JOSÉ CARLOS DE MEDEIROS PEREIRA - Medicina, Saúde e Sociedade - Medicina Social

JOSÉ CARLOS DE MEDEIROS PEREIRA - Medicina, Saúde e Sociedade - Medicina Social

(Parte 3 de 3)

Quando, logo após a Segunda Guerra Mundial principalmente, começou-se a discutir mais intensamente as razões do subdesenvolvimento, surgiu uma extensa e variada literatura a respeito, produzida sobretudo nos Estados Unidos, que relacionava o subdesenvolvimento à inexistência, nos países do Terceiro Mundo, de uma mentalidade e um conjunto de valores que propiciassem o crescimento econômico. Esta literatura se referia, entre outras coisas, à falta de mentalidade empresarial, à inexistência de valores positivos ligados ao trabalho duro e continuado (considerando-se os povos africanos, asiáticos e, de certa forma, também latinos, como demasiadamente adeptos do ócio), à ausência de preocupação com o amanhã, o que faria com que a poupança e o investimento fossem relativamente baixos e assim por diante. Conseqüentemente, a superação da situação de subdesenvolvimento foi vista como dependendo, em grande parte, de um intenso esforço de modernização cultural. Ou seja, ela se faria através de um processo de mudança cultural ao cabo do qual os povos desses países passassem a ter mentalidade, valores, instituições etc. mais próximos aos imperantes na Europa Ocidental (não latina especialmente), Japão e Estados Unidos.

Em face dessa interpretação do processo de desenvolvimento/subdesenvolvimento, caberia aos países tidos como desenvolvidos o papel de mentores da transformação apregoada.

* Publicado originalmente em Ciência e Cultura, 35(8) agosto de 1983, p. 1075-7. Um trecho foi alterado porque divergia acentuadamente do modo de pensar atual do autor.

36MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE

Contribuiriam para a modernização proposta oferecendo cursos de formação e treinamento de modo a formar quadros superiores para os países mais ou menos à margem da civilização ocidental (entendase, ainda não suficientemente vinculados ao modo de produção capitalista); fornecendo assessores às instituições governamentais desses países; produzindo programas radiofônicos, televisivos e cinematográficos em que o estilo de vida mais adequado à situação de desenvolvimento e crescimento econômico fosse propagado; enviando missionários que convertessem esses povos a um catolicismo menos tradicionalista ou, o que seria melhor, à forma de cristianismo considerada como mais burguesa (as várias seitas protestantes); exportando capitais e managers que difundissem as modernas técnicas de organização empresarial etc. Enfim, seria “dever” dos países desenvolvidos compartilhar sua civilização com os subdesenvolvidos.

Paulatinamente, contudo, especialmente depois dos anos 60, foi ficando claro para os estudiosos do problema do subdesenvolvimento menos comprometidos com o status quo, que a condição de subdesenvolvimento tem raízes que vão além de um suposto atraso cultural. É preciso sempre se perguntar: atraso em relação a que? De fato, cada cultura tem valores próprios, de modo geral adequados à consecução dos fins maiores a que se propõe. Sem dúvida, há excessiva justificação ideológica nas teorias que consideram o subdesenvolvimento como decorrente, fundamentalmente, da espoliação sofrida pelos atuais subdesenvolvidos em face dos desenvolvidos. Mas há que se tomar tal possibilidade em consideração, sobretudo no caso de alguns desenvolvidos, como a Grã-Bretanha em face da Índia por exemplo. Ou seja, se os fatores culturais não podem ser desprezados, igualmente não podem ser os econômicos, especialmente no caso de algumas relações históricas que se estabeleceram entre alguns países no decorrer do processo de desenvolvimento capitalista mundial. Vai uma distância muito grande entre considerar um fator como sendo causal a considerá-lo como determinante. Os processos sociais, na quase totalidade, possuem fatores multicausais.

37José Carlos de Medeiros Pereira

Na verdade, tanto a chamada “teoria da modernização” como a do desenvolvimento do subdesenvolvimento capitalista, a par de serem ideologicamente viesadas, possuem seus méritos específicos, sobretudo se, no caso da segunda, pensarmos mais em termos de dependência do que propriamente em termos de espoliação. Ambas, possivelmente, exageram na tendência de tomar a aparência das coisas pela sua essência. Em suma, o aprofundamento da discussão a respeito das razões do subdesenvolvimento mostrou que a referência ao “atraso cultural” é uma explicação muito parcial da questão. Concluiu-se que enquanto não fosse suplantada a dependência econômica, dificilmente o seria a cultural, inclusive científica e tecnológica. O enfrentamento daquela (a econômica) torna-se difícil, por sua vez, pelo fato de que a dependência representada pelo subdesenvolvimento cria também mentalidades dependentes, internalizando-se a dominação.

De modo assemelhado as coisas se passaram ao nível da medicina preventiva. O projeto preventivista proposto para o desenvolvimento na América Latina (a partir dos Estados Unidos) foi um projeto em grande parte colonizador, como os demais projetos sociais elaborados segundo a visão que se tinha do subdesenvolvimento atrás exposta (a do atraso cultural) Segundo ela entendia-se que os povos subdesenvolvidos eram doentios porque, sobretudo,muitos aspectos de sua cultura eram inadequados em termos de produção da saúde: hábitos de higiene e alimentares, noções a respeito da saúde, métodos de prevenção e cura, habitações; enfim, um modo de vida errôneo, incorreto, que acabava facilitando a disseminação da doença e abreviando a morte. Os países desenvolvidos tinham, nesse campo, outra tarefa de cunho missionário, colonizadora e civilizadora, que era a de levar a esses povos atrasados os benefícios da ciência e da técnica, da educação e da medicina modernas, ensinando-os a ter uma vida mais sadia.

Influenciando as escolas médicas, esta visão do problema levou ao desenvolvimento de uma medicina preventiva bastante normativa, ainda que não necessariamente sob esta denominação. Assim é que praticamente até o início da década de 60 não havia

38MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE departamentos que ensinassem aquela disciplina, mas sim higiene e saúde pública. Sem dúvida, para estas, de modo geral, sempre foram atraídos muitos médicos com uma preocupação mais social do que individual dos problemas da saúde, interessados antes em conservála do que em tratar da doença. Contudo, dada aquela interpretação das razões da doença, a higiene e saúde pública tornaram-se freqüentemente policialescas. Não é à-toa, por exemplo, que os serviços de saúde pública passaram a fazer inúmeras recomendações ou mesmo determinações quanto ao uso de alimentos, ao modo como as casas deveriam ser construídas (em termos, por exemplo, de metragem dos cômodos, instalações sanitárias, etc) e assim por diante. Um entendimento do problema de saúde a esse nível levou, conseqüentemente, a uma continuada tentativa de normatizar a vida da população à semelhança dos demais órgãos governamentais. Os preventivistas viram-se a si mesmos como donos do saber e aos outros como ignorantes a serem ensinados, sua atuação pouco diferindo, quanto a este aspecto, da maneira de agir dos demais médicos. Conseqüentemente, tenderam, freqüentemente, a afastar a população do processo de tomada de decisões no tocante a uma esfera fundamental da existência, qual seja a relativa à saúde e à doença.

Posteriormente, houve uma evolução da compreensão do problema, no sentido de se perceber que muitas daquelas recomendações, que entram em choque com o modo de ver das populações, são inaplicáveis, na prática. Mais ainda, concluiu-se que nem tudo aquilo que o povo crê e pratica é necessariamente maléfico à saúde e que, além do mais, dada a responsabilidade governamental em prover a população de bens e serviços considerados como geradores de saúde, seria conveniente educar a população para pleitear tais bens e serviços (por exemplo, saneamento básico). Esta foi uma característica do período da medicina comunitária.

Só muito mais recentemente, quando se reinterpretou o subdesenvolvimento sócio-econômico é que houve, entretanto, uma

39José Carlos de Medeiros Pereira radical alteração no modo de se entender a doença a nível coletivo. Em razão dela, o projeto preventivista chegou, finalmente, a encampar a proposta da medicina social, que interpreta o processo de saúde/ doença nos países do Terceiro Mundo, como sendo, fundamentalmente, conseqüência do subdesenvolvimento, nos termos em que se discutiu no final da primeira parte deste artigo. Isto é, enquanto não houver uma alteração significativa das estruturas sociais, políticas e econômicas responsáveis pela situação de miséria material e nãomaterial em que vivem os povos subdesenvolvidos, muito pouco se poderá fazer para melhorar sua condição de saúde.

Modificado assim o projeto preventivista, em razão da alteração da compreensão do processo de subdesenvolvimento, aqueles profissionais agora voltados para a medicina preventiva e social tendem a alterar sua postura no trato com a população. Na prática concreta se dirigirão a ela, cada vez menos, supomos, como se fossem donos de um saber e de uma cultura superior que se atribuíram a missão de ensinar e orientar os ignorantes. Isto porque terão em conta que os homens doentios e sem educação formal elevada são, eles próprios, vítimas de uma situação pela qual não são nem individual nem coletivamente responsáveis.

Desta forma, ainda que compreendam a necessidade de enfrentar, com os recursos normais e próprios da medicina, a doença que as relações sócio-econômicas vigentes tendem a produzir em determinados conjuntos de indivíduos, considerarão outros aspectos da relação entre estrutura social e processo saúde-doença. Também, tampouco, dentro da nova visão, se negará a possibilidade de se levar a população a sentir, pensar e agir de modo diferente frente a esse processo (embora respeitando mais sua própria visão sobre o assunto), como queria a medicina comunitária. O que vai distinguir tais profissionais será sua visão mais politizada da questão. Isto significa que pensarão o problema e atuarão não só como técnicos da área, mas perceberão que, sem um projeto político que seja encampado por segmentos sociais significativos, não ocorrerão aquelas mudanças sócio-econômicos capazes de aliviar a situação

40MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE de pobreza material e não-material responsável pela doença coletiva evitável. Em nada altera o entendimento de que a solução do problema desta é político o fato de que variará o projeto ao qual cada pessoa, individualmente, se ligará.

É discutida uma possível vinculação entre a mudança no entendimento das causas do subdesenvolvimento e as transformações pelas quais tem passado o projeto que orienta a medicina preventiva. A interpretação do subdesenvolvimento evoluiu de uma visão culturalista (teoria da modernização) para uma visão econômica (teoria da dependência). No caso da medicina preventiva, a interpretação evoluiu desde uma visão de que a doença seria devida a fatores ligados a hábitos culturais, para a medicina social, em que a doença coletiva é relacionada à estrutura social e global.

41José Carlos de Medeiros Pereira

2.2 PROBLEMA SOCIAL E PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA*

1. INTRODUÇÃO

Há grandes semelhanças na discussão do que seja problema social e problema de saúde pública. Em primeiro lugar, elas surgem já na dificuldade de definição de ambos; depois, no estabelecimento do que seja normal e patológico e nas interferências de natureza ideológica tanto na definição como nas soluções. O planejamento destas, em ambos os casos, vai depender, por sua vez, do modo como se encare o sistema social, político e econômico e, freqüentemente, da capacidade dos profissionais do setor de interessar um grupo social suficientemente poderoso para que se empenhe nelas, incluindo-as no seu projeto de transformação social. Não menos importantes são as semelhanças decorrentes do fato de muitos problemas de saúde pública serem, ao mesmo tempo, problemas sociais, e vice-versa, embora haja uma tendência indevida, na medicina, de incluir como problemas médicos questões que, na verdade, são fundamentalmente sociais. Essas similitudes é que pretendemos abordar no presente artigo.

2. QUEM DEFINE? O NORMAL E O PATOLÓGICO DO TÉCNICO E O DA POPULAÇÃO.

Temos verificado que médicos, em geral, e sanitaristas e preventivistas, em particular, praticamente não se preocupam com a

* Artigo publicado originalmente em Temas IMESC 4(1): 5-20, 1987.

42MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE questão de a quem cabe a definição do problema de saúde pública, ao contrário do que ocorre, pelo menos com alguns sociólogos, em relação aos problemas sociais. Nisto, certamente, interferem os vieses profissionais de ambos. Os médicos, por exemplo, tendem a considerar que questões de saúde e doença são de sua inteira responsabilidade, enquanto os sociólogos são menos exclusivistas no que tange à discussão de temas sociais. De qualquer modo, as dificuldades são assemelhadas. Na discussão dos sociológos há, de princípio, uma divergência significativa: quem é que vai considerar como socialmente indesejáveis atitudes, comportamentos, processos, relações, instituições sociais? Indesejável para quem? Para toda a sociedade ou para um seu segmento? Por trás da definição dificilmente vamos deixar de encontrar atitudes valorativas quanto ao que seja normal, sabidamente uma noção muito relativa. Dado que em toda sociedade complexa encontram-se grupos sociais heterogêneos, classes com interesses divergentes, contraditórios e mesmo antagônicos, o que um grupo pode perceber como patológico, outro pode ver como perfeitamente normal. O mesmo, pelos menos em parte, aplica-se à definição de problema de saúde pública.

Esta é uma das dificuldades quando se reserva a definição de problema social à população. Não sendo homogênea e predominando nela os interesses e a ideologia dos grupos dominantes, aquilo percebido como socialmente indesejável pode ser uma inovação capaz de contribuir para a melhoria das condições de vida da maioria da coletividade. A visão conseqüentemente, é, em geral, conservadora, havendo a tendência de conceber o status quo como normal. De qualquer modo, quando se percebe algo como gravemente indesejável do ponto de vista social, lança-se mão dos conhecimentos técnicos e científicos para corrigir as assim tidas como disfunções do sistema vigente. É verdade que essa mesma ordem pode ser considerada, ela própria, como indesejável por grupos minoritários. Esta, no entanto, é uma dificuldade insanável. O que é concebido como problema social varia de uma classe ou fração de classe para outra, ou conforme a religião, a subcultura do grupo, etc. Por exemplo, um grupo de

43José Carlos de Medeiros Pereira criminosos pode ter valores discrepantes em relação ao restante da sociedade, mas perfeitamente aceitos no interior do grupo e, portanto, sociologicamente normais se esse grupo restrito for tomado como paradigma. Tomar o geral, o comportamento médio ou mediano como normal não oferece, na verdade, maiores problemas cientifícos quando se trata de um sistema social relativamente estável. A dificuldade surge nos momentos de transição, quando comportamentos comuns não respondem às exigências do sistema social emergente. Neste momento é possível ao sociólogo, como veremos, considerar como patológico aquilo que ainda tem a aparência de normal.

Outra possibilidade de definição de problema social é atribuí-la ao discernimento do cientista social, principalmente do sociólogo. Também, neste caso, é difícil não haver interferências ideológicas. Por exemplo, o sociólogo, segundo sua concepção, pode entender como inexorável a tendência de transformação de um dado sistema social, que se encontra em transição, no sentido de ele se constituir em plenamente capitalista. Então, muito daquilo que estivesse obstaculizando a emergência do novo tipo social poderia ser tido como problema social. Suponhamos, para continuar o exemplo, uma população vivendo em economia de subsistência. Ainda que ela não estivesse sentindo sua situação como socialmente indesejável, esse tipo de economia pode representar um problema em termos do modelo representado pelo sistema capitalista de produção. Pode-se estabelecer um conflito entre a noção de normal do cientista social e a da população envolvida. Mais grave ainda é quando se realiza uma intervenção planejada para alterar uma situação social vista pelo grupo técnico-científico como problemática e que tem, como conseqüência não planejada, a criação de outra, esta sim considerada pela população como socialmente indesejável. Continuando ainda o exemplo, suponhamos que a população vivendo em economia de subsistência tivesse sido inserida na economia de mercado e que, não tendo sido devidamente preparada para isso, passasse a sentir dificuldades de integração à nova situação. Nesse caso teríamos alterado uma condição existencial vista como problemática pelo sociólogo e criado

44MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE um problema social inexistente antes, do ponto de vista da população. É claro que, em qualquer intervenção planejada nos processos sociais, há de se ter em conta as possíveis conseqüências negativas da mesma para a população alvo.

É certo que os sanitaristas dificilmente concedem à população a responsabilidade pela definição do problema de saúde pública, mas dificuldades assemelhadas, decorrentes de conflitos com a população, criam-se também para eles. Como alguns sociológos, eles podem achar a definição de problema pela população como científicamente inaceitável, dada a quantidade de preconcceitos sobre a saúde e a doença existentes no seu meio. Mas ao reservarem a si a incumbência, podem entrar em conflito com ela, ou, mais precisamente, com certas parcelas da mesma interessadas na manutenção de um dado estado de coisas. Teremos oportunidade de discutir adiante a própria definição de problema de saúde pública, mas suponhamos que certos hábitos e comportamentos sejam considerados, pelos sanitaristas, como tendo conseqüências negativas para a saúde da população que os pratica. Ora, dificilmente se consegue fazer a correção planejada de condições sócio-culturais e econômicas sem maiores resistências, mesmo quando a alteração pretendida for no nível individual (a referida mudança de hábitos); mais ainda quando o nível no qual se pretende interferir é o institucional ou o estrutural (modificação da arquitetura ou da distribuição de renda). Seja, para exemplificar, uma intervenção numa área relativamente simples como a da moradia. Imaginemos que se tenha chegado à conclusão de que a melhor forma de combater a doença de Chagas, numa dada região, seja a construção de casas de alvenaria de certo padrão. A resistência à alteração poderá ser grande por parte dos proprietários rurais que estejam destinando aos seus trabalhadores habitações sanitariamente impróprias.

3. OS CONFLITOS DE OBJETIVOS Poderia parecer que os conflitos entre o pessoal técnico-

45José Carlos de Medeiros Pereira científico e a população, ou certas parcelas dela, no caso do problema de saúde pública, seriam menores porque o ideal de saúde é muito mais facilmente aceito por todos os segmentos sociais do que objetivos de natureza social. Isto só em parte é correto. É verdade que há padrões quantitativos e qualitativos mais precisos em se tratando do que seja saúde e doença, sobretudo em termos individuais, do que os que indicam o normal e o patológico sociais, ainda que a definição de saúde comumente usada, difundida pela Organização Mundial da Saúde, deixe muito a desejar (“estado de completo bem-estar físico, mental e social e não, apenas, ausência de enfermidade”). Aqui nos deparamos com duas dificuldades principais: 1) a de que o problema de saúde pública pode, ao mesmo tempo, ser um problema social e, mais do que isso, fundamentalmente, um problema social; 2) a decorrente do fato de não haver coerência entre os objetivos de pessoas, grupos ou coletividades. Eles podem, inclusive, ser contraditórios. Discutiremos aqui esta segunda questão, deixando a primeira para mais adiante.

Médicos e sanitaristas, quando se trata de problemas de saúde individual ou coletiva, geralmente raciocinam como se pessoas e grupos sociais tivessem como principal motivação, em suas vidas, a conquista ou manutenção da saúde. Isto só é verdadeiro em alguns momentos de sua existência. A razão é simples: os homens, seja individual, seja coletivamente, comportam-se socialmente tendo em conta objetivos diversos, contraditórios ou até mesmo antagônicos, situados em diferentes esferas do social, como já dissemos. A intervenção planejada de cientistas, técnicos sociais, médicos ou sanitaristas, numa determinada realidade médico-social, vai portanto, encontrar, sob esse ponto de vista, escolhos outra vez assemelhados. Por exemplo, um objetivo econômico, como o de ganhar mais, pode conflitar com o de gozar mais saúde, porque o atingimento do primeiro pode implicar um modo de vida estressante, fatigante, depauperante etc. O sentir-se bem física, mental e socialmente pode exigir, por exemplo, em certos casos, até que se beba e que se fume. A variedade e diversidade de objetivos perseguidos na vida em sociedade por

46MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE indivíduos, grupos e classes torna inimaginável um homem tendo como único objetivo na vida (seja o de ter saúde, seja o de apenas ganhar dinheiro). Imaginá-lo assim seria concebê-lo como um ser alienado e, portanto, sem saúde. Estaríamos diante de uma contradição.

Os vários fins que os homens perseguem estão ligados, por sua vez, a valores socialmente aceitos, pelo menos num determinado ambiente social, já que o que um grupo social pode ter como valor positivo, outro pode ter como valor negativo. Repetindo o exemplo, num grupo heterodoxo os valores aceitos como desejáveis serão, com grande probabilidade, contestados pelos grupos majoritários da sociedade na qual todos se incluem. Mas, dentro de um mesmo grupo social, os valores socialmente aceitos como meritórios são freqüentemente contraditórios. Valoriza-se, por exemplo, o homem economicamente bem-sucedido e o homem honesto, mas as duas coisas nem sempre andam juntas. Em nosso tipo de sociedade, aceitar o primeiro valor pode implicar desobedecer ao segundo. Por isso é que, em grande parte, as pessoas se neurotizam. Elas introjetaram, em seu processo de socialização, valores discreprantes. Para se conseguir atingir um fim socialmente valorizado numa esfera, podemos ser obrigados a deixar de lado outro fim, igualmente valorizado em outra esfera. Em alguns ambientes sociais pode ser de bom tom fumar e tomar bebidas alcoólicas. Isto daria prestígio, que é um objetivo importante na vida das pessoas, ainda que pudesse prejudicar a saúde (ou talvez por isso mesmo), violando o valor de se ter boa saúde.

Os fins fundamentais, que normalmente guiam os homens de nossa sociedade, são obter riqueza, prestígio e poder. Eles são prioritários, superando de muito, no dia-a-dia, o objetivo de manter a saúde, ainda que a despreocupação com ela vá prejudicar a consecução daqueles outros objetivos, em deteminadas situações e momentos. Como estamos vendo, os fins e os valores a eles ligados não são necessariamente racionais quando os vemos por um único prisma. Na verdade, o termo racional só se aplica aos meios, nunca aos fins. Fixados estes, são racionais os meios que, dentro das condições dadas, levem á sua realização. Não há discussão quanto à

47José Carlos de Medeiros Pereira racionalidade de fins, porque a esfera dos valores vincula-se aos aspectos emocionais da vida humana. Nesta área, um valor é igual a outro. Não se pode nunca imaginar, portanto, que um comportamento, por produzir enfermidade num prazo mais ou menos longo, seja sempre abandonado quando se mostra sua relação com aquela. Os homens, de modo geral, vivem o aqui e o agora, raramente o amanhã, sobretudo o amanhã distante. Dificilmente sacrificam o presente para obter uma possível satisfação no futuro. Assim sendo, não será pelo fato de que a saúde e a doença, orgânicas ou psíquicas, são mais facilmente discerníveis do que o normal e o patológico sociais que os sanitaristas e epidemiologistas não se conflitarão, freqüentemente, com os grupos de risco cujos comportamentos queiram alterar.

4. O PROBLEMA DA SAÚDE PÚBLICA

Fizemos até aqui referências a algumas semelhanças entre o problema social e o de saúde pública quanto a dificuldades de várias ordens no relacionamento entre o cientista ou o técnico, de um lado, e a população, ou parte dela, de outro. Não tivemos ainda, no entanto, oportunidade de definir o que seja problema de saúde pública. Digase de passagem que, freqüentemente, mesmo em manuais de Saúde Pública, a questão é deixada de lado, como se fosse assunto mais ou menos óbvio. Como não é, surgem mal-entendidos. Tabagismo, cardiopatias congênitas, hipertensão arterial, doença de Chagas, acidentes de trânsito etc. são ou não problemas de saúde pública? Por quê? Os autores, comumente, não nos dizem. Ficamos, às vezes, com a impressão de que considerar um problema de saúde que esteja afetando um segmento da população como problema de saúde pública depende tão-somente da decisão do trabalhador qualificado do setor saúde que lida com ele. Ou seja, sanitaristas, epidemiólogos, médicos voltados para o social estão tão acostumados a se atribuir a tarefa (e os outros a aceitar que assim seja), que acabam não se colocando, nem para si mesmos, a questão de quais critérios estão utilizando. Na verdade, hoje, em alguns meios, dependendo da formação

48MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE científica e da postura ideológica do grupo de profissionais do setor, antes de se voltarem para critérios, seus membros estão discutindo se o problema é técnico ou é político-social. De fato, dado o crescente processo de medicalização vigente na sociedade ocidental, muitos problemas sociais acabaram transvestidos em problemas de saúde, pública ou não. Seria o caso, por exemplo, da desnutrição ou subnutrição em certos grupos sociais de países subdesenvolvidos. A não discussão do que seja o problema em exame leva, como não poderia deixar de ser, à supressão do debate a respeito de causas e soluções. Diminui o número de contribuições para o entendimento do problema, ainda que, por vezes, para alguns dos engajados ideologicamente de modo consciente no assunto, este seja um dos objetivos secundários (ou mesmo primários) pretendidos. O não esclarecimento dos critérios utilizados permite mais facilmente a desqualificação de quaisquer opositores que não vejam o problema tecnicamente e critiquem as posturas adotadas pelo pessoal técnicocientífico da área da saúde frente a um pseudo ou verdadeiro problema de saúde pública. Por vezes, os sanitaristas, ou pelo menos parte deles, assemelham-se aos tecnocratas da economia que conduziram nossa política econômica nas duas últimas décadas. Só que, no caso, trata-se de tecnocratas da saúde, donos da verdade no que diz respeito a esse setor da realidade.

As dissensões quanto ao que seja problema de saúde pública, de um certo ponto de vista, entretanto, são bem menos graves do que aquelas que se travam em torno do que seja problema social. É que os vários grupos sociais divergem, e sempre divergiram, em relação ao seu modelo de sociedade ou, simplesmente, ao que seja normal e patológico. Aqui, o desacordo constante é a regra. No que toca à saúde, há um certo consenso quanto ao que ela seja ou, pelo menos, ao que seja doença. Todos, na pior das hipóteses, concordam que a saúde é sempre melhor do que a doença. É claro que, quando se trata de discutir o normal e o patológico médicos, em termos societários, a coisa muda, ou pode mudar. Assim, considera-se anormal que o indivíduo A, especificamente, sofra de doença de Chagas, mas

49José Carlos de Medeiros Pereira a mesma opinião pode não prevalecer quando se trata de discutir se é normal ou não um determinado grupo social dela padecer. Sob esse prisma social, alguns sanitaristas e outros profissionais que se voltam para a Saúde Pública parecem se aproximar um pouco de certos sociólogos vinculados ao funcionalismo, que tendem a considerar normal aquilo que é comum numa dada sociedade e patológico o que se apresenta como desvio (por exemplo, um comportamento). Cremos, no entanto, que, em sua maioria, sanitaristas e médicos voltados para o social estão suficientemente atentos para o erro, cientificamente falando, de se tornar o geral como paradigma de normal, no que se refere à saúde coletiva. Se bem que, em alguns manuais de Epidemiologia, de Saúde Pública ou de Administração Sanitária, surja uma pergunta inquietante: a de se as ações de saúde pública não interfeririam negativamente na seleção natural. Obviamente, se tal pergunta é feita, é porque se está supondo que pobres e doentes estão nessa situação não em virtude de como se estrutura e organiza o sistema social no qual se inserem, mas em razão de seus genes.

Quando o desvio, pelo menos em relação a um modelo ideal de normalidade admitido pela população, pelos técnicos, ou por ambos, assume a dimensão de um problema social ou de saúde pública? É aquele desvio estatisticamente relevante? Talvez dependa do tipo de desvio, pois uns se referem a coisas socialmente relevantes e outros não. Assim, certos desvios em relação aos costumes sexuais socialmente aceitos podem ser freqüentes e nem por isso tidos como problemas sociais. Já o homicídio, por exemplo, é estatisticamente pouco freqüente na quase totalidade das sociedades. Mas o descumprimento da norma de não matar é sempre tido como grave, como um crime. Assim, se sua freqüência aumentar em determinada época, comparada a outras, em uma mesma sociedade, ou quando se a compara com outras, o fenômeno passa a ser considerado como sério sintoma de desorganização social. O mesmo raciocínio se aplica ao problema de saúde pública. Não se convertem em tal todos os problemas de saúde sofridos por uma população ou um seu segmento. Nisso, como já dissemos, os manuais são muito imprecisos. A

50MEDICINA, SAÚDE E SOCIEDADE dificuldade já começa pelas próprias definições de saúde pública. Em geral, elas são por demais abrangentes. Em vez de se aterem à determinação, a mais precisa possível, da extensão e dos limites do conceito, enumerando-lhe, inclusive, os atributos essenciais e específicos, de modo que a coisa definida não se confunda com outras, parece que os estudiosos da Saúde Pública entendem que dar excessiva extensão ao que ela seja constitui a melhor maneira de lhe dar importância. Por exemplo, quase todos se referem à definição de Winslow, de 1920, ou nela se apóiam. Segundo esse autor, a Saúde Pública é “a arte e a ciência de prevenir a doença, prolongar a vida e fomentar a saúde e a eficiência, mediante o esforço organizado da comunidade”. Esse objetivo seria alcançado através “do saneamento do meio, do controle das infecções transmissíveis, da educação dos indivíduos em higiene pessoal, da organização dos serviços médicos e de enfermagem para o diagnóstico precoce e o tratamento preventivo, do desenvolvimento de um mecanismo social que assegure a cada pessoa um nível de vida adequado para a conservação da saúde”. Ou seja, o objetivo da Saúde Pública seria “proporcionar a cada cidadão condições de gozar de seu direito natural à saúde e à longevidade”. Convenhamos que a amplitude da definição é tal que uma enormidade de ações ao nível social, econômico ou político poderiam ser consideradas de saúde pública. E, com base nela, praticamente todos os problemas de saúde podem ser facilmente convertidos em problemas de saúde pública. Se os autores obedecessem à regra de que a definição deve convir a todo o definido, e apenas ao definido, tais dificuldades inexistiriam ou seriam menores.

Em nossa busca de definições de problema de saúde pública encontramos uma, cientificamente aceitavel, em Forattini (1). Referese ele a uma definição de Nathan Sinai, citada por Mário M. Chaves, na qual o autor estabeleceria três critérios para que um problema de saúde se transformasse em problema de saúde pública: 1) “representar causa freqüente de morbidade e de mortalidade”; 2) “existirem métodos eficientes para sua prevenção e controle”; 3) não estarem eles “sendo adequadamente empregados pela sociedade”. Forattini acrescenta

(Parte 3 de 3)

Comentários