Baixe Embriologia do Sistema DigestórioVFINAL e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity! 1 FACULDADE DE MEDICINA PCI DISGETÓRIO E URINÁRIO PROFESSORA: ESTHER VON LEDEBUR PEDRO RUAN CHAVES FERREIRA EMBRIOLOGIA DO SISTEMA DIGESTIVO BELÉM-PARÁ 2010 2 PEDRO RUAN CHAVES FERREIRA EMBRIOLOGIA DO SISTEMA DIGESTIVO BELÉM-PARÁ 2010 Pesquisa de revisão de literatura sobre a Embriologia do Sistema Digestivo como método de avaliação da Disciplina PCI Digestório e Urinário do curso de Medicina da Universidade Federal do Pará. Profª Dra. Esther Von Ledebur 5 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Embrião durante a quarta (A) e quinta (B) semana de desenvolvimento. Observar a formação do trato gastrointestinal e os derivados do endoderma. ........................... 2 Figura 2: Divisão do intestino anterior em esôfago e tubo laringotraqueal. ................ 2 Figura 3: O desenvolvimento e rotação do estômago e a formação do omento aos 48 dias. ............................................................................................................................................. 3 Figura 4: Desenvolvimento do estômago, mesentérios e bolsa do omento em diferentes estágios do período fetal. ........................................................................................... 4 Figura 5: Intestino primitivo e formação do broto hepático de um embrião com, aproximadamente, 25 dias (A) e com 32 dias (B). ..................................................................... 5 Figura 6: Observar a expansão do fígado caudalmente para a cavidade abdominal com condensação do mesênquima, pronunciamento da formação do diafragma com 36 dias (A). E, após alguns dias, a presença do ligamento falciforme e o fígado circundado pelo peritônio com exceção do diafragma (B). .................................................................................. 5 Figura 7: Desenvolvimento do pâncreas aos 30 dias (A) e 35 dias (B). O broto hepático altera sua posição de ventral próximo ao broto hepático para posterior em torno do duodeno. ..................................................................................................................................... 6 Figura 8: Pâncreas durante a sexta semana e o contato entre broto pancreático ventral com o dorsal (A). A fusão dos ductos pancreáticos (B). ............................................................ 6 Figura 9: Desenvolvimento do baço pelo mesogástrio, simultâneo ao desenvolvimento e rotação do estômago. ................................................................................... 7 Figura 10: Estruturas ao final da quinta semana (A) com pâncreas, baço e artéria celíaca em camadas do mesogástrio dorsal. E, secções transversas ao nível do demonstrado em A (B) e da fusão do mesogástrio dorsal com o peritônio (C), sendo aquele a origem do baço. ............................................................................................................................................ 8 Figura 11: Visão sagital dos estágio de desenvolvimento embrionário com o dobramento cefalocaudal e lateral, assim como os seus efeitos sobre a posição da cavidade revestida de endoderma. Embrião pré-somítico (A), com sete somitos (B), com 14 somitos (C) e no final do primeiro mês (D). ................................................................................................ 11 Figura 12: Visão anterior após rotação (270º) em sentindo anti-horário. Enrolamento das alças intestinais e posição do broto cecal no quadrante superior direito ao abdômen (A). 6 Com vista semelhante, as alças intestinais em posição final e o posicionamento do apêndice na posição do quadrante inferior direito do abdômen (B). ....................................................... 12 Figura 13: Sexta semana de desenvolvimento embrionário, suprimento sanguíneo e a formação da rotação da alça intestinal primária, sendo a artéria mesentérica superior o eixo de rotação e supre o intestino médio. ............................................................................................ 13 Figura 14: Vista da alça intestinal com o omento maior (A) e com a retirada do mesmo (B). Regiões do mesentério posterior que se fundem a parede abdominal posterior, em cinza. ......................................................................................................................................... 13 1 1. DESENVOLVIMENTO INICIAL – INTESTINO PRIMITIVO Na quarta semana ocorre o desenvolvimento do intestino inicial a partir do saco vitelino que é incorporado pelo embrião, sendo que o endoderma deste originará grande parte do epitélio das glândulas do trato digestório. O epitélio da região cefálica provém do ectoderma da boca primitiva e, da região caudal da fosseta anal. As demais camadas derivam do mesênquima esplâncnico. O intestino pode ser dividido em 3 (três) regiões, sendo que a diferenciação das mesmas, segundo Sadler (2005), depende de uma interação recíproca entre o endoderma (epitélio) do intestino primitivo e o mesordema esplâncnico circundante. Este endoderma expressa o sonic hedgehog (SHH) em toda sua extensão, sendo que no intestinto médio e posterior estabelece uma expressão localizada do código HOX no mesoderma, o que instrui a formação pelo endoderma dos diversos derivados destas porções do intestino compreendendo o intestino delgado, o ceco, o colo intestinal e a cloaca. A divisão do intestino anterior ocorre por interações semelhantes. 1.1. INTESTINO ANTERIOR 1.1.1. Esôfago Com quatro semanas de desenvolvimento do embrião o divertículo respiratório (broto pulmonar) surge na face ventral do intestino anterior próximo ao intestino anterior faríngeo (Fig. 1). A separação deste divertículo ocorre através do septo traqueoesofágico (Fig. 2). O esôfago é, inicialmente, curto, mas com o crescimento e a descida do coração e dos pulmões o esôfago alonga-se. Atinge na sétima semana seu comprimento relativo. Inicialmente o epitélio (originado do endoderma, assim como as glândulas) ao proliferar obstrui a luz do mesmo até o final do período embrionário. As camadas musculares possuem diferentes origens dependendo do tipo muscular sendo: muscular estriada (externa do terço superior) do mesênquima dos arcos branquiais caudais; muscular lisa (terço inferior) originado do mesênquima esplâncnico circundante (GEMONOV; KOLESNIKOV, 1990). 4 Figura 4: Desenvolvimento do estômago, mesentérios e bolsa do omento em diferentes estágios do período fetal. Fonte: Moore, 1994, pag. 227. 1.1.4. Duodeno O duodeno é formado pelas porções terminal do intestino anterior e cefálica do intestino médio, sendo tal junção distal à origem do broto hepático. Com a rotação do estômago o duodeno sofre rotação para a direita e assume uma forma de alça em “C”, e, juntamente com o crescimento da cauda do pâncreas o duodeno aloja-se no lado esquerdo da cavidade abdominal, fixando-se ambos os órgãos em posição retroperitoneal. No segundo mês ocorre a proliferação de células da parede da luz do duodeno obliterando-a por um curto período, sendo a recanalização por vacuolização até o final do período fetal. 5 1.1.5. Fígado e Vesícula Biliar Os primeiro sinais de surgimento do fígado ocorrem na terceira semana como evaginação (divertículo hepático) do epitélio endodérmico na extremidade distal do intestino anterior (Fig. 5 e Fig. 6). O ducto bilífero, conexão entre o divertículo hepático e o intestino anterior, surge da penetração das células hepáticas no septo transverso. Uma evaginação ventral deste ducto origina a vesícula biliar e o ducto cístico (Fig. 5). O parênquima (hepatócitos) surgem da diferenciação dos cordões hepáticos. As células hematopoiéticas, as células de Kupffer e as do tecido conjuntivo derivam do mesoderma do septo transverso. Figura 5: Intestino primitivo e formação do broto hepático de um embrião com, aproximadamente, 25 dias (A) e com 32 dias (B). Fonte: Sadler, 2005, pag. 197. Figura 6: Observar a expansão do fígado caudalmente para a cavidade abdominal com condensação do mesênquima, pronunciamento da formação do diafragma com 36 dias (A). E, após alguns dias, a presença do ligamento falciforme e o fígado circundado pelo peritônio com exceção do diafragma (B). Fonte: Sadler, 2005, pag. 197. Ocorre diferenciação do mesoderma na superfície do fígado em peritônio visceral, exceto na região cefálica onde permanece em contato com o septo transverso original que forma o tendão central do diafragma. O fígado diminui se percentual de peso corpóreo com o desenvolvimento fetal devido a diminuição gradativa dos ninhos de células proliferativas restando, ao nascimento, apenas pequenas ilhotas hematopoiéticas. 6 A formação da bile pelos hepatócitos ocorre na 12ª semana. A entrada do ducto bilifero passa da posição anterior para posterior devido a mudanças na posição do duodeno (Fig. 7 e Fig. 8). Figura 7: Desenvolvimento do pâncreas aos 30 dias (A) e 35 dias (B). O broto hepático altera sua posição de ventral próximo ao broto hepático para posterior em torno do duodeno. Fonte: Sandler, 2005, pag. 201. Figura 8: Pâncreas durante a sexta semana e o contato entre broto pancreático ventral com o dorsal (A). A fusão dos ductos pancreáticos (B). Fonte: Sandler, 2005, pag. 201. 1.1.5.1. Regulação molecular da indução hepática Há uma regulação molecular da indução hepática que expressam a diferenciação em tecido hepático que é bloqueada por fatores produzidos pelos tecido próximos (ectoderma, mesoderma não cardíaco e notocórdio). Tal ação é inibida na região hepática pelos fatores de crescimento de fibroblastos (FGF) segregados pelo mesoderma cardíaco. Há uma regulação pelos fatores de transcrição nucleares hepatocitários (HNF3 e 4). 1.1.6. Pâncreas O revestimento endodérmico primitivo forma dois brotos que originam o pâncreas. Estes brotos são: um dorsal no mesentério dorsal e; outro ventral, próximo ao ducto bilífero (Fig. 7), que se move dorsalmente com a rotação do duodeno situando-se abaixo e atrás do 9 1.1.8.3. Esôfago curto Decorre do não alongamento do esôfago, que inicialmente é curto, com o desenvolvimento do pescoço e do tórax, podendo ocorrer hérnia congênita do hiato, ou seja, uma porção do estômago deslocada superiormente através do hiato esofágico para o interior do tórax. 1.1.8.4. Estenose hipertrófica congênita do Piloro Caracteriza-se por espessamento acentuado do piloro devido hipertrofia dos músculos circulares e longitudinais dessa região ocasionando obstrução à passagem dos alimentos. O tratamento é cirúrgico e necessário visto que a criança vomita o conteúdo estomacal e o estômago apresenta-se distendido. 1.1.8.5. Estenose do Duodeno É a oclusão parcial do duodeno devido recanalização incompleta por vacuolização defeituosa ou por pressão de um pâncreas anular. 1.1.8.6. Atresia do Duodeno É a oclusão completa do duodeno afetando 20 a 30% das crianças com síndrome de Down. A luz da abertura distal do ducto hepatopancreática pode estar ocluída por células epiteliais devido a não recanalização por vacuolização até o fim do período fetal. Mais freqüente na segunda e terceira porção do duodeno. Elevada incidência (1:600) sendo 20% prematuros. Sintoma ocorrente em todos os casos é o vômito bilioso até horas após o parto. Outras anomalias podem estar associadas, assim como a ocorrência de polidrâmnio já que a atresia do duodeno impede a absorção normal do fluído amniótico. 10 1.1.8.7. Mal formação do Fígado São malformações comuns com variações na lobulação do fígado, mas clinicamente possuem pouca importância As congênitas são raras. Podem ocorrer ductos hepáticos acessórios que têm importância cirúrgica e o ducto cístico pode abrir-se neste. 1.1.8.8. Atresia biliar extra-hepática É a malformação mais grave do sistema biliar extra-hepático com incidência de 1:10.000 a 1:15.000. A mais incidente é a obstrução do ducto do sistema porta hepático ou superior a este. Tal atresia é resultado da não recanalização do ductobiliar, persistindo então a forma sólida. Mas pode ser ocasionada infecção hepática no final do período fetal. O tratamento é cirúrgico ou por transplante de fígado. 1.1.8.9. Pâncreas anular É rara e pode ocasionar obstrução do duodeno após o parto ou na vida adulta. Resulta, provavelmente, do crescimento de um broto pancreático ventral bífido envolta do duodeno, estas se fundem então com o broto dorsal e formam, assim, o anel pancreático. 1.1.8.10. Baços acessórios Aparecem em maior freqüência próximo ao hilo do baço ou nas adjacências da cauda do pâncreas e podem estar parcial ou totalmente inseridos na cauda do pâncreas ou no interior do ligamento gastrointestinal. Tem incidência de, aproximadamente, 10%. 1.2. INTESTINO MÉDIO No adulto começa distal à entrada do ducto bilífero no duodeno e termina na junção dos dois terços proximais do colo transverso com o terço distal. Deriva do intestino médio: o intestino delgado e o ceco. 11 Na quinta semana de desenvolvimento o intestino médio esta suspenso por um mesentério curto e, através do ducto vitelino comunica-se com o saco vitelino (Fig. 11 e Fig. 6). Figura 11: Visão sagital dos estágio de desenvolvimento embrionário com o dobramento cefalocaudal e lateral, assim como os seus efeitos sobre a posição da cavidade revestida de endoderma. Embrião pré-somítico (A), com sete somitos (B), com 14 somitos (C) e no final do primeiro mês (D). Fonte: Sandler, 2005, pag. 190. O desenvolvimento inicia com a formação da alça intestinal primário com o ducto vitelino no ápice com conexão ao saco vitelino. Cada parte origina estruturas diferentes: A parte cefálica origina a parte distal do duodeno, no jejuno e na parte do íleo; A parte caudal origina a parte inferior do íleo, no ceco, no apêndice, no colo ascendente e nos dois terços proximais do colo transverso. 1.2.2. Rotação da Alça do Intestino Médio É uma rotação de 90º no sentido anti-horário que traz o ramo cefálico para a direita e o caudal para a esquerda e, neste período forma o jejuno e o íleo. O intestino grosso não participa da rotação, apenas se alonga. Segundo Sadler (2005), a rotação ocorre durante a herniação e também durante o retorno das alças intestinais à cavidade abdominal (Fig. 12). O broto cecal surge na sexta semana originado de uma dilatação cônica da parte caudal da alça intestinal primária. 14 intestinos e, hérnia para intestinos e fígado, respectivamente (KLEIGMAN; BEHRMAN, 1992). 1.2.5.2. Hérnia Umbilical Ocorre após o retorno dos intestinos à cavidade abdominal, havendo formação de uma hérnia devido a um umbigo fechado imperfeitamente com massa protrusa coberta por tecido subcutâneo e pele e localiza-se na linha alba. 1.2.5.3. Gastrosquise Trata-se de uma malformação próximo ao plano médio da parede abdominal anterior, ocasionando extrusão das vísceras abdominais sem envolvimento do cordão umbilical e projeção para a cavidade amniótica. 1.2.5.4. Não-rotação do Intestino Médio Anomalia geralmente assintomática, mas pode ocorrer torção. Ocorre devido a não rotação do intestino médio ao entrar no abdômen. Frente a esta situação o ramo caudal retorna primeiro, o intestino delgado se posiciona à direita do abdômen e o intestino grosso no lado esquerdo. 1.2.5.5. Rotação e Vólvulo Médio Esta anomalia caracteriza a posição do ceco inferiormente ao piloro e fixado à parede abdominal posterior devido à rotação incompleta (90º finais) do intestino médio o que resulta no retorno do íleo por primeiro ao abdômen. Geralmente causam obstrução duodenal. 1.2.5.6. Rotação Reversa É a rotação contrária do intestino médio em que o duodeno coloca-se anteriormente à artéria mesentérica superior e o cólon transverso pode ser obstruído por pressão deste vaso sangüíneo. É uma anomalia rara. 15 1.2.5.7. Ceco e Apêndice sub-hepáticos Ocorre aderência do ceco à superfície inferior do fígado em seu retorno ao abdômen, sofrendo tração para cima. O ceco permanece em posição fetal devido diminuição das dimensões do fígado. São mais comuns no sexo masculino (6%). 1.2.5.8. Ceco Móvel Resulta da persistência de uma parte do mesocolo e na forma externa o mesentério do colo ascendente não se funde à parede corporal posterior, o que possibilita movimentos anormais do intestino. Ocorre em, aproximadamente, 10% das pessoas. 1.2.5.9. Hérnia Interna No retorno dos intestinos para o abdômen o intestino delgado passa pelo mesentério da alça do intestino médio formando um hérnia em saco. Geralmente não resulta em sintomas, sendo detectada apenas em autópsia ou dissecção anatômica. 1.2.5.10. Vólvulo do Intestino Médio O intestino delgado não retorna normalmente à cavidade abdominal e não há fixação normal dos mesentérios, sendo comum a torção do intestino. Os vasos onde o intestino delgado pendura-se estão torcidos e sofrem obstrução na ou próximo a junção duodenojejunal. A circulação fica comprometida e, se totalmente há formação de gangrena. 1.2.5.11. Estenose e Atresia do Intestino Trata-se da oclusão parcial (estenose) ou completa (atresia) da luz intestinal decorrentes da formação de um número inadequado de vacúolos durante a recanalização intestinal. A atresia diafragmática é conseqüência da formação de um diafragma transverso. Atinge principalmente o duodeno (25%) e o íleo (50%), sendo neste causado, provavelmente, por enfarte do intestino fetal por deterioração de seu suprimento sanguíneo por um vólvulo, durante a décima semana, formado por má fixação do intestino. 16 1.2.5.12. Divertículo de Meckel Representa o resquício da porção proximal do pedículo do embrião, como uma bolsa digitiforme com 3 a 6 cm de comprimento e sua parede contém todas as camadas do íleo e pode apresentar fragmentos de tecido gástrico e pancreático. Tem importância clínica por tornar-se inflamado e apresentar sinais/sintomas similares à apendicite. É uma das malformações mais comuns ocorrendo em 2 a 4% das pessoas (MOORE, 1992), sendo mais freqüente (cinco vezes) no sexo masculino. 1.2.5.13. Duplicação do Intestino Geralmente são císticas ou tubulares, sendo aquelas mais freqüentes. São causadas por recanalização anormal formando duas luzes e o segmento duplicado situa-se no lado mesentérico do intestino. 1.3. INTESTINO POSTERIOR Esta porção do intestino origina: de um terço a metade esquerda da parte distal do colo transverso; o cólon descendente e o cólon sigmóide; o reto e a porção superior do canal anal; e no sistema genito-urinário ao epitélio da bexiga urinária e a maior parte da uretra. 1.3.1. Cloaca A cloaca é uma camada revestida de endoderma e revestida ventralmente pelo ectoderma superficial, sendo o limite entre estas camadas a membrana cloacal. O limite entre o alantóide e o intestino posterior é o septo urorretal (camada de mesoderma) que deriva da fusão do mesoderma que cobre o saco vitelino e circunda o alantóide (Fig. 11) situando sua extremidade, com o crescimento fetal, próximo a membrana cloacal, mas sem contato entre as mesmas. A proliferação de ectoderma fecha a região mais caudal do canal anal e recanaliza-se na 9ª semana. O canal anal tem duas origens: a parte cefálica origina-se do endoderma e a caudal do ectoderma. A junção entre estas delineia a linha pectínea abaixo das colunas anais.