incompatibilidade rh

incompatibilidade rh

INCOMPATIBILIDADE DE Rh

Qualquer que seja a causa da imunização, na gravidez seguinte os anticorpos maternos anti-D atravessam a placenta, a partir de 12 semanas de gestação, e destroem as hemáceas fetais D positivas (Rh +), a esse fenômeno de destruição das hemáceas chamamos de hemólise. Muito raramente a hemólise poderá ocorrer na primeira gestação, no entanto, o mais freqüente é ocorrer a imunização na primeira gestação e a hemólise nas gestações posteriores. A hemólise causa anemia fetal em vários graus, e isso trará conseqüências negativas para o feto e recém-nascido. A hemólise provoca, também, o aumento da produção de bilirrubina indireta, substância que, após o nascimento, poderá empregnar-se em estruturas cerebrais causando sérios problemas ao recém-nascido. Daí a necessidade de um acompanhamento pré-natal bem feito em gestantes Rh -. O principal exame a ser realizado, durante o atendimento pré-natal, é a pesquisa de anticorpos anti-D na gestante, a esse exame chamamos de coombs indireto. Esta pesquisa é realizada mensalmente até o dia do parto, com a finalidade de dectar o aparecimento de anticorpos, durante a gestação. Se o coombs indireto é positivo a titulação dos anticorpos será realizada, até que se detectem títulos superiores a 1:8, pois estes indicam um maior risco de hemólise para o feto. Deverá, então, ser realizados, durante a gestação, outros exames, tais como:

· Ultra sonografia para visualização do feto e detecção de alterações conseqüentes a anemia secundária a hemólise.

· Amniocentese para determinar a quantidade de bilirrubina, no líquido amniótico, produzida a partir da hemólise

· Cordocentese para avaliar o grau de anemia fetal A redução da gravidade da doença hemolítica por Um dos exames sangüíneos mais importantes durante a gestação é a tipagem sangüínea, principalmente para aferir o fator Rh ou Rhesus.

Quando referimos que o indivíduo é Rh Positivo, quer dizer que o antígeno D está presente.

Este fator é definido pela existência, nos glóbulos vermelhos, de um aglutinogêneo que foi assim denominado por ter sido igualmente identificado nos macacos da espécie macacos rhesus.

Quando uma pessoa possui este aglutinogêneo em seus glóbulos vermelhos, diz-se que ele é Rh+ e quando não possui, diz-se que é Rh-.

O gene para o Rh+ é dominante, enquanto o Rh- é recessivo. Portanto, toda gestante com Rh- deve ser investigada quanto o Rh do pai do feto, pois:

Mãe Rh- Pai Rh- Mãe Rh - pai Rh+

Feto Rh -

Feto Rh + (75%) ou Feto – (25%)

O problema da incompatibilidade se inicia quando uma mulher Rh- gesta um feto Rh+. No momento que algumas células sangüíneas do feto, transpõem a barreira placentária e entram na corrente sangüínea da mãe, estas células se tornam anticorpos contra as célulasRh+, que agem como aglutininas, capazes de provocar aglutinação e hemólise dos glóbulos vermelhos.

Uma vez que a mulher produza anticorpos no seu sangue, ela sempre os terá, e nas próximas gestações de fetos Rh+, estes anticorpos vão passar pela placenta para a corrente sangüínea do feto, atacando e destruindo os seus glóbulos vermelhos (hemólise). A destruição dos glóbulos vermelhos provoca anemia no feto, e, em caso mais graves, a eritroblastose fetal podendo leva-lo a morte.

A sensibilização materna para a formação de Anticorpos pode ocorrer por:

    • uma transfusão sangüínea com sangue Rh+;

    • um abortamento de um feto Rh+;

    • uma gestação ectópica de um feto Rh+;

    • durante uma amniocentese de um feto Rh+;

    • problemas hemorrágicos durante a gestação (DPP, PP)

    • durante a dequitação da placenta, logo após o nascimento de um feto Rh+.

Testes utilizados para detecção se houve sensibilização do fator Rh+ do feto pela mãe:

    • teste de Coombs indireto – mede a quantidade de anticorpos Rh+ que o sangue da mãe já produziu

    • teste de Coombs direto – mede a quantidade de glóbulos vermelhos do feto que já foram invadidos pelos anticorpos da mãe.

A hemólise do feto será tão mais grave quanto mais elevado no sangue materno for a quantidade de anticorpos produzida.

O tratamento para evitar a hemólise de um feto Rh+ em uma outra gravidez, consiste um aplicar na mãe, após o parto, uma vacina para inibir a produção de anticorpos anti-Rh+ ( RhoGAM).

Como a hemorragia transplacentária é possível ocorrer no último trimestre, aplica-se, também, profilaticamente esta vacina, na 28a. semana de gravidez, para evitar a sensibilização, caso a mulher não tenha sido previamente sensibilizada.

A administração desta vacina proporciona uma imunidade passiva e temporária para a mãe, prevenindo contra o desenvolvimento da imunidade ativa permanente ( formação de anticorpos) que resultaria em isoiminização. Deve ser administrada em toda a mulher pós parto cujo teste de Coombs indireto negativo, indicando a não sensibilização da mãe, no máximo até 72h após o parto para que não haja tempo para a formação de anticorpos anti-Rh+, e em todas as situações descritas acima onde haja o risco de sensibilização materna em uma gravidez.

Durante o pré-natal a enfermeira deve explicar a gestante com Rh- o significado do Rh positivo e negativo, ressaltando para a mulher os riscos de uma incompatibilidade. Deve orientar ainda como ocorre a sensibilização e sobre a importância da vacina a cada aborto, parto, gravidez ectópica. Orientar esta gestante a procurar ter seu parto em um hospital com recursos para atender o RN caso este necessite cuidados pela hemólise.

A doença hemolítica por incompatibilidade Rh é causada por uma incompatibilidade sangüínea materno-fetal referente ao sistema Rh. O sistema Rh é constituído de 48 antígenos (proteínas presentes nas membranas das hemáceas), sendo o mais importante, o antígeno D. A presença, ou ausência, do antígeno D denota positividade, ou negatividade, para o fator Rh, respectivamente, ou seja, presença do antígeno D é igual a grupo sangüíneo Rh +, enquanto, ausência do antígeno D, igual a grupo sangüíneo Rh -.Geneticamente, os indivíduos D positivo (Rh +) podem ser homozigotos para o antígeno D, ou heterozigotos. Homens D positivo (Rh +) homozigotos casados com mulheres D negativas (Rh -) só poderão gerar filhos D positivos (Rh +), enquanto que, homens D positivo (Rh +) heterozigotos casados com mulheres D negativo (Rh -) poderão gerar filhos D positivos (Rh +) ou D negativos (Rh -). Os fetos Rh + (D positivos) podem causar imunização nas gestantes Rh - (D negativo), ou seja, podem estimular a produção de anticorpos maternos anti-D contra as hemáceas D negativas (Rh -) fetais. A imunização (produção de anticorpos anti-D pela gestante) deve-se a passagem de hemáceas fetais para a circulação sangüínea materna, que ocorre em 3% das gestantes no primeiro trimestre, em 12% no segundo trimestre, em 45% no 3º trimestre, e, em 64% dos casos, imediatamente após o parto. Além disso, algumas condições, também, aumentam a presença de hemáceas fetais, na circulação sangüínea materna, tais como aborto espontâneo ou terapêutico, gravidez ectópica, realização de procedimentos durante a gestação, como amniocentese, cordocentese e amostra de vilo coriônico. incompatibilidade Rh depende da atuação precisa dos obstetras, durante a gravidez e o parto, assim como, da intervenção cuidadosa dos pediatras, desde a recepção do recém-nascido, até os primeiros meses de vida. A prevenção é a conduta mais importante em relação a doença hemolítica por incompatibilidade Rh! Ela consiste na administração de imunoglobulina anti-D (Rhogam, Mathergam) em mulheres Rh - e com exame coombs indireto negativo (isto é ausência do anticorpo anti-D na circulação sangüínea). A imunoglobulina anti-D "neutraliza" o antígeno D presente nas hemáceas fetais Rh +, que passaram para circulação sangüínea da gestante, impedindo, assim, a produção de anticorpos anti-D pela mesma. Logo, a imunoglobulina anti-D

Prevenção da sensibilização pelo fator Rh:

a) Evitar amniocentese nas gestantes Rh (-) não sensibilizadas.

b) Administrar imunoglobina humana anti-D dentro das primeiras 72 horas em:

  • mães Rh (-) não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) com partos de recém-nascido Rh (+) e Coombs direto negativo;

  • pós-abortamento, gravidez ectópica ou mola;

  • pós-amniocentese, cordocentese

  • depois de sangramento durante a gestação.

c) Administrar imunoglobina humana anti-D durante gestação de mulheres Rh (-) e com Coombs indireto negativo com marido Rh (+) entre 28ª e 34ª semanas. ( finalidade diminuir a carga viral)

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