Saúde da família e vigilância em saúde - em busca da integração das práticas

Saúde da família e vigilância em saúde - em busca da integração das práticas

(Parte 3 de 15)

Estamos, agora, diante do desafi o de concretizar essa integração nas ações de controle da dengue. Essas discussões estão sendo intensifi cadas e estamos construindo estratégias para operacionálas o mais breve possível. Estou certo de que essa integração é fundamental para o controle da dengue.

Quais outras iniciativas vocês estão tomando para oportunizar ou facilitar essa integração?

Gerson Oliveira Penna • Entendemos que embora não exista discordância e/ou resistência dos gestores e profi ssionais de saúde de que a Atenção Básica é o espaço natural para o desenvolvimento das ações de vigilância, essa prática ainda está muito restrita à notifi cação de casos e oferta de vacinas. Doenças importantes e fundamentais de serem diagnosticadas e tratadas na

Atenção Básica como, por exemplo, a hanseníase, a malária, a dengue e a tuberculose, ainda não estão sufi cientemente estruturadas no país. Tentamos oportunizar espaços de discussão, para que essas práticas de saúde sejam repensadas, incluindo, como exemplo, os coordenadores da Atenção Básica nas reuniões de avaliação e planejamento de alguns agravos, como tuberculose, malária etc. Instituímos alguns fóruns internos de discussão entre as diferentes áreas da SVS e DAB/SAS. Ampliamos o máximo esses espaços com a introdução do tema nos eventos de maior importância da SVS, como é o caso da Expoepi.

Alguns estudos estão em andamento para subsidiar a construção conjunta de estratégias de integração, como é o caso da análise do cruzamento das coberturas vacinais e da estratégia Saúde da Família. Encontramos problemas da heterogeneidade das coberturas vacinais que nos preocupam. É preciso identifi car, por exemplo, os motivos da existência de baixas coberturas vacinais em municípios com mais de 80% de cobertura populacional da SF. Estarão essas equipes com a base populacional desatualizada? Estarão com problemas de estrutura para realização das vacinas?

Estarão com problemas de fornecimento de insumos? Qual é o impedimento? O problema? É preciso investigar a fundo as causas e saná-las, para que assim, alcancemos as metas previstas.

Como forma de contribuir com

Estados e municípios na construção de proposta de integração, estamos elaborando documento com diretrizes de integração em parceria com o Conass, Conasems e representantes da academia. Sabemos que temos muito ainda por fazer, mas o importante aqui é afi rmar que essa é uma das nossas prioridades.

E quanto à Promoção da Saúde? Qual a sua relação com a Atenção Básica?

Gerson Oliveira Penna • Quero dar um especial destaque para este ponto, que é a Promoção da Saúde. A Promoção da Saúde faz parte dos 2 pontos prioritários anunciados pelo ministro Temporão em seu discurso de posse, e acredito que por meio das Equipes de Saúde da Família (ESF), em articulação com as escolas, podemos defl agrar o debate e contribuir para a construção de municípios saudáveis. Tenho claro que para essa construção muitas são as ações que não estão sob a responsabilidade ou governabilidade da área da saúde, mas acredito no nosso potencial de buscar parceiros governamentais no terceiro setor. No nosso campo de ação, faz-se necessária a inserção das ações de Promoção à Saúde que incentive a incorporação de hábitos saudáveis, tais como: cuidado com o corpo e a saúde, alimentação saudável, prevenção e controle ao tabagismo e ao álcool. Muitas têm sido as iniciativas do Ministério da Saúde na construção destas ações intersetoriais, seja na prevenção da violência, no controle da dengue e outras.

Entrevista

José Carvalho de Noronha, secretário de Atenção à Saúde Gerson Oliveira Penna, secretário de Vigilância em Saúde

“Tentamos oportunizar espaços de discussão, para que essas práticas de saúde sejam repensadas, incluindo, como exemplo, os coordenadores da Atenção Básica nas reuniões de avaliação e planejamento de alguns agravos, como tuberculose, malária etc.” Gerson Oliveira Penna

“No nosso campo de ação, faz-se necessária a inserção das ações de Promoção à Saúde que incentive a incorporação de hábitos saudáveis, tais como: cuidado com o corpo e a saúde, alimentação saudável, prevenção e controle ao tabagismo e ao álcool.” Gerson Oliveira Penna

Revista BrasileiraSaúde da Família1011

Na cidade de Bogotá, desde o ano de 1995, vem se implementando um amplo espectro de programas e ações de pedagogia e promoção da cultura cidadã, orientado para melhorar o comportamento de cidadãos e dos funcionários da cidade. Algumas dessas ações, como os programas de desarmamento, de redução do consumo de álcool, a “Hora Cenoura” (estratégia de regulação do horário de funcionamento dos bares e estabelecimentos noturnos até 1 hora da manhã) e as campanhas de conscientização, como: “A Vida é Sagrada”, produziram um impacto positivo na qualidade de vida da cidade. Um exemplo signifi cativo dessa melhoria é que Bogotá reduziu sua taxa de homicídios de 80 por cada cem mil habitantes em 1993, para 23 por cada cem mil habitantes no ano de 2003. No presente artigo apresentam-se algumas idéias centrais do enfoque de “cultura cidadã” desenvolvido pelo ex-prefeito de Bogotá, Antanas Mokus. Um enfoque a partir do qual se produzem políticas públicas baseadas na construção da cidadania e na exploração frutífera de uma agenda pedagógica da administração pública para solucionar os problemas da cidade.

Henry Murrain Knudons Diretor de Projetos de Corpovisionários e Pesquisador do Grupo Federici da Universidade Nacional da Colômbia.

A importância de uma agenda pedagógica na Administração Pública

Opinião Revista Brasileira Saúde da Família11

Opinião: A importância de uma agenda pedagógica na Administração Pública

Origem do conceito de “cultura cidadã”: um pedagogo na administração pública • No fi nal da década de 1980 e no início dos anos 90, o professor da Universidade Nacional da Colômbia, Antanas Mockus, trabalhou intensamente no desenvolvimento de um esquema teórico que lhe permitisse entender a persistência de alguns problemas sociais dos países latino-americanos. Sua refl exão conceitual baseou-se, fundamentalmente, na investigação das interações entre as normas formais, pertencentes ao âmbito do comportamento cidadão, e as regras informais, que constituem o comportamento real no cotidiano das pessoas. Esses trabalhos são conhecidos pelos nomes de “anfíbios culturais e harmonização da lei, moral e cultura”.

Antanas Mockus foi vice-reitor e depois reitor da Universidade Nacional da Colômbia. Assim, quando, em 1989, a Universidade se dispôs a realizar uma reforma acadêmica para inserir-se nos standars internacionais de excelência universitária, Mockus propôs seu esquema de harmonização da lei, moral e cultura com a convicção de que se a vida universitária não era culturalmente de qualidade, pouco ou nada adiantaria fazer uma reestruturação formal ou jurídica no espaço acadêmico.

Esse conceito de cultura (como regras culturalmente aceitas) envolve a capacidade dos cidadãos para desenvolver, respeitar e fazer respeitar regras e normas de maneira voluntária, sem depender exclusivamente do aparato formal ou jurídico. Monkus, assim, dizia: “se queremos uma universidade academicamente excelente devemos desenvolver uma cultura acadêmica”, enfatizando que uma cultura acadêmica somente se faz com a colaboração e a co-responsabilidade de todos os atores envolvidos no processo educativo e de pesquisa da universidade1.

Quando, em 1994, Mockus se elegeu prefeito de Bogotá pela primeira vez, levou a mesma concepção para abordar os problemas da cidade: “se queremos uma cidade melhor

Revista BrasileiraSaúde da Família12

(1) É importante destacar que durante esta época a Universidade Nacional da Colômbia melhorou signifi cativamente seus indicadores de pesquisa (foram criados dois novos institutos de pesquisa e se multiplicou por cinco o orçamento da Universidade, a partir de uma proposta de concessão de novos recursos tendo em vista a produtividade e efi ciência da Universidade). Assim como se intensifi cou signifi cativamente o tempo de estudo dos estudantes. A reforma realizada na Universidade Nacional, no período de 1989 a 1991, logo se transformou em base para outros processos de reforma acadêmica em diversos universidades da Colômbia.

(2) Bogotá tem hoje uma captação de tributos que representa, em milhões de dólares, cinco vezes mais do que aquilo que arrecadava a cidade 10 anos atrás.

devemos desenvolver uma cultura cidadã”, sublinhando que a maioria dos problemas da cidade relacionava-se a comportamentos individualistas de alguns cidadãos, que se entendessem a importância de transformá-los, produziriam mudanças muito positivas para a cidade. Foi assim que se desenharam programas e projetos de cultura cidadã, nos quais se incluiu um amplo espectro de programas e ações pedagógicas dirigidas à melhoria de comportamentos dos cidadãos e dos funcionários públicos da cidade. Tal abordagem foi base de êxitos importantes como o desarmamento dos civis, a maior regulação e auto-regulação dos cidadãos quanto ao consumo do álcool, tendo como conseqüência a redução da taxa de homicídios na cidade. Além disso, a perspectiva adotada por Mockus também foi exitosa em outros campos, por exemplo: foi notável o aumento da arrecadação tributária com a mobilização para que os cidadãos pagassem seus impostos2. Dessa forma, situações críticas, como a crise de abastecimento de água em 1995, foram superadas por meio da cultura cidadã.

Para oferecer uma dimensão melhor sobre a originalidade e inovação presentes nas políticas de Antanas Mockus, baseadas na construção da cidadania, vale a pena analisarmos os problemas com o abastecimento da água. No ano de 1997 ocorreram dois desmoronamentos na represa que fornece a maior parte da água para o consumo em Bogotá (Chingaza). Essa situação de emergência poderia ser fatal para a cidade, no entanto, a difi culdade foi superada graças à economia voluntária de água realizada pelos “bogotanos”. Tal mobilização pela economia de água foi alcançada com uma intensa campanha de regulação, que incluía desde mensagens telefônicas com a voz do prefeito e visitas às escolas e às empresas, até sanções pedagógicas aos cidadãos que desperdiçavam água. As campanhas pedagógicas e seus efeitos na ampliação de conhecimento sobre os investimentos econômicos pré-existentes e futuros tiveram como efeito na cidade o incremento e o fortalecimento da consciência acerca da importância de economizar e de usar com responsabilidade a água.

Antes de 1995, a tendência do consumo por moradia na cidade de Bogotá era superior aos 22m3. Contudo, em 1995 houve uma ruptura nessa tendência quando Mockus e sua equipe utilizaram a crise para produzir nos cidadãos uma refl exão e colaboração. No período em que os programas de economia de água foram implementados (1995-1997), houve uma redução de consumo por moradia de 20%. É importante salientar que terminadas as campanhas, a redução do consumo por moradia seguiu baixando, fazendo com que nove anos depois o consumo por moradia tenha sido reduzido em 50% na média (ver gráfi co).

Durante esse processo foi muito importante a capacidade de inovação e a sinceridade dos cidadãos. Crer que os cidadãos compreendiam e poderiam colaborar foi indispensável3. Além disso, reconhecer qual a informação era necessária transmitir metros cúbicos mês

ConsumomédiodeáguanacidadedeBogotá (usoresidencial) também foi chave (tudo isso imerso num cenário repleto de imaginação, arte e criatividade e envolvendo monitoramento e análises bastante rigorosas). Por exemplo, em pesquisas realizadas se detectou que muitas pessoas que desejavam economizar água não sabiam como fazê-lo. Por esse motivo foi muito importante no processo de redução do consumo de água em Bogotá a construção de quatro regras de economia com os cidadãos: “ao lavar a roupa, utilize a menor quantidade de água possível”; “no chuveiro, a metade do tempo, a metade da quantidade”, “no vaso sanitário, dar descarga somente quando for necessário” e “ao lavar as louças, feche a torneira enquanto ensaboa” […]”4.

Confi ando na capacidade de entendimento e cooperação, regulação social e auto-regulação dos cidadãos, foi possível superar a crise ambiental e social vivida. É importante destacar outro aspecto, não menos fundamental, que constituiu a raiz do compromisso assumido pelos cidadãos em cuidar e economizar a água: para o ano de 1997 previa-se a necessidade de iniciar a construção de duas novas represas para abastecer a capital colombiana no ano de 2007 (aproximadamente); graças à economia de água por parte dos cidadãos conseguiu-se que a construção de tais represas (Chingaza 2 e Sumapaz 1) se adiasse por ao menos 25 anos. Graças ao adiamento na construção das represas os recursos que aí seriam investidos puderam ser empregados na resolução de outros problemas como, por exemplo: aumentar o orçamento para levar rede de esgotos à periferia da cidade.

Considerando desde o ponto de vista da administração pública (tanto em seu trabalho como reitor como em seu desempenho como prefeito), é possível afi rmar que a abordagem de Antanas Mockus é original e na história recente não se conhece uma experiência de administração pública, onde o uso da pedagogia e o envolvimento da cidadania e da cultura tenham um papel tão signifi cativo na produção de transformações sociais. Isso propiciou a Mockus não só o reconhecimento de administradores públicos, mas, também,

(3) Vale a pena dizer, que frente à crise e à proposta de Mockus de abordá-la e superá-la com a cooperação cidadã, os técnicos especializados no tema e os assessores internacionais consultados afi rmaram ser quase impossível cumprir tal a economia de água e, além disso, a cidade nunca havia realizado ou alcançado algo semelhante, salientando que a melhor solução era racionar a água para não piorar a crise.

(4) Mockus Antanas, Formar Ciudad 1995-1997. Informe de gestión de la Alcaldía Mayor de Bogotá Alcaldía Mayor de Bogotá 1997.

Opinião: A importância de uma agenda pedagógica na Administração Pública

Revista BrasileiraSaúde da Família14

(5) Em seu texto mais recente o professor Elster cita Mockus e a experiência de Bogotá como exemplo de ação coletiva. Elster Jon, “Explaining social behavior”, Ed. Cambridge University Press, 2007.

(6) A Cultura cidadã parte do fato de que em muitas ocasiões a solução de um problema enfrentado por uma cidade ou país não depende tanto da criação de novas leis, mas sim de seu real cumprimento, respeito ou realização. Em muitos casos o que se faz necessário é transformar a cultura e os comportamentos dos cidadãos na direção proposta pelas leis ou normas.

um importante reconhecimento do mundo acadêmico. Cabe salientar, por exemplo, que Jon Elster, fi lósofo norueguês, que é um dos intelectuais vivos mais lidos do mundo, trabalhou recentemente com Mockus no tema da dinâmica de cooperação humana e os problemas da ação coletiva5.

Dois conceitos chave na transformação de Bogotá: cultura cidadã e ações coletivas • Como cultura cidadã compreende-se todos os programas, ações ou projetos que envolvem a participação ativa dos cidadãos e dos serviços públicos para melhorar mutuamente seu comportamento. Os projetos de cultura cidadã desenvolvidos na cidade de Bogotá durante as administrações de Mockus se fi zeram com o objetivo de inventar ou adaptar mecanismos que permitissem implementar políticas públicas que implicassem numa transformação dos comportamentos de cidadania. O objetivo da cultura cidadã pode ser expresso por dois aspectos fundamentais: I) aumentar a capacidade dos cidadãos de cumprir e cooperar de modo voluntário e I) aumentar o controle social, harmonizando deste modo os componentes formais (jurídicos) com seus correlatos informais (regulação cultura e moral), para gerar entre as pessoas comportamentos, atitudes e justifi cativas que sejam congruentes com as políticas públicas6. Essa experiência obteve impactos tão expressivos e em campos tão distintos como: redução de homicídios, segurança no trânsito, desarmamento, redução do consumo de água, pagamento de impostos e atenção ao cidadão.

Um exemplo de cultura cidadã é o programa “Entregue as chaves”, promovido pelo Fundo de Prevenção de Acidentes de Trânsito da Colômbia. Uma parte importante dos problemas de acidentes de trânsito que ocorriam na Colômbia era causada por condutores que estavam embriagados. Diante disso, o Fundo de Prevenção de Acidentes desenvolveu este programa de conscientização, para que os cidadãos com-

vai beber não dirijase vai dirigir não beba”. Hoje em dia a

preendessem os perigos da associação álcool /condução de veículos. Para implementar o referido programa, buscou-se o apoio de distintos setores, por exemplo: trabalhou-se com donos de bares e discotecas na construção de estratégias de regulação dos cidadãos, desenvolvendo slogans como: “se maioria dos cidadãos de Bogotá não toleram à condução de veículos por indivíduos que tenham ingerido álcool e alguns manifestam-se dispostos a chamar a atenção daqueles que persistem nesta falta. Ainda sobre esse tema, a Secretaria de Saúde de Bogotá desenvolveu um contundente comercial de TV: na cena de um acidente com o corpo de uma jovem caído no chão, o motorista embriagado somente consegue dizer uma frase, dramaticamente ambígüa: “tenho-a viva” (que pode referir-se à jovem ou à bebedeira). Tudo isso acompanhado por fortes exercícios pedagógicos de interação com os cidadãos nas ruas. A seguir veja o gráfi co de redução de mortes por acidentes de trânsito na cidade de Bogotá.

No enfoque na cultura cidadã busca-se, principalmente, aumentar a capacidade de cumprir as normas de modo voluntário e aumentar o controle social, isto é, aumentar a capacidade de cada cidadão de regular amigavelmente aos outros cidadãos e aumentar sua disposição em deixar-se regular por outros (pelo reconhecimento ou pela censura). Também, busca-se suscitar a auto-regulação moral (pelo sentido do dever e medo da culpa).

Ações Coletivas • Em muitas ocasiões, a participação dos cidadãos na solução de problemas da sociedade não é somente útil, é necessária porque se faltar colaboração de alguns poucos cidadãos ou de um setor representativo é impossível alcançar o objetivo. Tais problemas sociais são chamados problemas de ação coletiva.

O conceito de ação coletiva é usado, hoje em dia, por muitos cientistas sociais, como Jon Elster, para demonstrar as complexidades da cooperação humana para alcançar objetivos sociais que gerem maior bem-estar à maioria da sociedade. Um problema de ação coletiva ocorre numa sociedade quando se busca um bem que é de interesse de todos e requer que as pessoas cooperem e participem na sua consecução, mas cada indivíduo particular tem incentivos para não colaborar, esperando que somente os demais membros da sociedade o façam. Um exemplo disso, é o pagamento de impostos: para cada indivíduo da sociedade é preferível

(desde um ponto de vista notadamente econômico) que todos os demais paguem os impostos sem que ele o faça, pois a sociedade tem os recursos necessários para que todos tenham bem-estar (incluso ele), sem que ele tenha que fazer os sacrifícios correspondentes a colaboração de cada cidadão de sua sociedade para a garantia do bem. A tragédia das ações coletivas se apresenta quando a não cooperação se espalha numa sociedade, fazendo impossível a consecução do bem. O desafi o das ações coletivas é conseguir que a maioria dos envolvidos coopere.

pação conta pouconinguém vai dar conta se colaboro ou

Problemas como a economia da água, a arrecadação tributária e o desarmamento dos cidadãos, são exemplos de problemas de ação coletiva, pois interessa a todos os cidadãos que aumente a cooperação entre os diferentes atores envolvidos e os cidadãos em geral. Todavia, o impacto da cooperação de cada indivíduo da sociedade, mesmo sendo muito necessária, é quase imperceptível; daí a sensação de anonimato e de baixa relevância que cada indivíduo pode experimentar: “numa sociedade tão grande, minha particinão”. Por essa razão, a cada indivíduo parece preferível que os demais façam a economia de água, sem que ele o faça, sendo ele o único indivíduo que se permite consumir toda a água que queira.

Nos problemas de ação coletiva, o processo apresenta pelo menos três momentos chave: o primeiro descrito (no gráfi co seguinte) pelo intervalo O/B, que corresponde aos benefícios negativos e que ocorre quando na consecução de um bem público participa um número insufi ciente de cidadãos; nos pontos intermediários do intervalo a cooperação é muito cara para os poucos que participam, porque, apesar de sua cooperação, consegue-se apenas um benefício marginal, que não compensa o esforço. O momento B descreve o instante em que os cooperadores são sufi cientes para “não perder”, mas são tão poucos que o movimento de cooperação não gera benefícios ou é inútil. E, fi nalmente, chegamos ao ponto C que representa uma ação coletiva no momento em que a maioria dos cidadãos, necessários para obter o bem público, coopera, porque a cooperação tem resultados benéfi cos.

(Parte 3 de 15)

Comentários