Saúde na escola

Saúde na escola

(Parte 6 de 8)

O melhor método para a medida da pressão arterial é o método auscultatório.

Manômetros anaeroides são utilizados para medir a pressão arterial em crianças e são confiáveis quando calibrados com uma frequência bianual. Para uma correta avaliação da pressão arterial (PA) em crianças, é necessário que se utilize de um manguito que seja adequado ao tamanho do braço da criança (tabela 3). O braço direito é o mais adequado para se determinar a PA, devido à possibilidade de diminuição da pressão no braço esquerdo secundária a coarctação da aorta. Por convenção, um manguito adequado é aquele cuja porção inflável tem uma largura que é, pelo menos, 40 por cento do perímetro do braço e um comprimento que deve cobrir 80 a 100 por cento da circunferência do membro. Manguitos fora desse padrão podem subestimar ou superestimar a pressão sanguínea, devendo aplicar um fator de correção (tabela 4). A pressão arterial deve ser medida em um ambiente controlado, depois de cinco minutos de descanso na posição sentada com o braço direito apoiado a nível cardíaco. O quinto som de Korotkoff é utilizado para definir o nível de pressão diastólica (SILVA, 2007).

MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica

Fonte: (REPORT…, 1987)

Largura do manguito 12 15 18 Perímetro ideal 30 37,5 45

Limites (cm) 26-3 3-41 > 41

PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica

Fonte: (LOBO, 1994).

As medidas de pressão identificadas devem ser avaliadas segundo tabelas de pressão arterial para determinada idade, altura e sexo e são em geral baseadas nos dados do National Health and Nutrition Examination Survey de 1999-2000 (tabelas 5 e 6, gráficos A e B) (V DIRETRIZES..., 2006). Se a pressão arterial, medida com todos os cuidados referidos acima, for maior do que o normal (percentil 90), a pressão arterial deve ser repetida duas vezes, em outras visitas, para testar a validade da leitura. Três medidas separadas de uma pressão arterial maior que o percentil 95, avaliadas em visitas diferentes, são necessárias para se fazer o diagnóstico de hipertensão arterial em crianças e adolescentes (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004).

Tabela 5 – Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 9 de pressão arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

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Tabela 6 – Valores de pressão arterial referentes aos percentis 90, 95 e 9 de pressão arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

Atualmente considera-se obrigatória a medida da pressão arterial a partir dos três anos de idade, anualmente, ou antes dessa idade, quando a criança apresenta antecedentes mórbidos neonatais, doenças renais ou fatores de risco familiar. Há ainda a recomendação de realização rotineira de medida da pressão arterial em ambiente escolar, o que pode contribuir para ampliar ainda mais a detecção dos casos de hipertensão arterial na infância e adolescência (SINHA, 2007).

Qualquer profissional de saúde capacitado pode realizar a medida da pressão arterial nos ambientes sugeridos, e a realização das avaliações fora do ambiente do consultório médico pode contribuir para diminuir a incidência da chamada “hipertensão do jaleco branco”.

Os médicos devem estar alertas para a possibilidade de causas identificáveis de hipertensão nos jovens, e modificações no estilo de vida são fortemente recomendadas. A terapêutica farmacológica deve ser reservada para níveis superiores de PA ou se não houver resposta às mudanças de estilo de vida implementadas. Os critérios de escolha dos fármacos anti-hipertensivos são semelhantes em crianças e adultos, porém as doses para crianças são muitas vezes pequenas e devem ser ajustadas com cuidado (NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS, 2004).

5.4 AVALIAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL

O exame dos olhos é uma parte importante da rotina do exame da criança, e a equipe de Saúde da Família é muito importante na detecção de doenças oculares óbvias e naquelas assintomáticas e de curso insidioso. Em 2007, o governo federal, por meio de Portaria Interministerial (Ministério da Educação e Ministério da Saúde), lançou o Projeto Olhar Brasil, que, entre outras ações, visa a identificar os problemas visuais relacionados à refração em alunos matriculados na rede pública de Ensino Fundamental (1ª a 8ª série) (BRASIL, 2007a). Os municípios que aderiram ao Projeto Olhar Brasil poderão integrar ações com o PSE, assim potencializando os recursos.

O rastreamento em programas desenvolvidos na comunidade e nas escolas também pode ser efetivo para a detecção de problemas precocemente. A Academia Americana de Oftalmologia recomenda a triagem visual de crianças e adolescentes como forma de reduzir a perda visual passível de prevenção. Estudos epidemiológicos brasileiros (YUNES, 1983; RODRIGUES, 1972) mostraram que 10,8% dos escolares de municípios do Nordeste e 12% das crianças do município de São Paulo apresentavam algum grau de deficiência visual. No projeto diagnóstico de saúde escolar 1980-1982, foram encontrados 5% de escolares com acuidade visual deficiente. A Organização Mundial da Saúde reconheceu que existem 153 milhões de indivíduos cegos no mundo, por erros refracionais não corrigidos: miopia, hipermetropia e astigmatismo. Esse número ultrapassa os 30 milhões, caso se considerem os indivíduos com presbiopia (“vista cansada”). A triagem da acuidade visual é, portanto, de extrema importância, sendo viável a aplicação de teste de acuidade visual (Teste de Snellen) por profissionais da saúde, não necessariamente os médicos, e por profissionais da educação, desde que capacitados, conforme estabelece o Projeto Olhar Brasil. No caso de constatação de distúrbios visuais conforme descrito a seguir, o agente comunitário de saúde e os profissionais da educação capacitados deverão encaminhar os casos para as equipes de Saúde de Família responsáveis, que encaminharão posteriormente ao médico oftalmologista.

O médico deve realizar o exame básico dos olhos durante as visitas de puericultura e este deve incluir avaliação da acuidade visual e campos visuais, avaliação das pupilas, mobilidade ocular e alinhamento, exame externo geral e fundoscopia direta e indireta.

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Todas as pessoas envolvidas no cuidado de crianças e adolescentes devem estar alertas para os sinais de distúrbios visuais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, [200-?]a):

a) A criança pisca mais que o usual; b) Esfrega os olhos frequentemente; c) Apresenta estrabismo quando olha para objetos distantes; d) Franze o rosto frequentemente ou inclina a cabeça para um lado; e) Fecha ou cobre um olho; f) Segura os objetos próximos ao rosto; g) Demonstra desconforto sob luz forte; h) Tem as pálpebras avermelhadas; i) Desenvolve frequentemente inflamações nas pálpebras; j) Queixa-se de dor nos olhos; k) É desatenta nas atividades escolares (com dificuldade de leitura e escrita); l) Tem dificuldades para acompanhar os exercícios descritos no quadro-negro.

Os fatores de risco para problemas visuais são:

• História perinatal: toxemia gravídica, infecção congênita confirmada ou suspeita, diabetes materna, uso de anti-histamínicos no final da gestação, agentes teratogênicos (alcoolismo, uso crônico de difenilhidantoína, irradiação abdominal), prematuridade, recém-nascido pequeno para idade gestacional, parto traumático.

• História familiar: erros de refração (pais ou famílias que usam óculos de grau médio ou forte), retinoblastoma, cegueira familiar, estrabismo, catarata, glaucoma, consanguinidade.

• História da doença atual: doenças neurológicas (hidrocefalia, cranioestenose, paralisia cerebral, espinha bífida, deficiência mental), síndromes cromossômicas, erros inatos do metabolismo, uso crônico de corticoide, suspeita dos pais de comportamento visual anormal.

O exame médico rotineiro da visão, respeitando a sua maturação, deve incluir segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (200-?a):

a) ACUIDADE VISUAL = a partir do terceiro/quarto ano de vida, a acuidade visual pode ser medida utilizando a Tabela E de Snellen, avaliando-se a acuidade de cada olho, separadamente, por meio da cobertura ocular alternada. O teste de acuidade visual de Snellen, de padrão adulto, pode ser utilizado a partir dos cinco/ seis anos se a criança souber reconhecer letras. O teste deve ser realizado em ambiente com boa iluminação (a luz deve vir de trás ou dos lados da criança a ser examinada) e em ambiente silencioso. Deve-se explicar ao paciente como será feito o teste, esclarecendo todas as dúvidas, pedindo-se então para ele se sentar numa cadeira. O cartaz com a escala de Snellen deve ser fixado na parede de modo que a linha de acuidade visual 0,8 a 1,0 fique na altura dos olhos da criança e a uma distância de cinco metros dela. Deve-se testar um olho, depois o outro, começando pelo direito (OD). Durante esse processo, ambos os olhos devem estar abertos e não comprimidos. O examinador deve apontar para o optotipo (“letra E”) da tabela por meio de um objeto. Se houver dificuldade em saber qual o optotipo apontado, podem-se cobrir os optotipos vizinhos, utilizando-se um papel de cor única. Se a criança já usa óculos, o teste deve ser feito com eles. (BRASIL, 2007a) b) Uma acuidade visual de 20/40 é aceita como normal numa criança de três anos.

Aos quatro anos uma acuidade de 20/30 (0,7 – OMS) é esperada e, aos cinco/ seis anos, a maioria das crianças alcança uma visão 20/20. Os escolares que apresentarem alteração do exame de acuidade visual devem ser encaminhados para avaliação médica. Nos municípios que apresentarem o Projeto Olhar Brasil (BRASIL, 2007a), os escolares do Ensino Fundamental devem entrar no protocolo proposto. Para simplificar o processo de identificação das alterações e suas respectivas resoluções, devem ser encaminhados prioritariamente para avaliação médica os escolares com acuidade visual inferior a 0,1 da Tabela de Snellen em quaisquer dos olhos, na presença de sinais e sintomas oculares agudos (olhos vermelhos, dor ocular ou de cabeça, secreção abundante) ou trauma ocular recente. Também devem ser encaminhados para avaliação médica os escolares que apresentarem acuidade visual inferior ou igual a 0,7 em qualquer olho, diferença de duas linhas ou mais entre a acuidade visual dos olhos, na identificação de estrabismo (“olho torto” ou “olho vesgo”), se forem diabéticos ou hipertensos com diagnóstico confirmado e aqueles com história de glaucoma na família. Nesses casos, o médico da equipe de Saúde da Família deve avaliar inicialmente o escolar e encaminhar ao oftalmologista, quando necessário (BRASIL, 2007a) c) REFLEXO FOTOMOTOR E PISCAR = o reflexo fotomotor é pesquisado com uma lanterna direcionada para um dos olhos enquanto a criança fixa algum objeto distante. Não avalia a visão, mas a integridade das vias aferentes e eferentes. O reflexo de piscar é obtido com luz forte dirigida para os olhos provocando o piscar.

d) FIXAÇÃO E SEGUIMENTO DE OBJETOS = o local não deve ter iluminação excessiva nem dirigida para a cabeça da criança. A luz deve incidir sobre o objeto ou o rosto do examinador. Em bebês usam-se objetos de alto contraste com padrões quadriculados (xadrez) ou círculos concêntricos (alvo), para avaliar sua capacidade de fixação e acompanhamento de objetos, segundo sua idade.

e) TESTE DE HIRSCHBERG = incidindo-se foco luminoso a 30 cm da raiz nasal, de forma a iluminar os olhos, observa-se o reflexo da luz que deve incidir no centro de ambas as pupilas. É usado para avaliação dos desvios do eixo visual (estrabismo). Esse método também serve para evidenciar opacidades significativas e anisometropia.

f) ALTERAÇÃO CORNEANA = evidencia-se o reflexo luminoso na superfície corneana de uma lanterna a 10 cm de distância. Na presença de edema, por exemplo, no glaucoma, o reflexo perde seu brilho e a córnea a sua limpidez. O diâmetro normal da córnea ao nascer é de 9,5-10 m e com um arco de 1,5 m. A presença de diâmetros maior ou limítrofe deve ser suspeita.

MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica A sequência desses exames pode ser completada pela fundoscopia direta e indireta.

Finalmente, deve-se salientar que, do ponto de vista de saúde pública, a investigação de problemas oculares feita por oftalmologistas é cara e de difícil execução. Portanto, a solução mais viável atualmente ainda é a realização de triagem oftalmológica em escolares por pessoal não médico treinado e/ou supervisionado ou na população de escolares que procura os serviços públicos de saúde, principalmente no âmbito da Atenção Básica. Esses testes de acuidade visual em massa são de grande importância, mas devem ser entendidos com instrumento inicial para identificação de sintomas dos problemas visuais que exigem atendimento especializado.

5.5 AVALIAÇÃO AUDITIVA

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2006), a deficiência auditiva está entre as incapacidades mais comuns no mundo. A estimativa para o ano de 2005 é que existiam 278 milhões de pessoas no mundo com perda auditiva incapacitante (perdas auditivas moderadas, severas ou profundas) e 364 milhões de pessoas com perda auditiva leve (que não gera incapacidade). Do total de perdas auditivas incapacitantes, 68 milhões são crianças (até 15 anos) e 210 milhões são adultos e dois terços encontram-se em países em desenvolvimento. Essa estimativa tem aumentado progressivamente desde a primeira pesquisa realizada em 1986 (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2006).

Os resultados do Censo 2000, realizado pelo IBGE, indicam que 3,3% da população declarou ter algum problema auditivo, sendo que 0,6% declarou sentir grande dificuldade ou incapacidade de ouvir e 2,7% alguma dificuldade. Esses dados revelam “parte da percepção que as pessoas pesquisadas têm em relação às alterações provocadas pelas deficiências nas suas capacidades de realização, no seu comportamento e na sua participação social” (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2003, p. 60).

Entre os fatores que causam deficiência auditiva, estão os congênitos (alterações do sistema nervoso central, más formações do ouvido, exposição da mãe a drogas ototóxicas ou doenças como rubéola, citomegalovírus, sífilis, toxoplasmose), os hereditários e os adquiridos (otites, traumatismos, exposição a ruídos, doenças viróticas ou infecciosas do tipo meningite, sarampo e caxumba, uso de medicamentos ototóxicos, anóxia e traumas no parto, baixo peso ao nascer, hiperbilirrubinemia).

Ouvir tem um papel fundamental na aquisição, no desenvolvimento e uso da linguagem. As informações sensoriais auditivas vivenciadas no meio em que se está inserido, principalmente, no que se refere a sons verbais, são importantes para se adquirir e desenvolver a linguagem oral e/ou escrita.

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