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385ARTIGO REVISÃO

Acta Med Port 2005; 18: 385-394 ERISIPELA

MÓNICA CAETANO, ISABEL AMORIM Serviço de Dermatovenereologia. Hospital Geral de Santo António, S. A., Porto.

Recebido para publicação: 16 de Dezembro de 2004

A erisipela é uma infecção dermo-hipodérmica aguda, não necrosante, geralmente causada pelo estreptococo β–hemolítico do grupo A. Em mais de 80% dos casos situa-se nos membros inferiores e são factores predisponentes a existência de solução de continuidade na pele, o linfedema crónico e a obesidade. O seu diagnóstico é essencialmente clínico e baseia-se na presença de placa inflamatória associada a febre, linfangite, adenopatia e leucocitose. Os exames bacteriológicos têm baixa sensibilidade ou positividade tardia. Nos casos atípicos é importante o diagnóstico diferencial com a fasceíte necrosante e a trombose venosa profunda. A penicilina continua a ser o antibiótico de referência, embora actualmente diversos fármacos, com propriedades farmacodinâmicas mais favoráveis, possam ser utilizados. A recidiva constitui a complicação mais frequente, sendo fundamental o correcto tratamento dos factores de risco.

Palavras-Chave: Erisipela; Dermo-hipodermites infecciosas; Diagnóstico; Tratamento; Prevenção.

Erysipelas is an acute dermo-hypodermal infection (non necrotizing) of bacterial origin, mainly group A β- haemolytic streptococcus. The lower limbs are affected in more than 80% of the cases and the identified risk factors are disruption of cutaneous barrier, lymphoedema and obesity. Diagnosis is clinical and based upon the association of an acute inflammatory plaque with fever, lymphangiitis, adenopathy and leukocytosis. Bacteriology is usually not helpful because of low sensitivity or delayed positivity. In the atypical forms erysipelas must be distinguished from necrotizing fasciitis and acute vein thrombosis. Penicillin remains the gold standard treatment, although new drugs, given their pharmacodynamic profile, may be used. Recurrence is the main complication, being crucial the correct treatment of the risk factors.

Key-Words: Erysipelas; Dermo-hypodermic infections; Diagnosis; Treatment; Prevention.

MÓNICA CAETANO et al

Infecção dérmica Infecção dermo-hipodérmica Lesões de bordos bem definidos Lesões mal delimitada Linfedema Envolvimento linfático inconstante Evolução curta Evolução prolongada Complicações locais raras Complicações locais frequentes (reproduzido da referência)

QUADRO I – Aspectos diferenciais erisipela/celulite infecciosa

A erisipela é uma infecção cutânea aguda de etiologia essencialmente estreptocócica, por vezes recidivante1,2. Antes da descoberta da penicilina, verificava-se geralmente uma evolução espontânea para a cura em 1 a 3 semanas, mas associavam-se importantes sequelas e significativa taxa de mortalidade. Com o advento da antibioterapia, registou-se o quase desaparecimento de casos fatais, orientando- -se actualmente todos os esforços para o controlo efectivo dos factores de risco, responsáveis pela elevada taxa de recidiva, notável morbilidade e considerável dispêndio de recursos económicos associados a esta infecção.

Na literatura, sobretudo a anglo-saxónica, é frequente o uso indiscriminado dos termos erisipela e celulite para classificar diferentes processos inflamatórios que afectam a pele. Classicamente o primeiro sugere uma localização mais superficial e uma etiologia exclusivamente infecciosa (bacteriana). O segundo aponta para a localização no tecido celular subcutâneo e é utilizado para classificar diversas situações inflamatórias dos tecidos moles, independentemente da sua etiologia: desde a inestética “celulite”, às celulites infecciosas (erisipela, fasceíte necrosante, celulite estreptocócica peri-anal), às celulites assépticas (celulite eosinofílica de Wells, celulite dissecante do couro cabeludo) e a entidades ambíguas como a celulite de estase venosa e/ou linfática. Adicionalmente, a clássica separação semiológica entre erisipela e celulite infecciosa, assentando sobre critérios pouco precisos e, muitas vezes, subtis (Quadro I), carece de relevância clínica na abordagem prática desta patologia. Por este facto, e no contexto específico das infecções bacterianas da pele, o termo celulite tem vindo a ser abandonado pelos dermatologistas. Recentemente, autores franceses1 propuseram a denominação geral de dermo-hipodermites agudas bacterianas (DHAB) e a adopção de uma nova classificação para as infecções bacterianas da pele, tendo em conta a localização do processo patogénico, a presença de necrose e a abordagem terapêutica: DHAB não necrosantes ou médicas (p. e. erisipela) e DHAB necrosantes ou médico-cirúrgicas (p. e. fasceíte necrosante). EPIDEMIOLOGIA

A erisipela é uma patologia frequente na prática clínica, com uma incidência estimada de 10 a 100 casos por 100.0 habitantes/ano. Algumas publicações sugerem um aumento de incidência nas últimas décadas. O sexo feminino é o mais atingido e afecta sobretudo os adultos entre os 40 e 60 anos3-5.

A face constituía a localização típica da erisipela; actualmente, observa-se um predomínio dos membros inferiores (85%), sendo a localização facial menos comum (10%)5,6.

A erisipela é uma infecção bacteriana causada, em regra, pelo estreptococo do grupo A (Streptococcus pyogenes). Em menor percentagem, outros estreptococos ß-hemolíticos, nomeadamente dos grupos B, C e G, podem estar na sua origem. Os estudos microbiológicos revelam uma incidência de 10-17% para a etiologia estafilocócica (Staphylococcus aureus), embora alguns autores questionem o carácter patogénico do seu isolamento, sobretudo quando é obtido a partir de amostras de pele. Independentemente destas considerações, os dados publicados indicam que a terapêutica antimicrobiana num doente imunocompetente deve centrar-se, primariamente, nos cocos gram positivos. Os bacilos gram negativos (nomeadamente Pseudomonas aeruginosa, Acinectobacter calcoaceticus, Haemophilus influenzae, enterobacteriáceas), de forma isolada ou associados a outros agentes (cocos gram positivos) também podem ser responsáveis pela infecção, devendo ter-se em conta esta possibilidade nos casos de pé diabético ou de úlceras de decúbito3,5,7,8.

Em termos práticos, podemos afirmar que a etiologia não exclusivamente estreptocócica deve ser suspeitada quando se verifica a existência de soluções de continuidade na pele, a permanência prolongada em ambiente nosocomial e a existência de factores de co- -morbilidade que condicionem um estado de imunodepressão. As frequências relativas aos diversos agentes etiológicos das erisipelas são mostradas no Quadro I.

FACTORES DE RISCO A presença de condições e/ou patologias que fa-

Agentes %

Cocos Gram+ Estreptococos S. pyogenes (A)

S. agalactiae (B) S. equisimilis (C) S. grupo G

Estafilococos S. aureus

58-67 3-9 5-7 14-25

Bacilos Gram - Pseudomonas aeruginosa,

Haemophilus influenza, Enterobactérias

(reproduzido da referência7)

QUADRO I – Erisipela: etiologia

voreçam o desenvolvimento de uma infecção cutânea constitui um dado valioso para o diagnóstico diferencial e, dado o carácter potencialmente recidivante desta infecção, o seu reconhecimento é indispensável para uma eficaz prevenção.

Os principais factores de risco da erisipela dos membros inferiores são os factores locais: o linfedema crónico e a existência de uma solução de continuidade na pele (intertrigo interdigital de etiologia fúngica, úlcera crónica ou lesão traumática). Entre os factores gerais, só a obesidade é considerada um factor de predisposição; não se encontrou uma associação significativa com a diabetes, a insuficiência venosa crónica ou o alcoolismo crónico 4,9.

Ao nível da face, a presença de um abcesso ou furúnculo manipulado e, nos casos específicos de localização peri-orbitária ou orbitária, a existência de ferida traumática, infecção do trato respiratório superior ou, mais raramente, a bacteriemia podem ser a origem da infecção cutânea4,10.

Classicamente, o quadro clínico de erisipela caracteriza-se por um início súbito, com febre (38,5-40ºC) e arrepios seguido, em 12-24 horas, pelo aparecimento de placa eritematosa (vermelha viva), edematosa, quente e dolorosa, de limites bem definidos e geralmente localizada a um membro inferior (Figura 1). A lesão cutânea é, habitualmente, única e estende-se de forma centrífuga atingindo, em média, 10 a 15 cm no seu maior eixo. Podem observar-se vesículas e bolhas, geralmente flácidas, de conteúdo translúcido e, por vezes, com dimensões significativas (erisipela bolhosa) (Figura

Fig.1 - Erisipela do membro inferior [notar o aspecto purpúrico do terço superior da perna e a existência de porta de entrada (úlcera traumática)no dorso de pé].

2). Podem ocorrer uma discreta púrpura petéquial, mas sem necrose, e, mais raramente, pústulas. A existência de adenopatia dolorosa e linfangite ipsilaterais, embora inconstantes, favorecem o diagnóstico2,5,6.

Recentemente foi descrita uma variante clínica de erisipela dos membros inferiores – erisipela hemorrágica – caracterizada pela presença de intenso eritema, aspecto equimótico acentuado e bolhas em

MÓNICA CAETANO et al

Fasceíte necrosante (FN) Trata-se de uma infecção rara, mas letal em cerca de 30% dos casos. Caracteriza-se pela existência de necrose da hipoderme, presença de tromboses vasculares, necrose da aponevrose superficial (fasceíte) e secundariamente necrose da derme (Figura 3). O estreptococo do grupo A é o agente mais frequentemente implicado, mas não é rara a presença de uma flora polimicrobiana (S. aureus, anaeróbios, enterobactérias)5,8,12. A dor local é, geralmente, um sintoma inicial proeminente; a presença de febre associada a alteração do estado geral e, na pele envolvida, o rápido desenvolvimento de bolhas, necrose cutânea e crepitação são sugestivos. Constituem factores de risco: feridas traumáticas ou cirúrgicas, diabetes, obesidade, alcoolismo crónico, arteriopatia, imunodepressão e terapêutica prévia com anti-inflamatórios13. O diagnóstico diferencial entre erisipela e FN (Quadro IV) é crucial, já que a realização de desbridamento cirúrgico em tempo útil é essencial em termos de prognóstico. Wong CH et al propõem a utilização de uma pontuação, baseada em indicadores laboratoriais de risco (proteína C reactiva, contagem de leucócitos,

A lista de diagnósticos diferenciais de um quadro de erisipela é extensa e inclui patologias infecciosas e não infecciosas (Quadro I).

Fasceíte necrosante Osteomielite Bursite Miosite Herpes Zoster (Zona)

Trombose venosa profunda Síndrome de compartimento Intolerância próteses ortopédicas Celulite de Wells Síndrome de Sweet Febre mediterrânica familiar Carcinomas inflamatórios Dermite de contacto

QUADRO I – Erisipela: diagnóstico diferencial Fig.2 - Erisipela bolhosa do membro inferior.

Do ponto de vista prático são essencialmente três os diagnósticos diferenciais a considerar durante a avaliação inicial destes doentes: a fasceíte necrosante e a trombose venosa profunda, pelas as suas importantes implicações terapêuticas; a dermite de contacto, dada a sua elevada incidência na população geral.

Fig. 3 – Fasceíte necrosante do membro inferior (aspecto de necrose).

Dermite de contacto (DC) Surgindo geralmente como complicação da aplicação de medicamentos tópicos (anti-sépticos ou antimicrobianos) no contexto do tratamento de feridas traumáticas ou úlceras crónicas, caracteriza-se, na fase aguda, pela presença de prurido intenso e lesões cutâneas eritemato-vesico-exsudativas de limites imprecisos17 (Figura 5). Muitas vezes a erisipela e a DC coexistem, sendo necessário uma anamnese e um exame clínico cuidadosos para o diagnóstico correcto.

Fig. 4 – Trombose venosa profunda do membro inferior esquerdo.

Início súbito (febre, arrepios) Lesões com bordos bem definidos Dor Estase linfática e linfangite Antibioterapia Mortalidade 0,5%

Igual Lesões mal delimitadas Hipoestesia Necrose e tromboses venosas Antibioterapia e Cirurgia Mortalidade 30%

QUADRO IV – Erisipela versus Fasceíte necrosante

Fig. 5 – Eczema de contacto bilateral dos membros inferiores.

hemoglobina, natremia, creatininemia e glicemia) para facilitar o diagnóstico de FN, com um valor máximo de 13. Um valor ≥ 6 seria suspeito de FN e ≥ 8 fortemente preditor. Outros autores apresentam esquemas mais simplificados, incluindo apenas a leucocitose e a hiponatremia. Porém, estes esquemas de pontuação, exclusivamente laboratoriais, não entram em linha de conta com outros dados de natureza clínica, sempre indispensáveis na decisão diagnóstica14-16.

Trombose venosa profunda (TVP) Dentro das patologias não infecciosas é o diagnóstico diferencial mais frequentemente evocado6. A presença de febre elevada associada a placa eritematosa de limites bem definidos, característicos da erisipela, contrasta geralmente com o aspecto pouco inflamatório da TVP (phlegmasia alba dolens) (Figura 4); a presença de linfangite e adenopatia associadas é também menos frequente (Quadro V).

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