Repercussão do câncer de prostata

Repercussão do câncer de prostata

(Parte 1 de 8)

Seção VII F Capítulo 124

Repercussão socioeconômica do câncer de próstata

Marcelo Luiz Bendhack Bernardo Sobreiro

Dados do Censo 2000 revelam que a população brasileira total atinge 169.799.170 habitantes. Destes, 86.223.155 são mulheres e 83.576.015 representam a população masculina. Considerando-se que homens acima de 40 anos de idade se encontram na faixa de screening (detecção precoce), temos 28.401.347 homens em avaliação médica de rotina, anualmente.

Em 1995, a incidência do câncer de próstata (CAP) aumentou e atingiu níveis epidêmicos. Utilizando dados do CDC de Atlanta (1999), temos a informação de que a incidência CAP nos Estados Unidos atingiu 160 novos casos a cada 100 mil homens dentro do grupo de risco (≥ 40 anos). Extrapolando estes dados para a população brasileira, teríamos 45.400 novos casos de CAP, anualmente.

O número de óbitos por CAP, na Alemanha, é de 9 mil/ano (para uma população de 80 milhões de habitantes). Este número aumentou 16%, se comparado com a mortalidade pela mesma doença, em 1976. No Brasil, este número, atualmente, é de 8.200/ano. Devido à não notificação compulsória em nosso país, este pode estar subestimado e o número real seria de 18 mil óbitos/ano. Vale ressaltar que apenas um terço dos homens com CAP morrem especificamente devido ao seu tumor.

Esta doença acomete cerca de 17% dos homens. O risco de ela se apresentar, durante a vida de um homem, é de 24%. Enquanto sua incidência para homens entre 45 e 49 anos de idade é de sete novos casos/100 mil homens/ano, para aqueles com mais de 80 anos o número é de 1.200/100 mil homens/ano.

Na década de 1970, a maioria (cerca de 70%) dos casos tinha diagnóstico em fase avançada. Atualmente estes números estão bastante modificados, tendo 80% dos pacientes o diagnóstico ainda com a doença localizada.

Entretanto, de acordo com o Censo de 2000, apenas 25,7% de todos os homens no país possuem planos de saúde. O restante teria avaliações cobertas de forma particular ou por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). Dos que dependem desta última forma, 42% consultam em postos ou centros de saúde e 21,5% em ambulatórios de hospitais conveniados. Aqueles que procuram atendimento por meio de consultas particulares representam 5% da população. Outros homens não têm nenhum tipo de serviço de saúde para detecção precoce. Esta é uma população predominantemente rural.

Com os dados disponíveis atualmente se torna extremamente difícil estabelecer os reais custos do CAP no Brasil. O que procuramos apresentar neste capítulo são estimativas acerca desta doença, em nosso país.

Consideremos o valor de screening (básico) pelos planos de saúde. A consulta médica, hoje, tem o valor bruto de R$ 30. A determinação do antígeno prostático específico (PSA) custa R$ 25. O exame de urina adiciona R$ 15 ao custo e a ultra-sonografia de próstata por via abdominal, R$ 40. Assim, temos o valor de custo básico, via convênio, de R$ 110.

Caso todos os brasileiros com idade igual ou superior a 40 anos e inferior a 80 anos de idade fossem

Untitled-2 1/03/04, 13:44421

Seção VII F submetidos aos exames de rotina uma vez ao ano, seriam examinados anualmente 21.136.213 homens. O custo total destas avaliações, considerando-se apenas o diagnóstico precoce do CAP, seria de R$ 2.324.983.430 (2 bilhões e trezentos milhões). Nesta avaliação, não estão compreendidos pacientes com mais de 79 anos de idade (731.350), os quais não são submetidos, de rotina, à avaliação do PSA. Se todos fossem considerados, teríamos o custo de avaliação estimada em R$ 3.124.148.170. Assim, cerca de R$ 3,1 bilhões seriam investidos anualmente para o diagnóstico desta doença.

Há inúmeras possibilidades de raciocínio. Podese, por exemplo avaliar o custo cumulativo durante anos de avaliação sistemática. Além disso, não é incomum o mesmo paciente ter necessidade de avaliar o PSA mais de uma vez ao ano, sem mencionar a determinação do PSA livre.

Os valores de custo para diagnóstico não param por aí. Ainda temos valores associados à biópsia da próstata.

Esta, se realizada sob orientação de ultra-sonografia e sedação, teria o custo estimado de R$ 1 mil.

Em relação ao tratamento da doença localizada, estima-se que cerca de 80% dos pacientes serão submetidos à prostatectomia radical, o que, por sua vez, apresenta custo unitário (convênio) na ordem de R$ 7.0. Em Curitiba, capital do Estado do Paraná com perto de 2 milhões habitantes, cerca de 200 prostatectomias radicais são realizadas ao ano. Assim, o custo anual total seria de R$ 1.400 mi. Este raciocínio poderia ser extrapolado, com reservas, para todo o Brasil. Assim, poderíamos estimar que apenas para o tratamento cirúrgico deveriam ser gastos R$ 119 milhões de reais/ano.

A estas informações podem ser somados os custos de tratamentos radioterápicos para doença localizada e antiálgicos, hormonioterapia, tratamento da dor (inclusive bisfosfonatos), internamentos por intercorrências diversas e quimioterapia. Devem-se considerar também os dias de ausência ao trabalho, o que determina custos indiretos da doença.

Em resumo, os custos de diagnóstico precoce e tratamento do CAP são enormes. O custo de tratamento da doença avançada é extremamente maior que para a doença localizada. Uma política econômica planejada especificamente para esta doença, poderia reduzir os seus gastos. A obtenção de recursos para campanhas de diagnóstico precoce e tratamento, a partir do governo ou da sociedade organizada ou, ainda, a contratação de médicos com esta única finalidade, deveriam ser avaliadas e discutidas.

Leitura recomendada

Pathologie, Diagnostik, prognostische Faktoren. Em: Rübben H (editor). Uro-Onkologie. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, p. 169-232, 2001. 2.Bendhack ML, Miller S, Ackermann R. Surgical therapy of locally confined prostate carcinoma. Schweiz. Rundsch. Med. Prax. Nov 12; 86 (46): p. 1819-1824, 1997. 3.Censo IBGE 2000. 4.Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein, AJ. Campbell’s Urology. Oitava edição, Philadelphia, 2002.

Tabela 1: População de homens brasileiros de acordo com a faixa etária (IBGE - Censo 2000)

Untitled-2 1/03/04, 13:42

Seção VII F Capítulo 125

Epidemiologia e história natural

Flavio Luis Ortiz Hering

O câncer de próstata é o tumor sólido não-cutâneo de maior incidência em homens acima de 50 anos de idade, representando mais de 40% dos tumores que atingem o sexo masculino nessa faixa etária. Segundo a American Cancer Society, em 2002 nos EUA, foram diagnosticados 198.100 novos casos e 35.200 homens morreram em decorrência da doença, enquanto na Europa 134 mil diagnósticos foram realizados e 32.100 foram a óbito. Desses pacientes, 20% tinham história familiar.

A incidência varia de acordo com a raça e a localização geográfica. Os países escandinavos e o Canadá apresentam a maior incidência mundial do câncer de próstata, enquanto nos países orientais a freqüência é até 25 vezes menor (a incidência na China é de 0,8/100 mil e nos EUA é de 100/100 mil).

Segundo as estatísticas americanas, a incidência em negros é maior que em brancos (proporção de 2:1), fato não observado no Brasil. Segundo Thomas e colegas (2002), quanto à incidência de câncer de próstata em homens mais jovens, os negros têm 60% mais que os homens brancos, com 200% a mais de mortalidade.

Stamey e Kabalin verificaram que o tempo de duplicação tumoral do câncer de próstata é lento, variando entre dois a quatro anos. Esses dados são confirmados em estudos clínicos de pacientes com câncer de próstata localizado e não-tratado. A progressão local foi observada de 42% a 83% dos pacientes em seguimento de seis anos e só 6% a 16% morreram do tumor. As metástases ósseas podem ocorrer em até 12 anos após o diagnóstico.

O câncer de próstata surge em geral na zona periférica (15% em outra parte da glândula). Os tumores da zona transicional produzem em torno de quatro vezes mais PSA que os da zona periférica, embora, em geral, sejam biologicamente menos agressivos.

Após o advento do PSA, 20% dos tumores de próstata têm metástase no momento do diagnóstico. Dos pacientes em tratamento hormonal, 80% ficarão hormônio-resistentes entre 18 e 36 meses e 85% terão metástases ósseas. Nos pacientes em que surgem metástases ósseas, o tempo de sobrevida, em geral, é de 20 a 30 meses. Dos pacientes que recebem tratamento curativo para o câncer de próstata localizado, 30% reincidem.

A disseminação linfática atinge, em geral, os gânglios obturadores e ilíacos, e a hematogênica, os ossos do esqueleto axial.

O câncer de próstata tem uma expressão clínica pequena em relação à incidência, pois em 30% das autópsias encontram-se câncer de próstata e somente 1% a 2% da população manifestará a doença. Em torno de 40% dos homens entre 60 e 80 anos de idade têm foco microscópico de adenocarcinoma bemdiferenciado, e esses tumores, quando menores que 0,5 c, são muito pouco agressivos, e denominados de latentes.

Entre 3% e 5% dos homens morrerão de câncer próstata e 10% desenvolverão doença clínica. Esse fato tem implicações médicas e éticas, pois pode estar havendo um excesso de detecção e de tratamento com todos os efeitos colaterais.

Untitled-2 1/03/04, 13:44423

Seção VII F

Alguns fatores podem influenciar na evolução do câncer prostático, como o grau histológico, o volume tumoral e o estádio na ocasião do diagnóstico. Quando o volume do tumor primário é menor que 3 c, as metástases raramente acontecerão e, quando tiver mais que 12 c, quase sempre ocorrerão.

Histologicamente, quando o Gleason é de 2 a 4, 80% dos pacientes sobrevivem 15 anos, de 5 a 7, 40% sobrevivem os 15 anos e de 8 a 10, mais de 90% morrerão antes desse prazo. Com o aumento da taxa de diagnóstico mais precoce nos últimos anos, a incidência de metástases ganglionares caiu de 20% a 40% nas décadas de 1970 e 1980 para 4% a 6% nos últimos anos.

Fatores genéticos também são relevantes na ocorrência do câncer prostático. Homens com parente próximo (primeiro grau) que tenha câncer de próstata têm 2,5 vezes mais chance de desenvolver a doença. Se tiverem dois parentes próximos, o risco aumenta em cinco vezes, e com três parentes aumenta para 1 vezes. Nos casos hereditários, o câncer de próstata pode manifestar-se mais precocemente, muitas vezes antes dos 50 anos de idade, porém não existem trabalhos que impliquem isso como doença mais agressiva.

Os genes implicados e mapeados são HPC1 (1q24-25), HPCX (xq27-28), CAPB (1p36), HPC20 (20q13) e HPC2/ELAC2 (17p).

As dietas ricas em gordura animal podem estar relacionadas com maior incidência do câncer de próstata por provocarem maior biodisponibilidade do hormônio masculino. Dietas com baixo teor de gordura podem provocar queda de até 30% dos níveis de testosterona plasmática. A testosterona tem um papel importante no câncer de próstata, provocando a proliferação da célula neoplásica. Os homens castrados antes da puberdade, têm incidência muito menor do câncer de próstata.

Elementos como o zinco, selênio, os betacarotenos, a vitamina E e a soja seriam fatores protetores contra o câncer prostático.

Não existem comprovações científicas de outros fatores que possam influenciar no câncer de próstata, como, por exemplo, os vírus, a vasectomia e outros.

O câncer de próstata é, portanto, uma doença com um complexo comportamento biológico e com alguns fatores que, às vezes, podem prever sua evolução clínica.

Leitura recomendada

1.Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin, 52: 23, 2002. 2.Catalona WJ, Antenor JAV, Roehl KA. Screening for

Bellina M, Torta M, Angeli A. Incidence of skeletal complications in patients with bone metastatic prostate cancer and hormone refractary disease: Predictive role of bone resorption and formation markers evaluated at baseline. J Urol, 164: 1248-53, 2000. 4.Green Lee RT, Murray T, Bolden S. Cancer Statistics, 2000. American Cancer Society, January/February 50: 6-1, 2000.

Untitled-2 1/03/04, 13:44424

Seção VII F Capítulo 126

Prevenção do câncer de próstata

Marcos Tobias Machado Caio Cesar Cintra

Introdução

Tendo em vista as altas prevalência e mortalidade do câncer de próstata, estratégias de prevenção, sobretudo para com os grupos de alto risco, podem vir a ter um impacto significativo na história natural da doença, que se impõe como um problema significativo na saúde pública, principalmente nos países ocidentais.

Fatores de risco determinados

Os únicos fatores de risco já estabelecidos são: idade, etnia e história familiar. Estudos demonstram que sua incidência começa a aumentar a partir dos 5 anos de idade, com pico em torno dos 70-74 anos de idade, e que sua evolução é lenta. Afro-americanos apresentam um risco 60% maior de desenvolver a doença e uma mortalidade duas vezes maior que a população caucasiana da mesma idade.

Estudos epidemiológicos da década de 1950 demonstram que ser irmão de um homem com câncer de próstata aumenta o risco da doença em duas a três vezes. Esse risco é ainda maior se a idade de aparecimento da doença for precoce e se o acometimento familiar for múltiplo. A penetrância dos genes do câncer de próstata familiar não é conhecida, mas é possível que eles se relacionem a apenas 10% dos casos. Pelo menos cinco genes distintos já foram descritos, relacionados aos casos familiares de câncer de próstata (Tabela 1).

Tabela 1: Genes relacionados ao câncer de próstata familiar

Untitled-2 1/03/04, 13:44425

Guia Prático de Urologia

Fatores de risco/ proteção sob investigação

Fatores ambientais

A incidência do câncer de próstata apresenta uma variação extraordinária em todo o mundo. Em afroamericanos, ela é 60% maior que a observada em Shangai. Quando se estuda a incidência da doença em populações de imigrantes que normalmente não apresentariam uma incidência significativa do problema, observa-se um aumento significativo no número de casos, fornecendo, talvez, o maior argumento a favor do papel das influências do ambiente na manifestação da doença.

Dieta

Uma das maiores características da dieta ocidental é seu alto teor de gordura e calorias. Estudos antigos correlacionaram o consumo per capita de gordura com a mortalidade por câncer de próstata, principalmente relacionada à gordura saturada, proveniente da carne animal. No entanto, estudos mais recentes encontraram uma associação apenas fraca entre esses elementos (risco relativo 1,5-2). Quando os tipos de gordura são estudados separadamente, existe uma fraca evidência de que ácidos graxos ômega 3 de cadeia longa exerçam algum papel protetor, enquanto o ácido alfalinoleico seja um fator de risco.

Segundo o Health Professionals Follow-Up Study, homens com um consumo > 2 mil mg de cálcio/dia apresentaram um risco 4,6 vezes maior de apresentarem a doença, em relação aos indivíduos do grupo controle.

Um trio de substâncias antioxidantes tem sido correlacionado à diminuição nos riscos: selênio, vitamina E e licopeno. O selênio e a vitamina E foram descobertos acidentalmente durante estudos com outros objetivos.

No caso do selênio, durante um estudo que investigava câncer de pele e suplementos alimentares, houve uma redução de 67% na incidência de Ca de próstata no grupo que recebia selênio, em relação ao grupo controle.

(Parte 1 de 8)

Comentários