Semiologia da mão

Semiologia da mão

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Segundo Testut e Jacob, a mão seria o segmento terminal do membro superior, continuação do punho, terminando distalmente com os dedos. Seu limite proximal seria dado por um plano horizontal que passa pelo pisiforme e pelo escafóide. Seu esqueleto corresponderia a segunda fileira do carpo, aos ossos metacárpicos e às falanges. Aprimeira fileira pertenceria à região do punho. Tal divisão didática não é a correta, pois não considera a mão como um segmento corpóreo essencialmente funcional e, por isso mesmo, dependente do restante do membro superior, até às raízes do plexo braquial nos foramens vertebrais. Seu limite superior, como extraordinário elemento de preensão e sensibilidade, estaria mais apropriadamente localizado no córtex cerebral contra-lateral (Bunnel).

Clínica e anatomicamente podemos dividi-la em:

Mão:Região Ventral (palma) Região Dorsal

Dedos: Região Ventral Região Dorsal

Aregião ventral, ou palmar, apresenta três saliências:

– Eminência Tenar – Eminência Hipotenar

– Saliência Digito-palmar

Estas saliências circundam o oco da mão no centro da palma.

Nesta região encontramos as pregas cutâneas que devem ser consideradas como “conseqüência” dos movimentos fisiológicos:

Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 3 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP05403-010 – São Paulo – SP

Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual

Colaboradores:

Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.

Ilustrações Médicas: José Falcetti

Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto

Fotolito:Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.0 exemplares

Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP– Tel/Fax.: (011) 885-4277

Prof. Rames Mattar Júnior Prof. Ronaldo J. Azze

Articulação Movimento

1 – prega distal ou inferiorMetacarpo-falangianaflexão 2 – prega médiaMetacarpo-falangianaflexão 3 – prega proximal ou superiorTrapézio-metacarpianaoponência

Estas pregas formam a figura de um

“M” maiúsculo com sua base voltada para o lado ulnar.

Aprega palmar média está a cerca de 2,5 cm distal do arco arterial profundo e 1,5 cm distal do arco palmar superficial.

Apele da região ventral, sem pêlos e sem glândulas sebáceas, mas com muitas glândulas sudoríparas, é muito aderente aos planos profundos, sendo praticamente imóvel em quase toda sua extensão. Sua espessura é geralmente maior que em outras regiões do corpo e tende a aumentar, com a formação de calosidades, em indivíduos que a submetem a pressão e esforços exagerados.

Aaponeurose superficial pode ser dividida em três porções:

1 – a porção média, ou aponeurose palmar propriamente dita, localiza-se no oco da mão e se caracteriza por ser forte, espessa e possuir septos;

2 – a porção lateral, ou aponeurose da eminência tenar, que se caracteriza por ser tênue;

3 – a porção medial, ou aponeurose da eminência hipotenar, que também é fina e delicada.

É na aponeurose palmar que se assenta a moléstia de DUPUYTREN, que nada mais é que uma metaplasia fibrosa desta estrutura.

As aponeuroses palmares e dorsais dividem a mão em compartimentos que podem ser sede de patologias compressivas tumorais, inflamatórias e infecciosas.

Os tendões flexores, ao chegarem no punho, se introduzem por baixo do ligamento anular anterior do carpo. Este ligamento se constitui numa cinta fibrosa, de forma quadrilátera, que se extende transversalmente de um a outro lado do carpo e mede de 4 a 5 cm de largura por 2 a 3 cm de comprimento. Junto com o assoalho, formado pelos ossos, cápsula e ligamentos do carpo, o ligamento anular anterior do carpo forma um túnel por onde passam tendões flexores superficiais e profundos dos dedos, flexor longo do polegar e nervo mediano. Nesta região, os tendões flexores são envolvidos por membranas sinoviais, sendo o líquido sinovial de grande importância para a sua nutrição e lubrificação.

O nervo ulnar passa por um túnel separado na região do carpo, denominado canal de Guyon, cujos limites são o pisiforme e o hâmulo do hamato.

Os tendões extensores são envolvidos por membrana sinovial ao nível do punho. Nessa região encontramos seis compartimentos, tendo a cápsula articular dorsal do punho como o assoalho, e o ligamento transverso, ou retináculo dos extensores, como o teto.

Aspecto normal da região palmar da mão. Notar as pregas cutâneas e a figura do “M” com a base voltada para o lado ulnar.

Amão recebe inervação dos nervos mediano, ulnar e radial. Este último inerva os músculos extensores extrínsecos.

Podemos resumir as funções desse nervos:

Nervo Mediano

• sensibilidade para o polegar, indicador, dedo médio e metade radial volar do anular; • motricidade dos músculos flexores extrínsecos (flexor radial do carpo, palmar longo, flexor longo do polegar, flexor superficial dos dedos e porção radial do flexor profundo dos dedos);

• Motricidade de intrínsecos (cabeça superficial do flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e lumbricais para dedos indicador e médio).

Nervo Ulnar

• sensibilidade para dedos mínimos e metade ulnar do anular; • motricidade de músculos extrínsecos (flexor ulnar do carpo e porção ulnar do flexor profundo dos dedos); • motricidade de intrínsecos (cabeça profunda do flexor curto do polegar, adutor do polegar, músculos da eminência hipotenar, interósseos palmares, interósseos dorsais e lumbricais para os dedos anular e mínimo).

Nervo Radial:

• sensibilidade para a região da tabaqueira anatômica; • motricidade dos músculos extensores extrínsecos (extensor ulnar do carpo, extensor comum dos dedos, extensor próprio do indicador, extensor próprio do dedo mínimo, extensor radial curto e longo do carpo, abdutor longo do polegar, extensor curto e longo do polegar).

Amão recebe nutrição vascular arterial através das artérias radial e ulnar que formam os arcos palmares superficial e profundo. O arco palmar superficial é mais proximal e dele emergem as artérias digitais para os dedos. O arco palmar profundo situa-se mais distalmente e dele emerge a artéria policis princepsque origina as artérias digitais para o polegar, artéria digital radial para o indicador e artérias interósseas.

Adrenagem venosa se faz principalmente através de veias dorsais superfi-

Compartimentos Tendões primeiro Abdutor longo do polegar

Extensor curto do polegar segundo Extensor radial longo do carpo

Extensor radial curto do polegar terceiroExtensor longo do polegar quarto Extensor comum dos dedos

Extensor próprio do indicador quintoExtensor próprio do dedo mínimo sextoExtensor ulnar do carpo

Túneis, bainhas senoviais, inervação e vascularização da mão.

Artéria e nervo digitais

Arco palmar superficial

Nervo mediano

Artéria policis princeps

Artéria radial

Artéria ulnar Nervo ulnar ciais. ESQUELETO

Aregião do carpo é constituída por oito ossos que são distribuídos em duas fileiras. Na fileira proximal, de radial para ulnar, temos o escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme. Da mesma forma, na fileira distal encontramos o trapézio, trapezóide, capitato e hamato. Esses mantém uma congruência perfeita graças a ação de ligamentos fortes localizados principalmente na região ventral. As articulações radiocarpica, intercarpica e carpo-metacarpiana promovem movimentos de flexão, extensão, adução e abdução cuja somatória forma uma figura de uma elípse.

A articulação trapézio-met acarpiana do polegar é do tipo selar e permite um elevado grau de liberdade articular.

As articulações metacarpo-falangianas, além de permitir movimentos de flexo-extensão, quando estendidas permitem movimentos de adução e abdução. Por outro lado, as articulações interfalangianas permitem apenas movimentos de

flexão e extensão. MUSCULATURAINTRÍNSECA

Os músculos intrínsecos são aqueles que se originam e se inserem na mão. A ação dessa musculatura é de fundamental importância. São constituídos pelos músculos da eminência tenar, hipotenar, músculos interósseos e lumbricais.

Músculos da Eminência Tenar: flexor curto, abdutor curto, adutor e oponente do polegar.

Músculos da Eminência Hipotenar: abdutor, flexor curto e oponente de dedo mínimo.

Os interósseos dorsais realizam a abdução dos dedos e a flexão da metacarpofalangiana com extensão das interfalangianas.

Os interósseos ventrais realizam a adução dos dedos e, junto com os interósseos dorsais e lumbricais, realizam a flexão da met acarpofalangiana e extensão das interfalangianas.

Os lumbricais se originam dos flexores profundos dos dedos passam radialmente às articulações met acarpofalangianas, e se inserem no aparelho extensor. Realizam a flexão das metacarpofalangianas e

Músculos intrínsecos da mão (vista palmar)

Músculos intrínsecos da mão (vista dorsal)

extensão das interfalangianas. DEDOS

Apresenta as pregas de flexão proximal ou digito palmar, média e distal. Aprega de flexão proximal situa-se a 1,5 cm distal a articulação MCF. Aprega de flexão média corresponderia aos movimentos da articulação IFP, situando-se exatamente a seu nível e a prega distal localiza-se 0,5 cm proximalmente a IFD.

Deve-se considerar as pregas de flexão dos dedos como pontos de referência para localização clínica ou cirúrgica destas articulações.

Apele da região ventral dos dedos apresenta as mesmas características que as da palma da mão, com a derme extremamente rica em terminações vasculares e nervosas, principalmente na polpa dos dedos, que é a região de maior sensibilidade tátil (“olhos da mão”). Na epiderme das polpas digitais encontramos saliências concêntricas que variam enormemente em forma e disposição, constituindo as “impressões digitais”.

O Tecido Celular Subcutâneo é constituído por um quadriculado que fixa a derme à bainha dos flexores. É constituído por tecido gorduroso, vasos e nervos. O processo infeccioso do tecido celular subcutâneo, denominado panarício, é extremamente doloroso e algumas das razões são a rica inervação da região e a inextensibilidade dos tecidos. Na falange distal não há a bainha fibrosa dos flexores e o trabeculado do tecido celular subcutâneo se fixa diretamente no osso. Nessa região os processos infecciosos são de morbidade maior, pois podem contaminar diretamente a falange.

Aformação de um verdadeiro túnel por onde deslizam os tendões flexores é res- ponsável por um dos mecanismos mais elaborados para a função da mão. Correspondendo a ZONAII da mão, o túnel osteofibroso é constituído no seu assoalho pela placa volar e com seu revestimento conjuntivo existem reforços que formam as polias que podem ter forma de arco (polias arciformes) ou de cruz (polias cruciformes). Aanatomia destas polias tem sido discutida até hoje e um modelo anatômico aceito é mostrado a seguir:

O Túnel Osteo Fibrosoé revestido por uma membrana sinovial que produz líquido sinovial. Este é importante não apenas para a lubrificação dos tendões como também para a nutrição dos mesmos. Pelo Túnel osteofibroso penetram vasos, ramos da artéria digital, que formam verdadeiros “mesos” para atingir a face dor-

sal dos tendões flexo- res. Esses são denominados vínculos.

Observar o sistema vascular de nutrição dos tendões flexores. O túnel osteofibroso foi ressecado e podemos observar as vínculas longas e curtas dos tendões flexores superficial e profundo, contendo ramos vasculares da artéria digital.

Vínculos dos tendões flexores.

O tendão flexor superficial, ao nível do 1/3 médio da falange proximal, dividese em duas bandas que voltam a se unir no quiasma de Camper e, por este orifício, passa o tendão flexor profundo do dedo.

O flexor superficial insere-se na falange média, em leque, no seu 1/3 proximal e médio. O flexor profundo insere-se no 1/3 proximal da falange distal.

Zona I – distal a inserção do flexor superficial. Contém apenas o tendão fle- xor profundo

Zona I ("no man’s land") – ou zona de nínguém de Bunnell ,é a zona do túnel osteofibroso

Zona I – ocorre a origem dos lumbricais. O tendão flexor é envolto por tecido

Anatomia do aparelho extensor:

a) tendão extensor terminal b) tendões extensores laterais c) tendão extensor central d) ligamento triangular e) ligamento retinacular transverso f) ligamento retinacular oblíquo g) lumbrical h) interósseo i) banda sagital j) tendão extensor extrínseco a d b c hj h

a)Tendão extensor terminal b)Tendão extensor central c)Tendão extensor extrínseco d)Tendão intrínseco (Lumbrical) e)Tendão intrínseco (Interósseo) f)Ligamento retinácular oblíquo g)Ligamento retinácular transverso h)Ligamento de Cleland i)Ligamento intermetacarpiano transverso j) Banda sagital hb g f c j areolar ricamente vascularizado

Zona IV – túnel do carpo

Zon V – proximal ao túnel do carpo REGIÃO DORSAL

Apele da região dorsal da mão e dos dedos é provida de pelos, é mais elástica e menos aderente aos planos profundos. Possui pregas cutâneas mais evidentes na região das articulações interfalangianas.

O tecido celular subcutâneona região dorsal é pouco espesso e por ele transitam as veias superficiais dorsais, principais responsáveis pela drenagem venosa dos dedos e da mão.

Os tendões extensores,ao nível dos dedos, formam um verdadeiro aparelho cujos elementos constituem um mecanismo complexo de vetores de força. O tendão extensor extrínseco (músculos extensores comuns e próprios) recebe ao nível da articulação MCF a inserção dos músculos intrínsecos (lumbricais e interósseos) e, a partir daí, divide-se em 3 porções: 2 bandas laterais e 1 banda central. Abanda central irá se inserir ao nível da falange média e as 2 bandas laterais unem-se distalmente para se inserir na falange distal. Este aparelho extensor recebe inserção de vários ligamentos como os ligamentos retinaculares oblíquo e transverso, ligamento Cleland, etc.

O Sistema ósteo Articular dos Dedos é constituído pela articulação metacarpofalangiana do tipo condilar, que permite movimentos de flexo extensão e, quando em extensão, graças ao relaxamento dos ligamentos colaterais, movimentos de adução e abdução. As articulações interfalangianas, do tipo gínglimo, permitem apenas movimentos de flexão e extensão.

O Sistema Ligamentar dos Dedos é complexo e extremamente importante para o funcionamento harmônico das diversas estruturas motoras. Além das cápsulas articulares das diversas articulações, a placa volar pode ser considerada o reforço ventral e os ligamentos colaterais o reforço lateral. Além desses, os ligamentos retinaculares oblíquos e transversos tem grande importância no funcionamento do aparelho extensor. O ligamento osteocutâneo de Cleland limita a excursão das partes moles no movimento de flexo extensão dos dedos. O ligamento de Grayson estabiliza o feixe vásculo-nervoso em sua posição anatômica.

INSPEÇÃO Inspeção Estática

Amão em repouso apresenta uma posição característica das articulações metacarpofalangianas e interfalangianas, com flexão progressivamente maior do indicador para o dedo mínimo. Quando um dedo mantém-se em extensão, na posição de repouso, pode-se pensar em lesão dos tendões flexores.

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