Baixe monitorização hemod 02 e outras Notas de estudo em PDF para Cultura, somente na Docsity! Q Portal Educação e Portal Ca Sites Associados urso de ão Hemodinâmica ÓDULO II á disponível apenas como parâmetro de estudos para ada. E proibida qualquer forma de comercialização do ui contido são dados aos seus respectivos autores Nu Portal Educação MÓDULO II Apresentação A monitorização hemodinâmica não invasiva específica é muito utilizada nas unidades de terapia intensiva e centro cirúrgico. O objetivo principal é o diagnóstico rápido e o tratamento efetivo em tempo hábil, e ainda de modo não invasivo, assim permitindo reduzir as complicações associadas às técnicas de monitorização hemodinâmica invasiva. Neste módulo, analisaremos as variáveis fisiológicas comumente monitorizadas pelo método não invasivo: capnografia, monitorização eletrocardiográfica e eletrocardiograma, além do índice bispectral — BIS. Este tipo de monitorização é recomendado apenas para um grupo de pacientes, diferenciando-se dos sinais vitais, seriam como informações complementares, dados mais específicos para um seleto grupo de pacientes. Abordaremos as definições de cada tipo de monitorização, a aplicação clínica e os cuidados de enfermagem 27 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores. Nu Portal Educação 2. Um aumento de CO, por um tempo prolongado pode estar ligado (Figura 13): e À diminuição da frequência respiratória. e À diminuição do volume corrente. e Ao aumento do metabolismo e aumento do consumo Oz. e Ao rápido aumento da temperatura corporal (hipertermia maligna). Figura 13. Aumento do nível de ETCO, Observe na segunda e terceira curvas da ilustração um aumento da curva de capnografia, aumento da curva de tendência e consequentemente aumento do valor numérico do capnógrafo (adaptado do site: http://www. anestesiavirtual.com/capnograf1 1.htm,). 3. Uma elevação da linha basal indica reinalação do CO; (Figura 14): e Defeito da válvula respiratória. e Tempo respiratório curto. e Fluxo inspiratório inadequado. * Funcionamento inadequado do sistema de absorção do CO». 30 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores. Nu Portal Educação Figura 14. Reinspiração. Observe na ilustração que a curva de base apresenta elevação, tornando a curva do capnógrafo achatada, um tempo menor da respiração e consequente troca de gases e a curva de tendência com elevação na parte inferior (adaptado do site: http:/Ayww.anestesiavirtual.com/capnograft 1.htm,). 4. —Obstrução do Fluxo por (Figura 15): e Broncoespasmo. e Oclusão da Vias Aéreas Superiores. e Oclusão do Circuito Ventilatório. CO, Immbg) E "+ Figura 15. Obstrução do circuito ventilatório ou via aérea. Observe que a partir da segunda curva de capnografia ocorre um estreitamento e diminuição da curva, tornando-a pontiaguda, com a linha de base prolongada, a curva de tendência apresenta diminuição da capnografia (adaptado do site: http:/ANyww.anestesiavirtual.com/capnograf1 1.htm,). 31 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores, Nu Portal Educação 5. Quando inicia o término do efeito do relaxante muscular, e o paciente retorna à ventilação espontânea, aparecem umas ranhuras nas ondas da capnografia (Figura 16): es A Ca] Ee = Figura 16. Curva apresentada no término do efeito do relaxante muscular. Observe que na curva de platô da expiração há uma depressão da curva que retorna imediatamente, esta depressão é provocada pela respiração espontânea do paciente, que neste momento começa a despertar do efeito do relaxante muscular (adaptado do site: http://www. anestesiavirtual.com/capnograft 1.htm,). 6. Há um escape de ar em razão da má insuflação ou perfuração do cuff (Figura 17): Figura 17. Vazamento do ar ventilatório. Observe na ilustração a segunda e terceira curva de capnografia com perda significativa já no platô expiratório, caindo rapidamente antes de completar o ciclo respiratório. Esta falha demonstra a falha do equipamento com vazamento ou a perda do cuffda cânula traqueal (adaptado do site: http:/Avww.anestesiavirtual.com/capnograf11 .htm,). 32 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores, O» Portal Educação Figura 19. Ilustração da colocação dos eletrodos com cabo de cinco vias para monitorização eletrocardiográfica (GUERRA; PAGANO e DANIEL, 2006). Após a colocação dos eletrodos, se a obtenção dos sinais não é clara, na maioria das vezes, é em razão de falha técnica, as principais são: amplitude da onda (onda com amplitude muito pequena não permite a visualização do ECG e a leitura da frequência cardíaca, causando valores errôneos) e inversão dos conectores de eletrodos (conectores em posição invertida levam à leitura errada). Meltzer (2001) explica que os monitores cardíacos captam apenas uma única derivação, a qual é determinada pela posição do eletrodo positivo e negativo fixado na parede torácica. A posição mais utilizada é a standard II (D2). Embora, o monitor possua alterações de derivação, e permita identificar algumas arritmias, a detecção do ritmo cardíaco e a dúvida sobre uma arritmia somente é possível ser esclarecida com o eletrocardiograma completo (ECG de 12 derivações). Com isso, podemos dizer que o monitor de eletrocardiograma permite apenas uma prévia do ECG, mantendo o paciente sobre observação constante e dando o alerta para o momento de uma análise mais específica quando apresenta uma alteração. A seguir, vamos conhecer um pouco mais do Eletrocardiograma completo. Eletrocardiograma (ECG) Meltzer (2001), explica que o princípio básico da eletrocardiografia é simples. As forças elétricas dentro do coração são transmitidas para a superfície do 35 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores. Q> Portal Educação corpo, na qual elas podem ser detectadas por meio de eletrodos fixados nas extremidades. As ondas resultantes são ampliadas antes de serem registradas no papel milimetrado. Para iniciarmos o estudo do ECG, vamos entender o sistema de condução do coração. Os impulsos gerados pelo marca-passo dominante, em geral o nódulo sino-atrial (NSA), caminham pelo coração por vias de condução preferencial, permitindo uma rápida ativação elétrica de todo o miocárdio. A sequência de ativação do coração pode ser didaticamente dividida em duas partes: 1. Ativação Atrial: corresponde à onda P do ECG. 2. Ativação Ventricular: corresponde ao complexo QRS do ECG (Figura 20). Inácio da Ativação Eétrica Mispara do NSA Retardo fisiológico da condução Ativação septol «tbração das paredes Muros Recuperação Ventricular a A Mivação Ventricular Tardia Figura 20. Ciclo elétrico do coração, ilustrando as sequências de ativação dos átrios e dos ventrículos (retirado do site: http://www .jordanereis.pro.br/cti/resumos/EletroJo.htm). Guerra, Pagano e Daniel (2006) explicam os intervalos do ECG (Figura 21): 36 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores. O» Portal Educação - Intervalo PR é a distância entre o início da onda P e o início do complexo QRS. A sua avaliação é fundamental no estudo de bloqueios atrioventriculares. - Intervalo QRS representa a duração da atividade ventricular. É de grande importância no diagnóstico dos bloqueios do feixe His. - Intervalo QT é o intervalo do começo do complexo QRS e a onda T. - Intervalo RR é o intervalo do complexo QRS e o próximo intervalo QRS. Utilizado para medir a frequência cardíaca. Figura 21. Ilustração dos intervalos da onda do ECG (retirado do site: (http:/Avww .atriumcardiologia.com.br/alifecg normal atrium 21 10 2008.pdf). Esquematicamente temos: e o . Correspondência Sequência de Ativação do Coração aa Eletrocardiográfica 1. Ativação Atrial Direita Onda P (1º Porção) Ativação Atrial 2. Ativação Atrial Esquerda Onda P (2º Porção) 37 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores. Nu Portal Educação DERIVAÇÕES PRECORDIAIS DE V; A Vg As Derivações Eletrocardiográficas Plano Frontal: Standard D1, D2, DS. Unipolares aVR, aVL, aVF. Plano Horizontal: Precordiais V1, V2, V3, V4, V5, V6. Derivações no Plano Frontal: Di - diferença de potencial entre braço esquerdo e direito. D2 - diferença de potencial entre pernas e braço direitos. D3 - diferença de potencial entre pernas e braço esquerdos. Derivações no Plano Horizontal: V1 - 4º espaço intercostal, bordo direito esterno. V2- 4º El, bordo esquerdo esterno. V3 - entre V2 e V4. V4 - 5º El, linha hemiclavicular. V5 - 5º El, linha axilar anterior. V6 - 5º El, linha axilar média. Figura 23. Derivações Eletrocardiográficas (retirado do site: www jordanereis.pro.br/cti/resumos/EletroJo.htm). 40 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores. > Portal Educação - Electrocardiogram (ECG) Figura 24. Ilustração das seis derivações do ECG ao longo do tórax (retirado do site: www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1135.htm). Com a obtenção do ECG no papel milimetrado, o ECG de 12 derivações irá se apresentar da seguinte forma (Fig. 25): V, Vs Va NY “Yo Figura 25. Ilustração do ECG de 12 derivações (retirado do site: www jordanereis.pro.br/cti/resumos/EletroJo.htm). 41 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores. Nu Portal Educação Por meio do ECG impresso é possível contar a frequência cardíaca, baseando-se no intervalo RR, por duas regras simples: REGRA DOS 300: para obter a frequência por meio da regra dos 300, observe a primeira onda R e o intervalo até a próxima onda R, agora basta dividir 300 pelo número de quadrados maiores, obtendo a frequência cardíaca (Figura 26). REGRA DOS 1500: para obter a frequência por meio da regra dos 1500, observe a primeira onda R e o intervalo até a próxima onda R, agora basta dividir 300 pelo número de quadrados menores, obtendo a frequência cardíaca. Normal Sinus Rhythm Sinus Bracycardia Start 300150 100 75 Start 300150 100 75 60 50 43 38 OCR EEERRREO Figura 26. Ilustração da frequência cardíaca pelo ECG (retirado do site: http:/Avww.atriumcardiologia.com.br/ali/ecg normal atrium 21 10 2008.paf). Finalizando esta unidade, devemos ter em mente que o ECG não informa sobre a condição física do coração, o ECG simplesmente revela a atividade elétrica cardíaca. Sendo assim, o ECG pode ser normal, mesmo em pacientes com doença cardíaca. Cuidados de Enfermagem Y Pacientes em que o tórax apresenta pele úmida e oleosa devem ser higienizados com álcool a 70%, secando em seguida; para melhor fixação dos eletrodos e melhor condução elétrica. Y Em pacientes com excesso de áreas pilosas deve ser realizada tricotomia no local do eletrodo, para melhor adesão e remoção menos dolorosa dos eletrodos. 42 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores. Q> Portal Educação Figura 28. Monitor BIS (retirado do site: http:/Avww.aspectmedical.com/assets/documents/international/portuguese/AspectSpec. A-2000-por.pof). 45 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores. Nu Portal Educação Para compreender melhor, abaixo temos um esquema com os valores e as ondas do EEG: 100 —— BIS Acordado, Memória intacta prt Aula EEG acordado | | à 8 + Mo Man lab . yin pt | ativação Sedação pH beta Y o a 60 —— o Anestesia Geral É pe 3 Lentificação ad o Ritmo delta Hipnose profunda = ads T 40 B w m 2 Near” Suppresion a Nr, + ” E “Near” Aumento Burst Suppresion , suppresion 1 20 —— EEG E Silêncio cortical A — isoelétrico Figura 29. Ilustração do esquema do BIS, no qual à esquerda é visualizado o valor numérico do BIS, e tipo de sedação encontrada no paciente, à direita processo de sedação e hipnose com ondas do EEG em cada processo de sedação e valor numérico BIS (http://www.saj.med.br/open. php? pk=1018id ses=4). 46 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores. Nu Portal Educação Duarte (2006) explica que o uso do BIS surgiu, inicialmente, com a preocupação de evitar sobredoses anestésicas, mas, atualmente, somam-se os riscos reconhecidos das subdoses que poderão causar respostas hemodinâmicas e motoras potencialmente perigosas durante a cirurgia, além do despertar a lembrança intraoperatória. Os riscos de despertar a lembrança intraoperatória estão, especialmente, presentes nos pacientes que recebem | bloqueadores neuromusculares (BNM). Este tipo de monitorização é bastante utilizado em cirurgias de grande porte, tais como: neurológicas, cardíacas, abdominais de longa duração. Com o objetivo de controlar a sedação, mantendo o paciente no intervalo de anestesia geral, evitando a lembrança intraoperatória, e permitindo total relaxamento muscular. Além de programar o despertar conforme tempo do procedimento cirúrgico, permitindo rápida extubação e saída de sala cirúrgica. Pode também ser utilizado em unidades de terapia intensiva, para possibilitar a avaliação objetiva da sedação durante ventilação mecânica, coma barbitúrico, bloqueio neuromuscular e para pacientes neurológicos o controle eficaz da epilepsia de difícil controle. Duarte (2006) comenta que, na terapia intensiva, o BIS se mostrou um monitor útil na previsão da recuperação da consciência em pacientes em coma. Variáveis clínicas e eletrofisiológicas, juntamente com o BIS, permitiram a construção de um modelo relacionando o valor do BIS com a probabilidade de recuperação da consciência em pacientes em coma em razão de lesão cerebral grave. 47 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores. Nu Portal Educação A seguir vamos conhecer algumas alterações neste tipo de monitorização: Alteração do BIS por outros equipamentos: e Bisturi elétrico. e Marca-passo provisório (durante cirurgia cardíaca, o BIS aumentou toda vez que o marca-passo atrial foi ligado, diminuindo, em seguida, quando desligado). * Manta térmica, colchão térmico (BIS eleva). e Shaver durante artroscopia do ombro. * Sistema otorrinolaringológico criou um campo eletromagnético ao redor da cabeça do paciente e determinou o aumento do BIS. Alteração clínica que afeta o valor do BIS: * Hipoglicemia (causa um pequeno aumento nas ondas do BIS). e Parada Cardíaca por Hipovolêmia (há diminuição do valor BIS, chegando até zero, onda isoelétrica). e Isquemia Cerebral (o BIS reflete a isquemia com onda isoelétrica). e Hipotermia (a cada grau reduzido da temperatura o BIS cai uma unidade do seu valor original). e Pós-crise convulsiva (BIS diminuído após crise, mesmo valor encontrado em sedação). e Alzheimer (BIS diminuído quando comparado com pacientes normais na mesma idade). 50 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores. Nu Portal Educação Cuidados de Enfermagem Y Higiene da região frontal com álcool 70% e secar com gaze limpa antes da colocação do eletrodo BIS. Y Troca do eletrodo a cada 24 horas. Y Atenção às possíveis interferências (equipamentos ou alteração do quadro clínico do paciente). Y Atenção ao valor do BIS e troca da solução de sedação, para não causar interferências no tratamento. Y Valores falsamente elevados podem ocorrer em função do mau posicionamento ou má adesão dos eletrodos. Y A modificação na montagem dos eletrodos altera os valores do BIS demonstrados pelo monitor. Y Ao encontrar valores alterados comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira. cemeemeenem FIM DO MÓDULO II --------..- 51 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores.