógeno (RA). Ela pode agir diretamente ou após redução a di-hidrotestosterona ou conversão a estradiol.

Em adultos saudáveis, os níveis séricos matinais de testosterona variam entre 315 e 1.0 ng/dL (1 a 35 nmol/L), com produção diária de 4 a 10 mg. A concentração plasmática apresenta ritmo circadiano, com níveis máximos durante a manhã e mínimos ao fi nal da tarde, sendo a variação ao redor de 35%

Diversos fatores, como a idade, o alcoolismo, o tabagismo, o estresse, e as alterações do hormônio tireoideano podem levar a aumento do SHBG, tornando inativa a maioria do hormônio circulante. Portanto, mesmo com nível de testosterona total normal, podemos ter alterações que podem levar à DAEM. Dessa maneira, a dosagem de testosterona deve sempre estar relacionada com os níveis de SHBG.

A dosagem da testosterona livre calculada pode ser obtida com os valores da testosterona total, albumina e SHBG, acessando o site w.issam.ch/freetesto.htm. Os valores normais e relacionados ao diagnóstico de DAEM estão a seguir:

Níveis normais plasmáticos de testosterona: • Testosterona total < 300 ng/dL ou 10,4 nM/L

• Testosterona livre calculada < 0,255 nmol/L ou 7,35 ng/dL

• Testosterona biodisponível < 3,8 nmol/L ou 110 ng/dL

Níveis de testosterona relacionados ao DAEM:

• Testosterona total entre 7 e 12,2 nM/L (200 a 350 ng/dL) associados a sintomas de hipogonadismo

• Testosterona total < 7 nM/L – Diagnóstico de hipogonadismo

Características clínicas principais: • início insidioso;

• diminuição da libido;

• disfunção erétil;

• Suor intenso;

• mudança no humor, depressão e fadiga;

• diminuição da atividade intelectual;

• alteração da orientação espacial;

• diminuição da massa muscular;

• diminuição dos pelos corporais e alterações cutâneas;

• modifi cações do padrão do sono;

• aumento da gordura visceral (barriga).

Fatores de Risco:

• vida sedentária; • obesidade;

• tabagismo;

• alcoolismo;

• síndrome metabólica: hiperlipidemia + diabetes.

Tratamento:

A reposição hormonal é indicada para pacientes que apresentem quadro clínico e laboratorial, e, além disso, não tenham contraindicação absoluta para seu uso, como no câncer de próstata e de mama.

Como o quadro clínico é muito subjetivo, uma adequada análise laboratorial é obrigatória.

A reposição androgênica deve prover uma quantidade fi siológica de testosterona, mantendo os níveis séricos dentro dos limites da normalidade, e procurando ao máximo: • perfi l seguro;

• ausência de efeitos adversos;

• fácil administração;

• posologia prática.

A testosterona e seus derivados estão disponíveis comercialmente em preparações orais, bucais, transdérmicas e injetáveis.

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