Ficha Análise Acidente

Ficha Análise Acidente

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Relatório de Investigação e Análise de Acidente

CIPA Número:

ACIDENTADO

Nome: ________________________________________________________

Setor: _________________________________________________________

Função: _______________________ Estado Civil: ___________________

Data de Admissão: ______________ Tempo na empresa : _____________

Tempo na função: ______________ Turno de trabalho: ______________

Data de Nascimento: _____________________ Idade: ________________

ACIDENTE

Data do acidente: ________________ Horário do Acidente: ___________

Horário de entrada do acidentado: _____________________

Local do Acidente: ______________________________________________

CARACTERÍSTICA DO ACIDENTE

Típico sem afastamento Típico com afastamento

Trajeto sem afastamento Trajeto com afastamento

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

Que trabalho era feito? Com qual objetivo? ______________________________________________________________________________________________________________________________

Como era feito? Cite: máquinas, equipamentos e ferramentas utilizadas:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quais foram as conseqüências e a parte do corpo atingida? Qual é a duração provável do tratamento? ______________________________________________________________________________________________________________________________

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE

Causas que contribuíram diretamente para a ocorrência: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quais as razões para a existência destas causas? Qual a probabilidade de repetição de acidente? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AÇÕES A SEREM IMPLANTADAS PARA EVITAR ACIDENTES SEMELHANTES E PRAZO

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RESPONSÁVEIS PELAS AÇÕES E CARGO

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Presidente da CIPA:

Vice-Presidente da CIPA:

Secretário da CIPA:

Encarregado:

Recursos Humanos:

Responsáveis pelas ações:

Acidentado:

Data: ___/___/_____

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