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CICLO 2MÓDULO

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PROENFSESCADCUIDADOS DE ENFERMAGEM

117 AOS PORTADORES DE LESÕES

Enfermeira Estomaterapeuta. Professora Doutora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais

Para os profissionais que atuam no atendimento a pacientes portadores de ferida é imprescindível conhecer a fisiologia da cicatrização, bem como os fatores sistêmicos e locais que interferem nesse processo. Para isso, o profissional deve fazer a avaliação do paciente e de sua ferida e acompanhar a evolução da cicatrização, norteada por princípios objetivos que auxiliem na implantação e na implementação do tratamento.

As técnicas de cuidados com feridas têm sido registradas desde os tempos antigos pelos egípcios e gregos. Muitas dessas práticas foram baseadas em filosofia individual e dirigidas pelas necessidades do momento, como o tratamento de feridas de soldados durante as guerras. A partir do século X, trabalhos de pesquisa foram elaborados visando não apenas a identificar o melhor tratamento, mas também a alcançar uma melhor compreensão do processo de cicatrização, entendido como bastante complexo.

A compreensão do processo de cicatrização de feridas, em especial as localizadas na pele, é essencial na tomada de decisão do cuidar e na avaliação dos resultados alcançados.

Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor seja capaz de:

Destacam-se, neste capítulo, os cuidados a ser implementados aos pacientes portadores de úlceras por pressão e úlceras venosas de perna, amparados em diretrizes nacionais e internacionais.

Cuidados de enfermagem aos portadores de lesões cutâneas

Anatomia e fisiologia da pele

Fase inflamatória ou defensiva Processo de cicatrização

Fase proliferativa ou fibroblástica Fase de maturação ou remodelação

Úlcera por pressão Lesões crônicas

Avaliação de risco e implementação de condutas

Recomendações para prevenção de úlcera por pressão em adultos em risco

Recomendações para tratamento de úlcera por pressão

Recomendações para tratamento de úlcera venosa de perna Úlcera venosa da perna

Limpeza das feridas Terapia tópica

Indicação de coberturas

Filme de poliuretano

Hidrocolóide Hidrofibra

Espuma Alginato de cálcio Prata

Carvão com prata Hidrofibra com prata Espuma com prata Prata nanocristalina Conclusão

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A pele, além de sua importância como cobertura cosmética, intimamente envolvida no conceito que temos sobre nós mesmos e de como os outros interagem conosco, também tem como importante papel a função de defesa do organismo.1 Assim, a pele tem como principais funções proteger o corpo de agressões externas, absorver e excretar líquidos, regular a temperatura, absorver luz ultravioleta, metabolizar vitamina D, detectar estímulos sensoriais, servir de barreira impedindo a penetração de microrganismos.

Histologicamente, a pele é formada por três estruturas tissulares:

A epiderme é a camada superficial da pele com espessura em torno de 0,05mm, sendo mais espessa (6mm) nas regiões plantares e palmares. É constituída por epitélio ceratinizado, escamoso e estratificado e avascular. Essa camada está constantemente sendo renovada em um processo que dura, em média, 60 dias. Do ponto de vista funcional, o estrato córneo e o basal são considerados os mais importantes, pois o primeiro é responsável pela manutenção da integridade da pele, e o segundo produz as células que permitem o crescimento das demais camadas.2

O estrato córneo constitui uma barreira muito efetiva que previne a entrada de microrganismos e substâncias químicas do meio externo e a perda de água do organismo. Este estrato contém lipídeos entre suas camadas, o que mantém um ótimo nível de hidratação pela regulação dos níveis de fator natural de umidade, uma mistura heterogênea de componentes higroscópicos. Qualquer alteração nessa camada pode permitir a entrada de patógenos ou de irritantes do ambiente.2

A derme origina-se no mesoderma. É a camada intermediária da pele e dá estrutura de suporte a esse órgão. É constituída por denso tecido fibroso e elástico, no qual se situam os nervos e os vasos. A principal célula da derme é o fibroblasto, que é responsável pela produção de seus elementos e é muito importante no processo da cicatrização. Sua principal proteína é o colágeno, essencial no processo de formação do tecido de granulação na fase proliferativa do processo de cicatrização. O colágeno é sintetizado pelos fibroblastos. A derme possui, ainda, outras células, como histiócitos, macrófagos, linfócitos e mastócitos, que também atuam no processo de cicatrização, principalmente na fase inflamatória.

A terceira estrutura da pele é formada pelo tecido celular subcutâneo ou hipoderme, originado do mesoderma. É a camada mais profunda da pele e é constituída por adipócitos (agrupamento de células adiposas) separados por tecido conectivo. Atua como isolante térmico e reserva nutritiva. Comporta-se como um amortecedor para os traumatismos externos, sustentando todas as camadas da pele.1

As estruturas anatômicas da pele estão apresentadas na Figura 1.

A pele produz secreção sebácea, que atua como lubrificante, emulsificador, e forma o manto lipídico da superfície cutânea que tem atividade antibacteriana e antifúngica. A pele excreta água e eletrólitos e, sob a ação da luz solar, sintetiza a vitamina D, que tem efeitos sobre o metabolismo do cálcio e dos ossos. Atua também como órgão sensorial vital para a percepção de pressão, de dor e de temperatura, bem como participa da termorregulação.2

1. Caracterize os seguintes componentes da pele:

A) Epiderme B) Derme C) Hipoderme 2. De que maneiras a pele cumpre seu papel de proteção do organismo?

Figura 1 – Estruturas anatômicas da pele Fonte: BORGES, E. L.; SAAR, S. R. C.; LIMA, V. L. A. N.; GOMES, F. S. L.; MAGALHÃES, M. B. B. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001

Pêlo

Glândula sebácea

Músculo eretor do pêlo

Glândulasudorípara Folículopiloso

Terminação nervosa

Células adiposas

Epiderme Derme

Hipoderme

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Pode-se considerar que a ferida é uma ruptura na pele, na membrana mucosa ou em qualquer outra estrutura do corpo causada por agente físico, químico ou biológico. Conforme a intensidade do trauma, a ferida pode ser considerada superficial, afetando apenas as estruturas da superfície, ou grave, envolvendo vasos sangüíneos mais calibrosos, músculos, nervos, fáscias, tendões, ligamentos ou ossos.

As feridas da pele são rupturas estruturais e fisiológicas do tegumento que estimulam respostas reparadoras. Elas podem ser extremamente dolorosas, devido às extremidades dos nervos sensitivos da pele, e apresentar sangramentos intensos, em função da proximidade de áreas de intensa vascularização, como nas mãos ou no couro cabeludo.1

Os eventos químico, físico e biológico que ocorrem durante o processo de cicatrização, independentemente de sua natureza, podem variar de intensidade de um tecido para outro, tanto nas fases iniciais quanto no resultado final. Esse processo tem início no momento exato em que se dá o trauma, mas não se completa até que os fatores desencadeantes da lesão tenham sido neutralizados.

O processo de cicatrização é caracterizado por três fases:

Simultaneamente às três fases que constituem o processo de cicatrização, ele também é demarcado por outras duas etapas:3

A fase inflamatória reparadora é definida como a resposta do organismo à lesão tecidual. Envolve reações neurológicas, vasculares, humorais e celulares, que destroem ou barram o agente lesivo e substituem as células mortas ou danificadas por células sadias. A fase inflamatória caracteriza-se por: ■■■■■ alterações hemodinâmicas;

A resposta inflamatória reparadora envolve uma seqüência de eventos que são superpostos e interdependentes. Inicialmente, o organismo age defendendo-se contra a invasão de agentes externos e a perda de componentes internos, mediante alterações da microcirculação local ou modificação hemodinâmica. Essas ações são iniciadas pelas células lesadas, por meio da liberação de mediadores químicos.

O sangue extravasado preenche a lesão imediatamente e forma um coágulo de fibrina e de plaquetas que posteriormente se transforma em crosta, evitando a hemorragia e proporcionando um fechamento natural que previne a infecção. Ao mesmo tempo, ocorre a dilatação e o aumento do fluxo sangüíneo nos vasos, bem como o extravasamento de líquido para os tecidos adjacentes. Essas alterações explicam os sinais clínicos iniciais de um ferimento: hiperemia, edema, calor e dor.

Logo após o trauma, é desencadeada a vasoconstrição, que dura de 5 a 20 minutos e tem por objetivo interromper a hemorragia e reduzir a exposição da lesão às bactérias. Nessa fase, os vasos de maior diâmetro sofrem contração das camadas musculares lisas, mantendo-se em espasmo. Essa alteração pode ser causada, em parte, por plaquetas que são ativadas pela lesão e secretam substâncias vasoconstritoras. Elas se agregam ao longo do endotélio dos vasos e desencadeiam a formação de coágulo para interromper o sangramento.

Durante a formação do coágulo, o sistema proteína plasmática inicia a formação de uma rede fibrinosa. Quando as plaquetas entram em contato com essa rede, por meio de paredes celulares lesadas, tornam-se “pegajosas” e agregam-se às fibrinas, resultando na formação do tampão. A rede de sangue coagulado recobre a ferida, mantendo os microrganismos próximos ao local de maior atividade fagocitária.3

A etapa de vasoconstrição é seguida pela vasodilatação, quando passam a atuar os mediadores bioquímicos, que promovem o aumento da permeabilidade capilar, em especial das pequenas vênulas, permitindo o extravasamento de plasma no local da lesão. Uma variedade de substâncias quimiotáxicas atrai leucócitos para o local lesado nos 20 minutos após o trauma, com o intuito de livrar a ferida de contaminantes e iniciar a restauração do tecido. Os leucócitos migram por meio da parede vascular permeável, penetram no tecido danificado e realizam a fagocitose do material estranho.

Os leucócitos polimorfonucleares (PMN) – neutrófilos ou granulócitos – são os primeiros leucócitos a se deslocar para o tecido traumatizado. Predominam nos primeiros três dias, pois são importantes para a remoção de bactérias do local. Posteriormente, os neutrófilos são substituídos por macrófagos, células fundamentais na reparação dos tecidos. A presença contínua de grande quantidade de PMNs pode ser sugestiva de infecção ou ferimento de outro tecido. Nessa etapa, as plaquetas passam a liberar fatores de crescimento que atraem monócitos para a ferida, além de produzir outros fatores de crescimento que regulam a restauração tecidual.3

Na fase inflamatória, ocorre a formação do exsudato inflamatório, rico em fibrinogênio, que se transforma em fibrina. Esta, além das propriedades hemostáticas, forma uma rede em cujas malhas depositam os fibroblastos e fornece um alicerce sobre o qual rolam e assentam as células epiteliais. É importante ressaltar que a fibrina em excesso atua como uma barreira à migração das células. Entretanto, concomitantemente com a deposição de fibroblastos, ocorre o crescimento endotelial, cujas células produzem um fator ativante do plasminogênio que degrada a fibrina.

No Quadro 1, apresentam-se os elementos clínicos e celulares da fase inflamatória.

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Quadro 1 ELEMENTOS CLÍNICOS E CELULARES DA FASE INFLAMATÓRIA

A fase proliferativa ou fibroblástica é caracterizada, inicialmente, pela reparação epitelial, que consiste na migração das células epiteliais das bordas da ferida, com o objetivo de formar a ponte epitelial e fechar a área lesada. Nessa fase, também ocorrem o processo de deposição do colágeno, a criação de novos arcos capilares (angiogênese), a formação do tecido de granulação e a contração da ferida.

Os macrófagos são células essenciais na transição da fase inflamatória para a fase proliferativa. São eles que produzem fatores de crescimento que atraem fibroblastos para a ferida e os estimulam a se dividirem posteriormente, para produzir fibras de colágeno.

As células mesenquimais indiferenciadas, de disposição perivascular (adventícia), amadurecem em fibroblastos, que são as células mais importantes da fase proliferativa. Os fibroblastos, normalmente encontrados em tecidos conjuntivos, são trazidos para a ferida através de vários mediadores químicos e passam a sintetizar e secretar colágeno, elastina e proteoglicanos. Essas substâncias são reconstrutoras do tecido conjuntivo. Inicialmente, o tecido conjuntivo lembra uma geléia, e, com o passar dos meses, são reformadas as linhas de pressão mecânica, aumentando a resistência da ferida.1

Outro fenômeno que ocorre na fase proliferativa é o aumento da formação endotelial. Ele depende, basicamente, da presença de macrófagos, que promovem a neo-angiogênese. Pequenos brotos sólidos de células endoteliais crescem em extensão aos capilares remanescentes da lesão, mantendo o contato íntimo entre si. Eles seguem o trajeto dos fibroblastos, avançando aproximadamente na mesma velocidade desses.

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