Prova usp 2009 comentada

Prova usp 2009 comentada

(Parte 3 de 11)

10) A situação de excesso de macas no corredor pode ser resolvida pelo HCFMUSP (SIM OU NÃO)? Dê três justificativas.

Resposta e Comentário: (SIM) Sem dúvida alguma essa situação pode ser resolvida pelo HCFMUSP. Medidas que podem ser tomadas em hospitais desse porte requerem a ampliação da capacidade de atendimento, através de investimento e realização de obras para o surgimento de novos leitos, a reestruturação do pronto-socorro e dos ambulatórios, a transformação, como proposto acima, do pronto-socorro em um centro de atendimento referenciado, onde apenas pacientes encaminhados de outras instituições de saúde, e, portanto, após avaliação do nível de complexidade de atendimento que esses pacientes requerem, a regionalização dos atendimentos básicos de saúde, além de conscientização da população sobre o funcionamento da rede de saúde pública e de seus fluxos de atendimento.

RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP

Atenção: As questões de números 1 a 14 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 5 anos de idade, procura o ambulatório para fazer “check-up” porque há mais de três anos não consegue ir ao médico. Nega comorbidades conhecidas. Relata que os dedos das mãos estão “entortando” nos últimos anos. Trabalha muito em casa e não faz atividade física regular. É separada, tem vida sexual ativa e ciclos menstruais regulares. Nega tabagismo ou etilismo. Diz que tomou todas as vacinas da infância, inclusive tomou a última vacina (vacinação completa para hepatite B) há 15 anos. Ao exame clínico bom estado geral, hidratada, corada, acianótica, anictérica, afebril; IMC = 2 kg/m2; pressâo arterial = 130 x 72 mmHg; bulhas rítmicas, em 2 tempos sem sopros, freqüência cardíaca = 72 bpm; restante do exame sem alterações, com exceção das mãos (vide figura 1). Trouxe radiografia de mãos realizada há 2 dias, em um pronto socorro, por estar com muita dor.

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1) Analise as figuras 1 e 2. Cite o(s) diagnóstico(s) e APENAS 2 alterações radiológicas.

Resposta: Diagnóstico: osteoartrite de mãos.

Alterações radiológicas - articulações interfalangeanas distais do 2º e 3º dígitos: 1- Osteófitos nas bordas laterais das falanges distais. 2- Esclerose óssea subcondral.

Comentário: A osteoartrite (OA) é a doença articular mais comum da humanidade. A sua patogênese inclui o estresse biomecânico sobre as articulações, excedendo a capacidade de adaptação regenerativa de seus tecidos. As alterações patológicas são encontradas primariamente na cartilagem hialina articular. A doença possui vários padrões clínicos possíveis, sendo os dois mais comuns (depois da espondiloartrose) a OA de joelhos e a OA de mãos. Esta última é 10 vezes mais comum em mulheres e predomina após os 50 anos de idade. Outros fatores de risco importantes são a história familiar positiva e o trabalho diário com as mãos. A osteoartrite é uma doença exclusiva das articulações e não se associa a manifestações sistêmicas ou laboratoriais, ao contrário da artrite reumatóide. Não há sintomas constitucionais, alterações do hemograma ou das provas de atividade inflamatória (VHS, proteína C reativa).

O quadro clínico desta paciente é bastante compatível com OA de mãos. Como podemos observar na figura, existem deformiadades no 2º e 3º dígitos de ambas as mãos, acometendo basicamente as articulações interfalangeanas proximais (IFPs) e distais (IFDs) - padrão clássico da osteoartrite. Por outro lado, a artrite reumatóide costuma poupar as IFDs!! As expansões ósseas observadas nas IFDs e IFPs são denominadas, respectivamente, nódulos de Heberden e Bouchard. O diagnóstico é feito por critérios clínicos e radiológicos (radiograma simples). Os achados na radiografia simples das mãos, na incidência PA, são bastante característicos: (1) osteófitos marginais, (2) esclerose óssea subcondral, (3) redução do espaço articular, (4) eventuais cistos ósseos subcondrais (“geodos”). Destes, os primeiros dois critérios são os mais específicos de osteoartrite. Observe com mais atenção e detalhe as alterações radiológicas compatíveis com OA na FIGURA fornecida:

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12) Qual é a conduta terapêutica medicamentosa e não medicamentosa para a paciente com relação ao quadro articular?

Resposta: Terapia não-farmacológica: Para esta paciente, recomenda-se um protocolo de exercícios físicos com as mãos, orientado por fisioterapeuta especializado. Os exercícios devem abranger três componentes: (1) alongamento muscular e articular, (2) fortalecimento muscular isométrico e isotônico e (3) propriocepção. Em casos mais graves (ex. instabilidade articular látero-lateral), alguns dispositivos funcionais de adaptação podem trazer benefício, confeccionados com intuito de produzir vantagens mecânicas.

Terapia farmacológica: Analgésicos comuns (paracetamol oral regular) e, nos casos mais

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exuberantes (inflamatórios) ou de dor refratária aos analgésicos comuns, deve-se prescrever antiinflamatórios não-hormonais, como o ibuprofeno e o naproxeno.

Comentário: O tratamento da osteoartrite baseia-se principalmente em recursos não-farmacológicos e no controle da dor com analgésicos comuns (paracetamol) e antiinflamatórios não-hormonais (AINEs). Daí a importância de o paciente ser encaminhado para o especialista e equipe multiprofissional (reumatologista, ortopedista, fisioterapeuta). A dose do paracetamol recomendada é de 1 g VO a cada 6 h. Os AINEs mais estudados são o ibuprofeno (600-800 mg 3-4x/dia) e o naproxeno (375-500 mg 2x/dia). A aplicação de corticóide intra-articular é reservada para os casos refratários e com dominância uni ou pauciarticular - promove alívio dos sintomas durante 2-3 semanas - devendo-se evitar mais de três aplicações anuais. A cirurgia de reparo funcional pode beneficiar os casos de deformidades mais avançadas. Como a osteoartrite não tem cura, devemos ter em mente que a terapia é crônica e os principais objetivos a serem atingidos são o ganho funcional e o controle da dor.

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13) Cite os exames complementares a serem solicitados visando a promoção de saúde para esta paciente.

Resposta: (1) Glicemia de jejum; (2) Lipidograma (colesterol total e frações, triglicerídios).

Comentário: Aparentemente, a paciente do caso clínico só tem um problema de saúde: osteoartrite. Não é obesa e nem hipertensa. Contudo, não há como sabermos se ela é ou não diabética (ou pré-diabética) ou dislipidêmica - a única maneira é dosando a glicemia de jejum e o lipidograma. O diagnóstico laboratorial precoce destas entidades (relativamente comuns na população adulta) apresenta um grande impacto na promoção de saúde!! O tratamento do diabetes mellitus e da hipercolesterolemia LDL previnem diversos males, especialmente os de natureza cardiovascular e renal. O controle dos níveis de triglicerídios e do colesterol-HDL possuem um impacto menor, porém mensurável. A hipercolesterolemia é o principal fator de risco para infarto do miocárdio e morte coronariana, o que pode ser prevenido pela mudança nos hábitos de vida (plano alimentar e exercícios físicos regulares) e por fármacos anti-dislipidêmicos, como as estatinas!

Atualmente, recomenda-se que todos os adultos sigam um comportamento “saudável” em seus hábitos de vida e façam checagens periódicas da pressão arterial (anualmente a partir dos 20 anos), lipidograma (a cada 5 anos, a partir dos 20 anos) e da glicemia (a cada 3 anos, a partir dos 40 anos).

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14) Cite APENAS três orientações que devem ser dadas à paciente para promoção a saúde.

Resposta: 1- Exercícios físicos regulares. 2- Reduzir o consumo de gorduras saturadas e trans. 3- Aumentar o consumo de frutas e hortaliças.

Comentário: Todo indivíduo, criança, adulto ou idoso, sexo masculino ou feminino, e de qualquer grupo étnico, pode reduzir o seu risco de eventos cardiovasculares e outros agravos, como o câncer. A revista Circulation publicou em 2006 as recomendações da American Heart Association (AHA) para uma dieta e estilo de vida saudáveis, de forma a prevenir doença cardiovascular. Resumidamente, as metas de saúde a serem adotadas pelas pessoas devem ser: - Consumir uma dieta saudável (ver QUADRO abaixo)

- Buscar e manter: (1) peso adequado (IMC 18,5-24,9 kg/m2), (2) lipidograma normal (LDL-C,

HDL-C e triglicerídios), (3) pressão arterial normal (< 120/80 mmHg), e (4) glicemia normal (< 100 mg/dL).

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- Manter-se fisicamente ativo (> 30 min/dia) - Evitar o consumo e a exposição ao tabaco.

Com base em estudos populacionais, a AHA concluiu que uma DIETA SAUDÁVEL deve conter os seguintes itens: 1- Manter um balanço calórico zerado (calorias ingeridas = calorias perdidas por metabolismo basal e atividade física) Dicas: observar e anotar as calorias dos produtos consumidos, manter maior número de refeições por dia com menor porção por refeição, evitar alimentos com alta densidade calórica (calorias/gramas), manter atividade física regular. Em média, um adulto deve consumir aproximadamente 2.0 calorias por dia. O objetivo é prevenir a obesidade e a dislipidemia (particularmente a hipertrigliceridemia e o HDL-C baixo).

2- Consumir uma dieta rica em frutas e vegetais Dicas: ingerir 2-3 porções/dia de frutas e 2-3 porções/dia de vegetais, com preferência pelas hortaliças crucíferas (brócolis, couve, couve-flor). Limitar a 3 porções/dia as frutas calóricas (manga, banana). As frutas e vegetais têm baixa densidade calórica, baixo índice glicêmico e são ricas em potássio, fibras solúveis e insolúveis, vitaminas e fitonutrientes. Estudos provam que este hábito reduz o risco de eventos cardiovasculares, incluindo infarto e AVE.

3- Escolher carboidratos integrais e ricos em fibras Dicas: ingerir pelo menos 6 porções/dia de carboidratos integrais (arroz integral, pão integral), aveia, leguminosas (feijões, lentilha, ervilha). Este hábito reduz o risco cardiovascular e o LDL- colesterol, além de promover saciedade e aumentar a reposição de vitaminas e fitonutrientes. Uma ingestão de 10-25 g de fibras/dia seria ideal. As leguminosas são fontes ricas em proteína, ferro e vitaminas.

4- Consumir peixes oleosos (salmão, arenque, sardinha, cavala), pelo menos 2 vezes por semana Dicas: Esses peixes são ricos em gordura ômega-3, com efeito comprovado na redução de eventos cardiovasculares e morte súbita, além de prevenir ou tratar a hipertrigliceridemia.

5- Limitar a ingestão de gordura saturada a < 7% das calorias e de colesterol a menos de 300 mg/dia Dicas: As gorduras saturadas (e em menor grau o colesterol alimentar) aumentam o LDL-C e o risco cardiovascular. Estas gorduras devem ser substituídas por gorduras monoinsaturadas (azeite de oliva) e poliinsaturadas ômega-6 (óleos vegetais), sementes oleaginosas (nozes, castanhas, amêndoas). As proteínas devem ser repostas pelo consumo de carnes magras, frango sem pele, peixes sem fritura, soja, nozes e leguminosas e laticínios não-gordurosos (ex.: queijo branco). O consumo de colesterol deve ser restrito pelo consumo de no máximo 2-3 gemas de ovo por semana e moderar a ingestão de crustáceos.

6- Limitar a ingestão de gordura trans a < 1% das calorias Dicas: Cortar alimentos com gorduras hidrogenadas, especialmente as frituras industrializadas, biscoitos, pães recheados, cremes, sorvetes, doces de padaria, bolos, tortas, empadas etc. Olhar os rótulos dos alimentos e escolher aqueles com zero de gordura trans ou hidrogenada.

7- Minimizar o consumo de comidas e bebidas adocicadas Dicas: Evitar refrigerantes e sucos industrializados contendo xarope de milho (alto teor de glicose e frutose); cortar o açúcar (sacarose), doces e limitar o consumo de mel de abelha. Estes alimentos provocam obesidade e aumento dos triglicerídeos, além de serem “calorias vazias”.

8- Escolher e preparar alimentos com pouco sal Dicas: Evitar molhos, alimentos enlatados ou em conserva com alto teor de sódio; preparar os alimentos com pouco sal e usar temperos mais saudáveis (vinagre balsâmico, limão, salsinha etc.); cortar o uso do saleiro. Já foi provado que reduzir o sal na dieta previne hipertensão arterial.

9- Consumir bebida alcoólica apenas com moderação Dicas: Limitar a 30 g/dia (homens) e a 15 g/dia (mulheres) o consumo de álcool. Isto eqüivale a 1-2 latas de cerveja/dia, 1-2 taças de vinho/dia e 1-2 doses de bebida destilada/dia. Acima deste limite, existe risco de hipertensão, hipertrigliceridemia e outros males. Se possível, a preferência é para o vinho tinto, pelo seu teor de flavonóides.

Para maiores detalhes, entre nos sites:

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Atenção: As questões de números 15 a 18 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 54 anos de idade trazido por familiares ao pronto-socorro. Há cinco dias com febre, inapetência e tosse com expectoração amarelada. Fumante de 40 maços-ano e etilista de três doses

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de destilado por dia. Ao exame clínico: consciente, desorientado no tempo e espaço, pontuação na escala de coma Glasgow 13, taquipnêico, freqüência respiratória = 24 movimentos/min, cianótico, afebril (temperatura axilar = 34,9° C) Pulso = 130 bpm, pressão arterial = 89 x 60 mmHg, oximetria de pulso em ar ambiente = 89%, murmúrios vesiculares diminuidos à direita. Sem outras alterações do exame clínico geral e neurológico. Realizados os seguintes exames complementares: Hemograma: hemoglobina: 10,9 g%; Hematócrito: 32%; VCM: 104 fL; HCM: 26 pg; CHCM: 31%; RDW: 16,0%; Leucócitos: 28.0/mm³ (Linfócitos 10%: Segmentados 50%; Bastonetes 16%; Mielócitos 4%; Metamielócitos 2%; Promielócitos 0%; Eosinófilos 7%; basófilos 4%; Monócitos 6%); Plaquetas = mg/dL; Gasometria arterial: pH = 7,47; PO2 = 58 mmHg; SaO2 = 89%; pCO2 = 34 mmHg; HCO3 = 23 mEq/L (ar ambiente). Radiografia de tórax a seguir:

15) Cite o(s) diagnóstico(s) clínico(s) e radiológico deste paciente.

Resposta: 1- Sepse grave (provável choque séptico) 2- Insuficiência respiratória aguda 3- Abscesso pulmonar 4- Pneumonia 5- DPOC.

resposta inflamatória sistêmica e disfunção orgânica. Veja as definições oficiais

Comentário: 1- SEPSE GRAVE: O termo “sepse grave” define um quadro infeccioso associado a sinais de

DEFINIÇÕES NA SEPSE - Harrison

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