Prova usp 2009 comentada

Prova usp 2009 comentada

(Parte 4 de 11)

SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) - pelo menos dois dos critérios abaixo: - Temperatura > 38oC ou < 36oC

- Frequência cardíaca > 90 bpm

- Frequência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg

, ou > 10% de bastonetes

Sepse* = SIRS causada por infecção.

Sepse grave = sepse + disfunção orgânica - pelo menos um dos seguintes: - Cardiovascular: PA sistólica < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg, responsivos a volume.

- Respiratório: PaO2/FiO2 < 250 (ou < 200, se o pulmão for o único órgão afetado). - Renal: oligúria < 0,5 mL/kg/h, apesar da reposição de volume.

- Hematológico: plaquetas < 80.0/mm3 ou redução > 50% da plaquetometria.

- Metabólico: lactato > 1,5 vezes, ou pH < 7,30 ou BE > 5,0 mEq/L.

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Choque séptico = Hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg), durante pelo menos 1 h apesar da reposição volêmica.

*Observe que qualquer síndrome gripal pode preencher critérios para “sepse”. Portanto, o que importa mais para a conduta clínica e prognóstico são as definições de “sepse grave” e de “choque séptico”!

Quando os médicos dizem: “Este paciente está séptico...”, eles normalmente estão se referindo ao que se chama oficialmente de “sepse grave”. O nosso paciente apresenta indícios clínico-radiológicos de infecção pulmonar, cursando com taquicardia, taquipnéia, hipotermia e leucocitose neutrofílica com desvio para esquerda (caracterizando uma “sepse”). Além disso, apresenta hipotensão arterial, insuficiência respiratória e desorientação, indicando disfunção orgânica e, portanto, sepse grave. Se a hipotensão arterial não responder à reposição inicial de volume, poderemos definir um choque séptico.

2- INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: Define-se “insuficiência respiratória aguda” por critérios gasométricos (gasometria arterial colhida em ar ambiente):

IRA hipoxêmica (tipo I): PaO2 < 60 mmHg (ou SaO2 < 90%)

IRA hipercápnica (tipo I): PaCO2 > 50 mmHg (com pH < 7,30) A presença de um ou mais dos tipos acima define insuficiência respiratória aguda.

O nosso paciente possui, portanto, critérios para IRA hipoxêmica (PaO2 = 58 mmHg, SaO2 = 89%). Como ainda não atingiu o estado de fadiga diafragmática, não preenche critérios para IRA hipercápnica. A IRA hipoxêmica é uma complicação comum das doenças que comprometem de forma extensa ou difusa o parênquima pulmonar (interstício, alvéolos) ou as vias aéreas, promovendo um importante desequilíbrio entre ventilação e perfusão alveolares (distúrbio V/Q). No caso clínico apresentado, a causa provável é o dano alveolar difuso (DAD), provocado pelas citoquinas da sepse grave. Quando este dano é mais intenso, surge um componente significativo de shunt (desvio) pulmonar, no qual uma significativa porção de sangue venoso passa pelos pulmões sem entrar em contato com o oxigênio dos alvéolos. Este mecanismo caracteriza a SARA ou SDRA (síndrome da angústia ou desconforto respiratório agudo), marcado clinicamente por uma PaO2 < 40 mmHg (em ar ambiente) ou por uma relação PaO2/FiO2 < 200.

3- ACHADOS RADIOLÓGICOS: Observe no radiograma torácico apresentado a presença de uma grande cavitação de paredes finas e opacidade na porção inferior (acúmulo de fluido). Esta imagem caracteriza um grande abscesso pulmonar. Em volta do abscesso e nos terços inferiores pulmonares existem opacidades heterogêneas compatíveis com o diagnóstico de pneumonia. Finalmente, também podemos perceber sinais de hiperexpansão pulmonar (aumento dos espaços intercostais e retificação diafragmática), um critério sugestivo de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica).

RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP

16) Identifique, no caso acima, APENAS cinco critérios de gravidade da doença aguda.

Resposta: 1- Confusão mental 2- Hipotensão arterial < 90 mmHg (PA sistólica) 3- Taquicardia > 125 bpm 4- Hipoxemia < 60 mmHg (ou oximetria de pulso < 90%) 5- Hipotermia < 35º C.

Comentário: A doença aguda deste paciente é uma infecção pulmonar (pneumonia), complicada por abscesso. Existem diversos critérios de gravidade na pneumonia bacteriana aguda, alguns clínicos, alguns laboratoriais e outros radiológicos. Vamos reuní-los na TABELA...

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Perceba que o nosso paciente apresenta pelo menos sete critérios de gravidade para pneumonia (comorbidade, taquicardia, hipotensão, confusão mental, hipoxemia, opacidades bilaterais). Embora existam escores de gravidade, na maioria das vezes o bom senso é suficiente para caracterizar uma pneumonia grave. Uma dica importante é a seguinte: todo paciente com pneumonia que possui critérios para sepse grave apresentam também pneumonia grave.

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17) Faça a prescrição deste paciente (não é necessário indicar doses ou intervalos de doses dos medicamentos).

Resposta: 1- Dieta: enteral contínua (iniciar após estabilização cárdio-respiratória) 2- Hidratação basal: Ringer lactato + KCl 10 mL, 1.0 mL IV em 24 h 3- Reposição volêmica: soro fisiológico 0,9% IV em bolo (repetir conforme ordem médica) 4- Antibióticos: piperacilina-tazobactam IV + claritromicina IV 5- Sedação: midazolam IV, infusão contínua 6- Insulinoterapia reajustada conforme glicemia capilar (2/2 h), a partir de 150 mg/dL 7- Ranitidina profilática (se ventilação mecânica prevista para > 48 h) 8- Heparina profilática (se imobilização prevista para > 48 h).

Comentário: Dada a sua gravidade, este paciente deve ser internado na unidade de terapia intensiva (UTI), intubado e colocado em ventilação mecânica invasiva. Por isso precisa ser adequadamente sedado, inicialmente com benzodiazepínicos venosos, como o midazolam em infusão contínua. Agentes sedativos de “nova geração”, como a dexmedetomidina (Precedex®), um agonista alfa-2-adrenérgico central, são reservados para o momento do desmame da prótese ventilatória. Em relação à infusão de fluidos, é mais prático e seguro separarmos na prescrição em dois itens: (1) hidratação basal - utilizada para reposição de eletrólitos e perdas insensíveis, e (2) reposição volêmica - soro cristalóide (geralmente soro fisiológico) ou colóide, infundidos repetidas vezes conforme ordem médica (S.O.S.). Lembre-se que a “dose” da reposição volêmica difere para cada paciente, sendo acompanhada por parâmetros do tipo PAM invasiva, PVC e débito urinário. A glicemia capilar deve ser medida frequentemente nos primeiros dias e controlada, se necessário, por insulinoterapia subcutânea ou venosa contínua. Heparina em doses profiláticas é necessária para reduzir o risco de tromboembolismo pulmonar, indicada para pacientes que permanecerão imobilizados no leito por dias ou semanas. As opções são: heparina não-fracionada 5.0 U 8/8 h e heparina de baixo peso molecular em dose baixa (p.ex. enoxiparina 40 mg SC 1x/dia). Um antagonista H2 profilático (ex. ranitidina) ou um inibidor da bomba de prótons (ex. omeprazol) está indicado em pacientes sob risco de hemorragia digestiva por úlcera gastroduodenal de estresse - as indicações estão na TABELA abaixo:

- Idade > 65 anos - Co-morbidades

- Taquipnéia > 30 irpm - Taquicardia > 125 bpm

- Hipotensão arterial < 90 mmHg (sistólica)

- Oximetria de pulso < 90% (ar ambiente)

- Hipotermia < 35oC ou febre > 40oC

- Confusão mental

- Hematócrito < 30%

- Azotemia (aumento de uréia e creatinina)

- Hiperglicemia > 250 mg/dL

- Hiponatremia < 130 mEq/L

- Derrame pleural - Opacidades bilaterais

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- Ventilação mecânica invasiva > 48 h - Discrasia hemostática: plaquetas < 50.0/mm3 ou INR > 1,5 ou rel PTTa > 2,0

- História de úlcera ou hemorragia digestiva no último ano

- Grande queimado

- TCE grave

- Sepse grave.

- Antibioticoterapia: Em casos de sepse grave ou choque séptico, a antibioticoterapia empírica deve ser iniciada em no máximo 1 h, de preferência após coleta de duas ou três amostras de hemocultura (duas para aeróbios e uma para anaeróbios). Após o resultado das culturas do sangue ou de outros materiais (ex. culturas obtidas pela broncofibroscopia), a antibioticoterapia inicial poderá ser ajustada de acordo com o antibiograma (lembrando-se de que o abscesso pulmonar geralmente é uma infecção polimicrobiana!). Os dados clínicos principais que orientam a prescrição de antibióticos empíricos na pneumonia são: (1) idade do paciente, (2) presença de co-morbidades, (3) gravidade da pneumonia, (4) tempo de internação hospitalar ou história de hospitalização recente ou internação em casas de saúde, (5) presença de complicações supurativas (abscesso, empiema pleural). Uma bactéria que sempre deve ser coberta pelo esquema inicial é o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), por ser o agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade. Idosos e pacientes portadores de co-morbidades (pneumopatias crônicas, doença cardíaca, renal ou hepática, câncer) necessitam de cobertura antibiótica contra cocobacilos Gram-negativos (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Aqueles que evoluem para pneumonia grave ou que têm história recente de hospitalização ou internação em casas de saúde requerem cobertura para bastonetes Gram-negativos entéricos (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli). Estes últimos também são agentes comuns de pneumonia em alcoólatras. A presença de abscesso pulmonar, empiema pleural ou história provável de macroaspiração indica cobertura contra bactérias anaeróbicas da boca e orofaringe (Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella). Finalmente, toda pneumonia comunitária grave precisa de cobertura para “agentes atípicos” (Legionella pneumophila).

Conclusão: A antibioticoterapia empírica neste paciente deve cobrir as seguintes bactérias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Legionella pneumophila e anaeróbios da boca e orofaringe. Os antibióticos betalactâmicos de amplo espectro possuem cobertura contra pneumococo, hemófilo, moraxela e enterobactérias de comunidade. Para ampliar a cobertura contra anaeróbios, é interessante escolher as associações de beta-lactâmicos com inibidores da beta-lactamase (clavulanato, sulbactam, tazobactam). A piperacilina-tazobactam (Tazocin®) tem excelente cobertura contra todos estes agentes. Embora as opções amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-sulbactam sejam até aceitáveis, a cobertura contra enterobactérias não é tão garantida quanto a da piperacilina-tazobactam. Ficou faltando apenas cobrir os “atípicos” (legionela). Para isso, devemos adicionar um macrolídeo venoso, como a claritromicina, a azitromicina ou a eritromicina.

A duração da terapia antibiótica depende da resposta clínica e da presença de complicações. A presença de abscesso pulmonar requer uma duração de pelo menos 6 semanas. Abscessos de tamanho > 4 cm requerem um tempo maior de tratamento e alguns autores recomendam a drenagem percutânea. A cirurgia (lobectomia) é indicada apenas nos casos refratários ou complicados com hemoptise maciça.

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18) Após melhora respiratória e hemodinâmica inicial com tratamento adequado, no segundo dia de internação o paciente passou a apresentar sudorese, taquicardia e agitação psicomotora. Qual é o diagnóstico e a conduta a ser adotada frente a essa situação?

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