Procedimentos e Valores do CMDE no SUS, Notas de estudo de Políticas Públicas

Baixe Procedimentos e Valores do CMDE no SUS e outras Notas de estudo em PDF para Políticas Públicas, somente na Docsity! PORTARIA GM Nº 2.577, DE 27 DE OUTUBRO DE 2006 Aprova o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional. O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e Considerando as diretrizes estabelecidas pela Política Nacional de Medicamentos, constante da Portaria nº 3.916/GM de 30 de novembro de 1998; Considerando os princípios e eixos estratégicos definidos pela Política Nacional de Assistência Farmacêutica aprovada pela Resolução nº 338, de 2004, do Conselho Nacional de Saúde; Considerando a necessidade de aprimorar os instrumentos e estratégias que asseguram e ampliam o acesso da população aos serviços de saúde, incluído o acesso aos medicamentos em estreita relação com os princípios da Constituição e da organização do Sistema Único de Saúde; Considerando as Portarias nº 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, que Divulga o Pacto pela Saúde e nº 698/GM, de 30 de março de 2006, - Organização dos recursos federais de custeio em Blocos de Financiamento; e Considerando a pactuação na reunião da Comissão Intergestores Tripartite do dia 5 de outubro de 2006, resolve: Art. 1º Aprovar o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, como parte da Política Nacional de Assistência Farmacêutica do Sistema Único de Saúde, conforme termos constantes do Anexo I a esta Portaria. Art. 2º Redefinir os procedimentos e valores do Grupo 36 - Medicamentos da Tabela Descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS), na forma e redação estabelecidas no Anexo II a esta Portaria. § 1º Os procedimentos e novos valores estabelecidos no caput terão vigência a partir da competência novembro de 2006. § 2º O Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas, da Secretaria de Atenção à Saúde (DRAC/SAS) e o Departamento de Informática do SUS (DATASUS), deverão proceder às adequações nos sistemas operacionais e de informações sob sua responsabilidade, a fim de garantir o estabelecido no parágrafo anterior. § 3º No prazo de 180 (cento e oitenta) dias, a partir da competência, componente de Medicamentos e Dispensação Excepcional, serão analisados os impactos decorrentes das medidas implementadas no âmbito do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional (CMDE), com vistas a possíveis ajustes. Art. 3º Estabelecer o prazo de junho de 2007 para implantação de sistema informatizado para o gerenciamento técnico e operacional do CMDE. Art. 4º Caberá à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, editar normas complementares referentes à operacionalização do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional. Art. 5º Caberá à Secretaria de Atenção à Saúde, por intermédio do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas (DRAC/SAS), editar normas complementares relacionadas à operacionalização do Sistema de Informações, relativos à tabela de procedimentos. Art. 6º Definir que os recursos orçamentários de que trata esta Portaria corram por conta da funcional programática 10303.1293.4705.0001 assistência financeira para aquisição e distribuição de medicamentos excepcionais, do orçamento do Ministério da Saúde. Art. 7º Esta Portaria regulamenta o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional do Bloco de Financiamento da Assistência Farmacêutica. Art. 8º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. Art. 9º Ficam revogadas as Portarias nº 1.481/GM, de 28 de dezembro de 1999, publicada no Diário Oficial nº 249-E, de 24 de dezembro de 1999, Seção 1, página 24, nº 1.318/GM, de 23 de julho de 2002, publicada no Diário Oficial da União nº 141, de 21 de julho de 2002, Seção 1, página 68, nº 445/GM, de 6 de março de 2006, publicada no Diário Oficial da União nº 45, de 7 de março de 2006, Seção 1, página 27, nº 562/GM, de 16 de março de 2006, o artigo 2º da Portaria nº 203/SAS, de 19 de abril de 2005, publicada no Diário Oficial da União nº 112, de 14 de junho de 2005, Seção 1, página 38., nº 409/SAS, de 5 de agosto de 1999, publicada no Diário Oficial nº 150, de 6 de agosto de 1999, Seção 1, página 52, e nº 921/SAS, de 25 de novembro de 2002, publicada no Diário Oficial da União nº 227, de 25 de novembro de 2002, Seção 1, página 64. JOSÉ AGENOR ÁLVARES DA SILVA ANEXO I (*) I - DA CONSTITUIÇÃO DO COMPONENTE DE MEDICAMENTOS DE DISPENSAÇÃO EXCEPCIONAL 1. O Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional (CMDE) caracteriza- se como uma estratégia da política de assistência farmacêutica, que tem por objetivo disponibilizar medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde para tratamento de agravos inseridos nos seguintes critérios: 1.1. doença rara ou de baixa prevalência, com indicação de uso de medicamento de alto valor unitário ou que, em caso de uso crônico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado; e 1.2. doença prevalente, com uso de medicamento de alto custo unitário ou que, em caso de uso crônico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado desde que: 1.2.1. haja tratamento previsto para o agravo no nível da atenção básica, ao qual o paciente apresentou necessariamente intolerância, refratariedade ou evolução para quadro clínico de maior gravidade, ou 1.2.2. o diagnóstico ou estabelecimento de conduta terapêutica para o agravo estejam inseridos na atenção especializada. 2. Os medicamentos disponibilizados pelo CMDE compõem o Grupo 36 - Medicamentos, da tabela descritiva do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS), na forma e redação estabelecidas no Anexo II a esta Portaria; 2.1. os procedimentos do Grupo 36 da Tabela SIA/SUS, referentes a medicamentos indicados com letras iguais são, no contexto clínico da sua utilização, equivalentes entre si quando autorizados para a mesma doença, respeitada a equivalência de dose; e 2.2. os estados poderão optar por disponibilizar apenas um entre os medicamentos indicados como equivalentes entre si. 3. Para um mesmo fármaco, os estados poderão optar por disponibilizar apenas uma das apresentações farmacêuticas constantes da tabela. 4. Para os medicamentos autorizados para artrite reumatóide e pertencentes ao subgrupo dos agentes anticitocinas, o estado não poderá apresentar um número de atendimentos para tratamento desse agravo, ao final do ano de 2007, superior a 20% do número médio de atendimentos referente ao medicamento infliximabe, dos últimos três meses anteriores à data de publicação da presente Portaria. 5. Para os procedimentos 36.391.03-4, 36.391.04-2, 36.391.05-0, 36.391.07-7, 36.391.10-7, 36.391.12-3, 36.391.18-2, 36.391.19-0 36.391.20-4, 36.391.21-2, 36.391.22-0, 36.391.23-9, 36.391.25-5, 36.391.29-8, 36.391.31-0, retirados do atual Grupo 36 da Tabela SIA/SUS, será considerado o prazo de 120 dias a partir da publicação desta Portaria, para apresentação das Autorizações de Procedimento de Alta Complexidade/Custo - APAC no Sistema SIA/SUS, geradas a partir do fornecimento desses procedimentos. 5.1. os procedimentos relacionados a seguir foram agrupados, devendo ser utilizados para apresentação das Autorizações de Procedimento de Alta Complexidade/Custo (APAC) no Sistema SIA/SUS, a partir de novembro de 2006, os novos códigos indicados: 5.1 - Suspensão do medicamento por indicação médica devido à conclusão do tratamento 5.2 - Continuidade do fornecimento do medicamento por permanência do tratamento 5.3 - Suspensão do fornecimento do medicamento por transferência do paciente para outro estabelecimento de saúde 5.4 - Suspensão do fornecimento do medicamento devido ao óbito do paciente 5.5 - Suspensão do fornecimento do medicamento por abandono do tratamento 5.6 - Suspensão do fornecimento do medicamento por indicação médica devido à alteração do tratamento 5.7 -Suspensão do fornecimento do medicamento por indicação médica devido à intercorrências no tratamento 5.8 - Interrupção temporária do fornecimento do medicamento por outros motivos 23.1. A interrupção do fornecimento por abandono do tratamento, código 5.5, deverá ser considerada quando o paciente não comparecer ao serviço de farmácia para receber o medicamento por prazo superior a um mês da competência da APAC, e não tiver ocorrido o fornecimento antecipado pelo farmacêutico responsável. 24. O Sistema SIA/SUS exercerá crítica para todos os medicamentos do CMDE, conforme critérios estabelecidos no Anexo II a esta Portaria. III - DA ORGANIZAÇÃO E DA EXECUÇÃO DO COMPONENTE DE MEDICAMENTOS DE DISPENSAÇÃO EXCEPCIONAL 25. A execução do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional é descentralizada aos gestores estaduais do SUS, sendo a aquisição e a dispensação dos medicamentos de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde, salvo nos casos a seguir explicitados. 25.1 o Ministério da Saúde e os gestores estaduais poderão pactuar a aquisição centralizada de medicamentos do CMDE nos casos em que a análise indicar: a) benefício econômico da centralização, frente às condições do mercado; b) investimentos estratégicos do governo no desenvolvimento tecnológico junto aos laboratórios públicos próprios (ou oficiais); e c) no interesse da gestão do Sistema Único de Saúde, considerando a capacidade e a logística operacional e administrativa dos gestores. 26. A dispensação dos medicamentos excepcionais deverá ocorrer somente em serviços de farmácia vinculados às unidades públicas designadas pelos gestores estaduais. 26.1. A dispensação dos medicamentos poderá ser desconcentrada junto à rede de serviços públicos dos municípios, mediante pactuação entre os gestores e desde que assegurado o atendimento aos critérios legais e sanitários, além da definição de procedimentos operacionais que norteiem a dispensação dos medicamentos e o acompanhamento dos usuários. 27. Os estados devem divulgar, junto aos municípios, a sistemática de funcionamento do CMDE e os critérios de acesso a esse grupo de medicamentos, estabelecendo com os mesmos os fluxos de atendimento e dispensação de medicamentos aos usuários. 28. Na aquisição desse grupo de medicamentos, os gestores responsáveis pela compra deverão observar os preços cobrados no mercado, o preço máximo permitido para venda conforme regulamentação vigente da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos - CMED, objetivando alcançar o melhor benefício na aquisição. 28.1. Os responsáveis pelas aquisições devem verificar, ainda, a aplicação dos benefícios fiscais que incidem sobre os medicamentos, listados nos Convênios ICMS - CONFAZ vigentes. 28.2. O Ministério da Saúde disponibilizará no sitio eletrônico http\\www.saude.gov.br a informação do preço máximo permitido para venda e os convênios ICMS-CONFAZ vigentes dos medicamentos excepcionais. IV - DO FINANCIAMENTO E DA PRESTAÇÃO DE CONTAS DOS RECURSOS DO COMPONENTE DE MEDICAMENTOS DE DISPENSAÇÃO EXCEPCIONAL 29. O financiamento para aquisição dos medicamentos do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional é da responsabilidade do Ministério da Saúde e dos Estados, conforme pactuação na Comissão Intergestores Tripartite. 30. O Ministério da Saúde e os gestores estaduais deverão monitorar os recursos aplicados no financiamento do Componente, com vistas a ajustes que assegurem o equilíbrio da responsabilidade e a participação no co-financiamento entre as esferas de gestão, cujas análises devem ser sustentadas por informações sobre os preços cobrados, pacientes atendidos e quantidades adquiridas. 31. Os recursos do Ministério da Saúde aplicados no financiamento do CMDE terão como base a emissão e a aprovação das Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade/Alto Custo - APAC, emitidas pelos gestores estaduais, vinculadas à efetiva dispensação do medicamento e de acordo com os critérios técnicos definidos nesta Portaria. 32. Os gestores estaduais devem enviar mensalmente ao DATASUS, da Secretaria- Executiva, as informações referentes às APAC emitidas, observando cronograma estabelecido pelo Ministério da Saúde. 32.1. Trimestralmente, o Ministério da Saúde publicará portaria com os valores a serem transferidos mensalmente às Secretarias Estaduais de Saúde, apurados com base nas Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade/Alto Custo - APAC, emitidas e aprovadas conforme critérios e valores de referência indicados para o Grupo 36 da Tabela SIA/SUS. 32.2. O Ministério da Saúde, por meio do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE) consolidará as informações no Sistema SIA/SUS até o dia 29 do mês subseqüente ao trimestre de competência, para emissão da portaria com os valores a serem transferidos aos estados. Competência Consolidação Pagamento Dezembro/janeiro/ fevereiro 29 de março abril/maio/junho Março/abril/maio 29 de junho julho/agosto/setembro Junho/julho/agosto 29 de setembro outubro/novembro/ dezembro Setembro/outubro/no- 29 de dezembro janeiro/fevereiro/março 33. O Fundo Nacional de Saúde repassará aos Fundos Estaduais de Saúde, mensalmente e na modalidade fundo a fundo, os valores apurados e publicados, os quais devem ser movimentados em conta específica. 34. Os estados e o Distrito Federal devem efetuar as despesas segundo as exigências legais requeridas a quaisquer outras despesas da administração pública (processamento, empenho, liquidação e efetivação do pagamento), mantendo a respectiva documentação administrativa e fiscal pelo período mínimo legal exigido. 35. De acordo com o artigo 6º do Decreto nº 1.651, de 1995, a comprovação da aplicação dos recursos transferidos do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais de Saúde, na forma do Decreto nº 1.232, de 1994, que trata das transferências fundo a fundo, deve ser apresentada ao Ministério da Saúde e ao estado, por meio de Relatório de Gestão, aprovado pelo respectivo Conselho de Saúde. 36. A aplicação de descontos e/ou ajustes sobre os valores apurados, sempre que identificada a necessidade, seja por meio de auditorias específicas, seja por rotinas de validação do Sistema SIA/SUS, será informado pelo Ministério da Saúde ao estado, ouvindo- se a parte envolvida antes da sua concretização. V - DOS MEDICAMENTOS DO COMPONENTE DE MEDICAMENTOS DE DISPENSAÇÃO EXCEPCIONAL COM AQUISIÇÃO CENTRALIZADA NO MINISTÉRIO DA SAÚDE 37. Segundo ficou acordado, os medicamentos excepcionais a seguir identificados são adquiridos por meio de processo centralizado pelo Ministério da Saúde, conforme pactuação entre os gestores. 36.741.01- 9 Imiglucerase - 200 UI - injetável - por frasco-ampola 36.522.02- 3 Alfaepoetina 2.000 UI - injetável - por frasco-ampola 36.522.04- 0 Alfaepoetina 4.000 UI - injetável - por frasco- ampola 36.681.05- 9 Imunoglobulina humana - 5,0 g - injetável - por frasco ampola 36.661.01- 5 Alfainterferona 2b - 3.000.000 UI - injetável - por frasco ampola 36.661.02- 3 Alfainterferona 2b - 5.000.000 UI - injetável - por frasco-ampola 36.661.03- 1 Alfainterferona 2b - 10.000.000 UI - injetável- por frasco ampola 38. A dispensação dos medicamentos cuja aquisição é centralizada no Ministério da Saúde é de responsabilidade dos gestores estaduais e deverá seguir estritamente os critérios definidos nos PCDT's, bem como os demais estabelecidos no Anexo II a esta Portaria. 39. A continuidade na distribuição aos estados, dos medicamentos de aquisição centralizada, dar-se-á mediante a emissão da APAC nos critérios definidos nesta Portaria e o envio da programação anual e trimestral ao Ministério da Saúde. 40. As secretarias estaduais de saúde devem encaminhar ao Departamento de Assistência Farmacêutica (DAF/SCTIE/MS) a programação anual e trimestral de suas necessidades. 40.1. A distribuição dos medicamentos, com aquisição centralizada no Ministério da Saúde, aos gestores estaduais, terá como base a programação enviada e observará o período de entrega estabelecido em cronograma. 40.2. A programação anual de cada medicamento deverá ser enviada no período de 1º a 15 de setembro de cada ano, devendo considerar a média de apresentação de APAC's dos seis meses anteriores, incorporando o incremento para o período, devidamente justificado. 40.3. Se a necessidade de medicamentos for superior a 20% da média dos últimos seis meses, o gestor deverá apresentar justificativa ao Ministério da Saúde. 40.4. A programação trimestral da necessidade de cada medicamento deve ser enviada ao DAF/SCTIE/MS obedecendo rigorosamente aos períodos definidos, devendo informar o consumo médio mensal, a previsão de estoque no último dia do trimestre vigente e o quantitativo necessário para o trimestre programado. Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 CID - 10 [M05.0, M 1 M06.8 M08.0 51,52,53,54 Totivo de Cobrança 36.510.00-9 - SUBGRUPO 51 - ANTAGONISTA DO GLUTAMA- TO 36.511.00-5 - ANTAGONISTA DO GLUTAMATO 36.511,01-3 Riluzol 50 mg - por comprimido Código de origem 36.361.01-1 [Nível de Hierarquia 34.4 67.8 Serviço Classificação 07/0209 Atividade Profissional ós Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima 60 CID - 10 Gn? Motivo de Cobrança 33,54. [Forma de financiamento Assistência farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 13.11 36.520.00-4 - SUBGRUPO 52 - ANTIANÊMICOS 36.521.00-0- ANTIANEMICOS 36.521.01-9 Sacarato de hidróxido férrico 100 mg - in- jetável - por frasco de 5 ml Código de origem 36.171.01-8 [Nível de Hierarquia 324678 Serviço/Classificação 07/0029 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima LO CID - 10 D50.0. D50.8, Dó3.8. N1 [Motivo de Cobrança 51,52. 53,545 [Forma de financiamento Assistência farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 4.30 36.522.00-7 - ANTIANÊMICOS HORMONAIS 36.522.01-5 |Alfaepoetina 1.000 UI - injetável - por frasco- ampola Código de origem 36.141.01-1 [Nível de Hierarquia 4678 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional ás Tipo do Prestador 30. 40. 50 aixa Etária Do Quantidade máxima 36 CID - 10 D63.8. N18.0, N18.8, Z948 Motivo de Cobrança: 515253545 6.57 [Forma de financiamento Assistência farmacêutica [Valor do Procedimento [R$ 4.17 36.522.02-3 jAlfaepoetina 2.000 UI - injetável - por frasco- ampola Código de origem 36.141.02-0 [Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07:029 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 36 CID - 10 [D63.8, N18.0, N18.8, 294.8 [Motivo de Cobrança: 5152535455. 56,57 [Forma de financiamento |Assistência farmacêntica [Valor do Procedimento |R$ 0.00 36.522.03-1 Código de origem ível de Hierarquia Atividade Profissional Tipo do Prestador CID - 10 Totivo de Cobrança AlMaepoetina 3.000 UI - injetável - por frasco- ampola 36.141.03-8 34678 65, 30, 40, 50 63.8: N18.0, N18.8. Z04.8 5152535455 5657 3.85 36.522.04-0 |Alfaepoetina 4.000 UI - injetável - por frasco- ampola Código de origem 36. 141.04-6 Nivel de Hierarquia 346178 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 36 CID - 10 D63.8: N18.0: N18.8: 294.8 Motivo de Cobrança 51525354 555657 Forma de financiamento Assistência farmacéutica [Valor do Procedimento R$ 0,00 36.522.05-8 |Alfaepoetina 10.000 UI - injetável - por fras- co-ampola Código de origem 36.141,05-4 Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40. 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 12 CID - 10 D63.8. N18.0, N18.8, Z94.8 Motivo de Cobrança 515253, 54555657 Forma de financiamento Assistência farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 22,54 36.523.00-3 - OUTROS ANTIANÊMICOS 36.523.01-1 Hidroxiuréia 500 mg - por cápsula Código de origem 36.33101-5 Nivel de Hierarquia 3.4.6.7.8 Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 300 CID - 10 D56. 1. D568. D570. D571 D572 Motivo de Cobrança 5.1,52,53,54.55,56.5.7 Forma de financiamento Assistência farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 032  36.531.07-3 Beclometasona( 400 mcg -por cápsula ina- lante Código de origem Inexistente [Nível de Hierarquia 346.78 Serviço/Classificação 07/0290 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 aixa Etária Do Quantidade máxima 60 CID - 10 [Motivo de Cobrança 51 52,53,5455 56,57 [Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.14 36.531.08-1 FormoterolP: 12 meg - pó inalante - por frasco de 60 doses Código de origem 36.301. 11-5 [Nível de Hierarquia 3. 4.6.7.8 Serviço Classificação 07/0200 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 [Faixa Etária Do Quantidade máxima l CID - 10 145.0, J45.1, 145.8 [Motivo de Cobrança 51 52,53,5455 56,57 [Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 19.24 36.531.09-0 FormoterolP! 12 mcg - por cápsula inalante Código de origem inexistente [Nível de Hierarquia 3. 4.6.7.8 Serviço Classificação 07/0200 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30. 40. 50 [Faixa Etária Do Quantidade máxima 60 CID - 10 J45.0, J45 1, 145.8 [Motivo de Cobrança 51 52,53,5455 56,57 [Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0,44 36.531.10-3 SalmeterolP) 50 mcg - pó inalante ou aerossol bucal - por frasco de 60 doses Código de origem 36.301, 17-4 [Nível de Hierarquia 3. 4.6.7.8 Serviço Classificação 07/0200 jAtividade Profissional 65 Tipo do Prestador aixa Etária CID - 10 Motivo de Cobrança 30, 40, 50 36.531.11-1 [Budesonida'”? 200 mcg - pó inalante ou ae- rossol bucal - por frasco de 100 doses Código de origem 36.301.24-7, 36391263 [Nível de Hierarquia 34.4 67.8 Serviço/Classificação 07/0029 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40. 50 aixa Etária Do Quantidade máxima CID - 10: J45.0, 145.1. 145.8 [Motivo de Cobrança 51,52 535455 [Forma de financiamento (Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 10.93 36.53112-0 [Budesonida(? 200 meg - por cápsula inalante Código de origem inexistente [Nível de Hierarquia 32141678 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima 180 CID - 10: J45.0, J45.1. 45.8 [Motivo de Cobrança: 5152535455 56 | f orma de financiamento (Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.21 36.531.13-8 Formoterol 6 mcg + Budesonida 200 mcg - pó inalante - por frasco de 60 doses Código de origem 36.391.30-1 [Nível de Hierarquia 3.4 67.8 Serviço/Classificação 07/0029 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 aixa Etária Do Quantidade máxima 5 CID - 10 J45.0, J45.1. 45.8 Motivo de Cobrança orma de financiamento (Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 31.60  36.531. 14-6 [Formoterol 6 mcg + Budesonida 200 mcg - por cápsula inalante Código de origem [Inexistente [Nivel de Hierarquia 346.78 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima 120 CID - 10 |145.0, 45.1, J45.8 Motivo de Cobrança 5152535455 56,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento |R$ 0.53 36.53115-4 [Formoterol 12 mcg + Budesonida [pó inalante - por frasco de 60 doses Código de origem 36.391.32-8 Nível de Hierarquia 344678 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional ás Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima l CID - 10 45.0, J45.1, ]45.8 Motivo de Cobrança 5.1,52,53,54, 3, 5.6,5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento |R$ 32,80 36.531 16-2 [Formoterol 12 mcg + Budesonida 400 mcg - [por cápsula inalante Código de origem Inexistente Nível de Hierarquia 3.4: 6:7:8 Serviço'Classificação 07/0209 Atividade Profissional ás Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima 60 CID - 10 45.0, J45.1, ]45.8 Motivo de Cobrança 5.3,54,55,5.6,5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0.70 36.551.05-8 Código de origem Nível de Hierarquia Tipo do Prestador Motive Forma de financiamento ramato 50 mg - por comprimido 555 Assistência Farmacêutica 36.551.06-6 Topiramato 100 mg - por comprimido Código de origem 36.201.05-7 Nível de Hierarquia 6.7.8 Serviço'Classificação Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária Quantidade máxima CID - 10 G40.0, G40.1, G40.2, G403, G404, G405, G40.6. G407, G40.8 Motivo de Cobrança 53,54, 55 56,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 2,67 36.55107-4 Gabapentina 300 mg - por cápsula Código de origem 36.201.06-5 [Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 660 CID - 10 6400, G40.1, 6402, G403, G404, G405, [Motivo de Cobrança 51.5 56,57 [Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.59  36.551.08-2 Gabapentina 400 mg - por cápsula Código de origem 36.201.07-3 [Nível de Hierarquia 3.4 67.8 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 [Faixa Etária oo Quantidade máxima 480 CID - 10 640.0. G40.1. 640.2, 640.3, G404, G405, G40.6. G40. .8 [Motivo de Cobrança 5.1,52,53,54,55,56,57 orma de financiamento (Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.77 36.560.00-6- SUBGRUPO 56 - ANTIINFLAMATÓRIOS 36.561.00-2 - ANTIINFLAMATOÓRIOS 36.561.01-0 Metilprednisolona 500 mg - injetável - por am- Código de origem 36.221.01-5 ivel de Hierarquia 4678 5 Tipo do Prestador 30, 40, 50 5 CID - 10 T86.l. Z940, Z041, Z942. Z043. ZMA4, 5. ZO 047. Z0 5 orma de financiamento Assistência Farmacêutica z 582 36.561.02-9 Cloroguina(é! 150 mg - por comprimido Código de origem 36071.16-1 [Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40. 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 90 CID - 10 M05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M06.0, M06.8. MO8S.0 [Motivo de Cobrança 51,5 .54,55,56,57 [Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento: R$ 0.04  36.562.03-3 IMesalazina 500 mg - por comprimido Código de origem 36.251.03-8 [Nivel de Hierarquia 4.6.7.8 Serviço Classificação [07/029 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40. 50 aixa Etária oo Quantidade máxima 240 CID - 10 K50.0, K501, 8. K510, K511, K512, K513. K514 K515. K518 Motivo de Cobrança 51.525 . 56.57 [Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 2.40 36.562. 04-1 [Mesalazina 800 mg - por comprimido Código de origem [inexistente [Nivel de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação [017/029 Atividade Profissional 6 + Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária no Quantidade máxima 150 CID - 10 50.0, K50.1. K50.8, K510 K511. K5l.2, |K513, K514. K51.5, K51.8 Motivo de Cobrança Forma de financiamento [Valor do Procedimento: 36.562.05-0 Mesalazina 1 g + diluente 100 ml (enema) - por dose Código de origem [inexistente Nível de Hierarquia 4678 Serviço/Classificação [07/029 Atividade Profissional 6 + Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária e) Quantidade máxima 30 CID - 10 |K50.0, K501, 0, K511, E512, |K513, E5 Motivo de Cobrança 5152 Forma de financiamento [Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento |R$ 4,70 CID - 10 G20 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,84 36.571.04-0 Levodopa 250 mg + Carbidopa 25 mg - por comprimido Código de origem 36.351.03-2 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 240 CID - 10 G20 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,18 36.571.05-9 Levodopa 200 mg + Carbidopa 50 mg - por cápsula ou comprimido Código de origem 36.351.04-0 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 240 CID - 10 G20 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,18 36.571.06-7 Levodopa 100 mg + Benserazida 25 mg - por cápsula ou comprimido Código de origem 36.351.05-9 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 240 CID - 10 G20 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,43 36.571.07-5 Levodopa 200 mg + Benserazida 50 mg - por comprimido Código de origem 36.351.06-7 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 120 CID - 10 G20 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,80 36.57110-5 Código de origem ível de Hierarquia Serviço'Classificação Tipo do Prestador aixa Etária Jalor do Procedimento Prai xol 0.125 - por comprimido 36.351,09-1 34678 07/0209 30. 40 DO 5 R$ 0.68 36.571. 11-3 Pramipexol 0.25 mg - por comprimido Código de origem 36.351 10-5 [Nível de Hierarquia 34678 Serviço'Classificação 07/0029 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30, 40, 50 aixa Etária Do Quantidade máxima CID - 10 Motivo de Cobrança Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ LIA 36.571. 12-1 Pramipexol 1 mg - por comprimido Código de origem 36.351.11-3 [Nível de Hierarquia 2.4678 Serviço'Classificação 07029 Atividade Profissional [o] Tipo do Prestador 30. 40. 50 aixa Etária Do Quantidade máxima 150 CID - 10 620 [Motivo de Cobrança 5 53,54, 5.6, 5.7 [Forma de financiamento Assistência Farmacêntica [Valor do Procedimento R$ 3,50 36.571.13-0 Tolcapona?! 100 mg - por comprimido Código de origem 36351121 Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional ós Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima 180 CID - 10 Motivo de Cobrança Forma de financiamento [Valor do Procedimento $ 133  36.581.03-8 Olanzapina( 5 mg - por comprimido Código de origem 36.081,04-3 Nivel de Hierarquia 346,78 Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional ós Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 120 CID - 10 F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F204, F205. F20.6, E20.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2,53,54,55,5.6,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 5,05 36.581.04-6 Olanzapina(S 10 mg - por comprimido Código de origem 36.081,05-1 Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30. 40, 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 60 CID - 10 F20.0, F20.1 F20.2 F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, E20.5 Motivo de Cobrança 5152 53,54 55, 56,57 Forma de financiamento |Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 10.00 36.581.05-4 E Atividade Profissional uetiapinalS) 25 mg - por comprimido F20.0, F20.1, F20.2. F20.3, F204, F20.5, F20.6, F2 5 5 5.3.5.  36.581.08-9 Risperidona 1 mg - por comprimido Código de origem 36.081.02-7 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 300 CID - 10 F20.0; F20.1; F20.2; F20.3; F20.4; F20.5; F20.6; F20.8 Motivo de Cobrança 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7; 5.8 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,08 36.581.09-7 Risperidona 2 mg - por comprimido Código de origem 36.081.03-5 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 150 CID - 10 F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,09 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 24,38 36.621.01-3 Complemento Alimentar para Fenilcetonúricos - Fórmula de Aminoácidos Isenta de Fenilalanina (para pacientes menores de 1 ano de idade) - lata - por grama Código de origem 36.341.01-0 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 50 Quantidade máxima 1500 CID - 10 E70.0 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,24 36.621.02-1 Complemento Alimentar para Fenilcetonúricos - Fórmula de Aminoácidos Isenta de Fenilalanina (para pacientes maiores de 1 ano de idade) - lata - por grama Código de origem 36.341.02-9 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 51 a 72 Quantidade máxima 3500 CID - 10 E70.0 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,40 36.630,00-4 - SUBGRUPO 63 - FATORES DE CRESCIMENTO MIELOIDES 36.631.00-0- FATORES DE CRESCIMENTO MIELÓIDES 36.631.01-9 Filgrastim 300 meg - injetável - por frasco Código de origem inexistente [Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30. 40, 50 [Faixa Etária DO Quantidade máxima 60 CID - 10 B200. B20.1, B202. B203, B204, B205, B20.6. B20.7, B208, B209, B220, B221, 5227, 8230. 8231.8232, 8238. B2, D610 D6i1. D612, D613, D618. D70, Z94.8 [Motivo de Cobrança 51.5253,545556.57 [Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 31.00 36.631.02-7 Lenograstim? 33,6 MUI - injetável - por fras- co Código de origem inexistente [Nível de Hierarquia 3.4,6,7.8 Serviço Classificação 07/0209 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30, 40, 50 [Faixa Etária DO Quantidade máxima 60 CID - 10 B20.0. B20.1, B20.2, B20.3, B204, B205, B20.6. B20.7, B20.8, B20.9, B220, B221, B22.2. B22.7, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8, B24, D61.0. D61.1, D612, D613, Dól.8, D70, Z94,8 [Motivo de Cobrança 51, 5253,5455,56,57 orma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 31,00 36.631.03-5 MolgramostimD 300 mcg - injetável - por fras- co Código de origem inexistente [Nível de Hierarquia 3.246,78 Serviço Classificação 07/0209 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40, 50 aixa Etária DO Quantidade máxima 60 CID - 10 B20.0. B20.1, B2 B20.6. B20.7, B20.8. B20.9, B22.0, B221, B22.2. B22.7, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8, BM, D61.0. D61.1. D61.2. D6l3, Dól.8. D70, Z94.8 2, B20.3. B204, B205, Motivo de Cobrança 51,5253,545556,57 [Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 31,00  36.64108-1 IMetadona 5 mg - por comprimido Código de origem 36.37108-4 [Nível de Hierarquia 14678 Serviço'Classificação 07/0209 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima 1200 CID - 10 |R521, R522 Motivo de Cobrança 51 5253.5455.56.57 [Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento RS 0.28 aixa Etária uantidade máxima lotivo de Cobrança orma de financiamento Jalor do Procedimento Assistência Farmacêutica R$ 0,53 36.641.10-3 Metadona 10 mg ml - injetável - por am- pola de 1 ml Código de origem 36.371 10-6 Nivel de Hierarquia 3.46 7.8 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40, 50 Faixa Etária DO Quantidade máxima 600 CID - 10 R52.1, R522 Motivo de Cobrança 51,52,53,545556,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 1,71 36 64.111 Codeina 30 mg - por comprimido Código de origem 3637. 114 Nível de Hierarquia 3.46 7.8 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etâna Do Quantidade máxima 20 CID - 10 R52.1, R522 Motivo de Cobrança 51 53,54 56,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0,54  36.64112-0 Codeina 60 mg - por comprimido Código de origem 36. 371.122 [Nível de Hierarquia 3.4 6.7.8 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional ós Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima 360 CID - 10 R521, R522 Motivo de Cobrança 5.1. 52.53. 5455.56.57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0,75 36.641.13-8 Codeina 3 mg ml - solução oral - por frasco de 120 ml Código de origem 36.371.13-0 Nível de Hierarquia 3.4,6.7.8 Serviço Classificação 07/029 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária DO Quantidade máxima ó CID - 10 R52.1, R522 Motivo de Cobrança 2 5.1. 52.53. 5455.56.57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 16.07 36.641. 14-6 Codeina 30 mg/ml - por ampola de 2 ml Código de origem 36.371.14-0 Nível de Hierarquia 3.4,6.7.8 Serviço Classificação 07/029 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima 180 CID - 10 R52.1, R522 Motivo de Cobrança 5.1. 52.53. 5455.36.57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 3.06 36.650 00-5 - SUBGRUPO 65 - HIPOLIPEMIANTES 36.651.00-1 - HIPOLIPEMIANTES Nível de Hierarquia Tipo do Prestador Faixa Etária antidade máxima CID - 10 Motivo de Cobran Forma de financiamento 36.651.02-8 Nível de Hierarquia Serviço/Classificação Tipo do Prestador . E78.1, E78.2, E783. E784, E78S. 5152535455 56,57 Assistência Farmacêntica Atorvastatina?) 20 me - comprimido 2 4678 07/029 30, 40, 50 Faixa Etária Quantidade máxima CID - 10 Motivo de Cobrança Forma de financiamento Assistência Farmacêntica [Valor do Procedimento R$ 330 36.651,03-6 Fluvastatinal) 20 mg - por cápsula Código de ongem 36.38L.11-0 [Nivel de Hierarquia 32.46.78 Serviço/Classificação 07/0290 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 10 CID - 10 E780, E781. E782, E783, E784. EJSS, E78.6. E/8.8 Motivo de Cobrança 51,52,53,54,55,56,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 117 [Motivo de Cobrança 5.1, 5.2,5.3, 54,55. 5.6.5.7 Forma de financiamento |Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.24 36.651.09-5 Pravastatina) 20 mg - por comprimido Código de origem Nível de Hierarquia Serviço/Classificação Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária Quantidade máxima CID - 10 Motivo de Cobrança Forma de financiamento [Assistência Farmacêntica [Valor do Procedimento R$ 0,37 36.65110-9 Pravastatina) 40 mg - por comprimido Código de origem 36.38105-5 [Nivel de Hierarquia 3.467.8 Serviço/Classificação 07/0290 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40, 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima CID - 10 78.6. ET8.S Motivo de Cobrança 5 E78.0, E78.1, E78.2, E783. E784, E785. E 5.3. 5.4, 35. 5.6.5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 0,60  36.651 117 SinvastatinaD 5 mg - por comprimido Código de origem 36.381.06-3 Nivel de Hierarquia 46,78 Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária DO Quantidade máxima 480 CID - 10 E78.0, E781, E782, E783, EJ84, E78S, E78.6. E78.8 Motivo de Cobrança 51 3,54,55,56,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.14 36.651.12-5 Sinvastatina) 10 mg - por comprimido Código de origem 36.38L.07-1 Nivel de Hierarquia 3.4.6.7 Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária DO Quantidade máxima 240 CID - 10 E78.0, E781, E782, E783, EI84, E78S5, Motivo de Cobrança 5152,53,5455 56,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.07 36.651.13-3 Sinvastatina) 20 mg - por comprimido Código de origem 36. 381.08-0 Nivel de Hierarquia 3.4678 Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária Quantidade máxima CID - 10 Motivo de Cobrança 51.52 54.55. 56,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.07  36.65113-3 Sinvastatina) 20 mg - por comprimido Código de origem 36.381.08-0 [Nivel de Hierarquia 3.4,6.7.8 Serviço/Classificação 07/020 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40, 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 120 CID - 10 8.0, E78.1. E78.2, E783. E784, EJ8S. E/8.6. E/88 Motivo de Cobrança 51,52,53,54 555657 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.07 36.651.14-1 SinvastatinaO 40 mg - por comprimido Código de origem 36.381.00-8 Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07/0290 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40, 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 60 CID - 10 E78.0, E78.1. E78.2, E783. E784, E785. E78.6. E/8.8 Motivo de Cobrança 51.52.5354 55.56.57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.16 36.651.15-0 Código de ongem Atividade Profissional Tipo do Prestador CID - 10 Motivo de Cobran: SinvastatinaO 80 mg - comprimido 36.381.10-1 65 30, 40, 50 E782, E783, ET84, EJ8S, 5,56,57  Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional ós Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária DO Quantidade máxima 3 CID - 10 E78.0. E781, E782, E783, E784. E78S5, E78.6. E78 8 Motivo de Cobrança 5152535455 56,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 1,06 36.651 Genfibrozilat) 600 mg - por cápsula ou com- primido Código de origem 36.411.08-6 Nível de Hierarquia 3.467.858 Serviço/Classificação 07/0289 Atividade Profissional ós Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária DO Quantidade máxima 60 CID - 10 E78.0, E781. E782, E783, E784. E785, E78.6, E78.8 Motivo de Cobrança 5.1. 52,53 54,55.56.57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0,80 36.651.23-0 Genfibrozilat! 900 mg - por comprimido Código de origem 36.411.09-4 Nível de Hierarquia Serviço/Classificação Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária Quantidade máxima CID - 10 E78.0, E781 E78.6. E78.8 E782, E783., E784. E785, Motivo de Cobrança 5.152,53 54.55.56.57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0,87 36.660.00-0 - SUBGRUPO 66 - IMUNOMODULADORES 36.661.00-7 - IMUNOMODULADORES 36.661.01-5 Alfainterferona 2b - 3.0004 UI - injetável - por frasco-ampola Código de origem 36.281,02-6 Nivel de Hierarquia 3446,7.8 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima 12 CID - 10 B18.0. Bi8.1. BI8.2. DIS.0 Motivo de Cobrança 51. 52,53. 5455.56.57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.00 36.661.02-3 Código de origem Faixa Etária antidade máxima CID - 10 Motivo de Cobrança AMainterferona 2b - 5.000: frasco-ampola 36 281,03-4 UI - injetável - 07:029 5 oo 30 B180, B181. B182 DI8S0 51,52,53 54555657 36.661.03-1 Alfainterferona 2b - 10.000.000 UI - injetável - por frasco-ampola Código de origem 36.281.04-2 [Nível de Hierarquia 134678 Serviço/Classificação 07/0290 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 12 CID - 10 BI8.0 BiS.1. BI8S.2 DISO Motivo de Cobrança 5.1, 52,53,5455,56.5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento ES 0.00 36.661.04-0 Alfapeginterferona 2a ou 2b - Tratamento da Hepatite Viral Crômca C - por tratamento/pa- ciente/mês Código de origem 36.281.05-0 [Nível de Hierarquia 346.78  Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 1 CID - 10 BI18.2 [Motivo de Cobrança 5152.53.54 55.56.57 [Forma de financiamento Assistência Farmacêntica [Valor do Procedimento R$ 1.600.00 36.661.05-8 Betainterferonal la 6000000 UI (22 meg) - injetável - por seringa preenchida Código de origem 36.291,04-8 [Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 12 CID - 10 G35 [Motivo de Cobrança orma de financiamento Assistência Farmacêntica [Valor do Procedimento R$ 298.00 36.661.06-6 Betainterferonam) Ja 12.000.000 UI (44 mcg) - injetável - por seringa preenchida Código de orizem 36.291 05-6 [Nível de Hierarquia 3,4,6,7.8 Serviço/Classificação 07/0290 |Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 2 CID - 10 G35 Motivo de Cobrança 51 3,54, 55,56,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêntica [Valor do Procedimento R$ 348.00  36.671,03-7 [Ciclosporina 10 mg - por cápsula Código de origem 36.07106-4 [Nível de Hierarquia 3. 4678 Serviço/Classificação [97/0290 Atividade Profissional jó5 [Tipo do Prestador |D4: 05: 07; 09: 14: 15: 17: 10 Faixa Etária DO Quantidade máxima 480 [CID - 10 [D60.0. D610. D61.1, D61.2. D61.3. D61.8. H30.0, H30.1, H302, H308, K500. [KS0.1, K50.8, K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8, 40.0, L40.1, L404, [40.8, M05.0. MO5.1. M05.2, M05.3, M05.8. M06.0. [M06.8, MO8.0, M32.1, M32.8. M33.0, M33.1, M33.2, N04.0, NO4.1, N042, NO4.3, [NO4.4, NO4.5, NO4.6, N04.7. N04.8, T86.1, 294.0, Z94.1, 294.0, 294.3, Z944. 2945. [Z04.6. 204.7, 794.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 53, 54,5.5,56.57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento $ 043 36.671.04-5 [Ciclosporina 25 mg - por cápsula Código de origem [36.071,02-1 [Nível de Hierarquia 3. 4678 Serviço/Classificação [07/029 Atividade Profissional jó5 Tipo do Prestador O. 40. 50 Faixa Etária [Quantidade máxima CID - 10 D61.0, D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, H30.0, H30.1, H30.2, H30.8, K50.0, 50.8, K510, K51.1, K512 K513, K514, K515, K51.8, L400, L40.1, Ld04, 40.8, M05.0, M05.1, MO5.2, M05.3, MU05.8. M06 0 [M06.8, M08.0, M32.1, M32.8, M33.0, M33.1, M33.2, N04.0, N04.1, N042, NO4.3, NO4.4. N04.5, NO4.6, N04.7, N04.8, T86.1, 294.0, 294.1, 2942, 7943. 2044, 2945. [2046.7947 794.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 53, 54,5.5,56.57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento $ 075 36.671.05-3 [Cielosporina 50 mg - por cápsula [Código de origem 6.071,03-0 [Nível de Hierarquia 4678 Serviço/Classificação [07/020 Atividade Profissional los [Lipo do Prestador O. 40. 50 Faixa Etária joo [Quantidade máxima lago CID - 10 D50.0. D61.0, D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, H30.0, H30.1. H30.2, H30.8, K5 K50.1, K50.8, K51.0, K51.1, K512 K513, K514, K51.5, K51.8, 140.0, 140.1, L4 40.8. M05.0, M05.1, MO5.2, M05.3, M05.8. M06 0 [M06.8, M08.0, M32.1, M32.8, M33.0, M33.1, M33.2, N04.0, N04.1, N042, NO43, NO4.4, N04.5, N04.6, N04.7, N04.8, T86.1, Z94.0, Z94.1, Z94.2, 794.3, Z94.4, 294.5, 294.6. 204.7, 794.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5,4, 5.5, 54 . 57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento $ 155  [36.671.06-1 [Ciclosporina 100 mg - por cápsula [Código de origem 36.071.04-8 [Nível de Hierarquia [Serviço Classificação |Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária [Quantidade máxima CID - 10 [D60.0, D61.0, D611, D612, D613, D618, H300, H301, H302, H308, K500, K50.1, K50.8, K$1.0, K51.1, K512 K513, K514, K515, K51.8, 1400, 140.1, L404, 40.8. M05.0. M05.1, M05.2, M05.3, MO05.8, M06.0. [M06.8. À 0, M32.1, M32.8, M330, M33.1, M33.2, N04.0, N04.1, N042, N043, [N04.4, NO4 5, N04.6, N04 7, NO4.8, T86 1, Z94.0, 7041, 2947, 7043 7944 7945, 04.6. 204.7, 2948 [Motivo de Cobrança 51,5253,5455,56.57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 2,73 36.671.07-0 Serviço/Classificação tividade Profissional 36.671,08-8 [Nível de Hierarquia Serviço/Classificação [Tipo do Prestador [Faixa Etária [Forma de financiamento Código de origem [Nível de Hierarquia Tipo do Prestador tidade máxima [CID - 10 Motivo de Cobran flunomida 20 105.0, MO5.1, M05.2, M05.3, MOS 8, M06.0, M06.8, M08.0 Ietotrexato 25 mg/ml - injetável - frasco-: la de 2 ml 3 2, M05.3. M05.8. M06.0, M06.8. MOS.0 Tipo do Prestador Forma de financiamento Nivel de Hierarquia antidade máxima 7/0290 30, 40, 50 Assistência Farmacêutica Bo 671.12-6 [Código de origem [Nível de Hierarquia Faixa Etária tidade máxima Motivo de Cobram Forma de financiamento Código de origem [Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária Motivo de Cobrança Forma de financiamento [Valor do Procedimento [Micofenotato de mofetilaS 500 mg - por comprimido 36.071 5.1, 5.2, 5.3, 54,5, Assistência Farmacêutica xistente 7/020 51,52,53,54,55,56.57 Assistência Farmacêutica 867,60  36.681.04-0 Emunoglobulina humana 3,0 g - injetável - por frasco Código de origem 36.18105-6 Nivel de Hierarquia 14678 Serviço/Classificação 29 Atividade Profissional Tipo do Prestador 65 30. 40. 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima so CID - 10 820.0, B20.1, B202, B20.3, B! B22.2, B22.7, B23.0, B23.1, B23.2, B23.8. B24, DS! D80.5, D80.6, Di D80.8, D81.0, D811, D812, D813, D814, D815, D$16, D81.7, D818, DS20, D821, D830, D832, D83.8. G6L0. G70.0, M33.0, M33.1 M332 4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B220, B221, |. D59.1, D$0.0, D80.1 D80.3, Motivo de Cobrança 51,52, E) 6. Forma de financiamento Assistência Farmacéutica [Valor do Procedimento R$ 200,00 36.681.05-9 Imunostobulina humana 5.0 g - mjetável - por frasco Código de origem Nivel de Hierarquia Serviço/Classificação Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária Quantidade máxima CID - 10 820.0, B20.1, B20.2. B20.3, B20.4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B22.0, B22.1, [B22.2, B22.7, B23.0, B23.1, B232, B23.8, B24, D590. D59.1. D800, D801 D803, D805. D80.6. D80.7, D80.8. D$10, D811, D812. D813, D8$14, D815, D816, D817, D818. D820, D821, D830, D832, D838, [G610. G700. M330, M33 1, M332 Motivo de Cobrança 5152535455 Forma de financiamento Assistência Farmacéutica [Valor do Procedimento R$ 0.00 36.681.06-7 Imunoglobulina humana 6.0 g - imjetável - por frasco Código de origem 36.181,06-4 Nivel de Hierarquia 3.4 67,8 Serviço/Classificação [07/029 Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária Quantidade máxima CID - 10 0, B20.1, B20.2. B20.3, B: 22.2, B22.7, B230. D80.5, D80.6, D80. 4, B20.5, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B22.0, B22.1, B23.1, B232, B238, B24, D59.0, D591. D80.0, D80.1 D803, 7. D80.8, D81.0. D81.1, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D83.8. G6. G70.0. M33.0. M33.1. M33.2 Motivo de Cobrança 51,52,53,54,55, 56.5 Forma de financiamento [Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 432.00 Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária antidade máxima Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária CID - M Forma de financiamento ServiçorClassificação Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária CID - IM Forma de financiamento 16.0. Bló2, BiS0. BI81 Assistência Farmacêutica 16.0. Bló2, BiS0. BI81 Assistência Farmacêutica 36.690.00-7 - SUBGRUPO 69 - INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE 36.691.00-3 - INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE 36.601.01-1 Rivasti 0) 1,5 - por cápsula Código de ori 36.311.01-4 [Nível de Hierar: 3. 467.8 Tipo do Prestador antidade máxima Motivo de Cobram [Valor do Procedimento  36.691.04-6 Rivastigmina(N) 6 mg - por cápsula Código de origem 3 6 . 3 11 . 0 4 - 9 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 60 CID - 10 F00.0, F00.1, F00.2, G30.0, G30.1, G30.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 3,68 36.712.02-7 Sevelâmer 400 mg - por comprimido Código de origem 36.102.03-2 Nivel de Hierarquia 3.4678 Serviço'Classificação 07/0209 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 360 CID - 10 83,3, NI80 Motivo de Cobrança 51,52 53,545 é. hr f Forma de financiamento [Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento: |R$ 1,37 Tipo do Prestador Faixa Etária antidade máxima CID - 10 Motiy Sevelâmer 800 mg - por comprimido 2 30, 40, 50 0a 180 833, NI80 52,535 5.56. 57 36.720.00-3 - SUBGRUPO 72 - REGULADORES DA ATIVIDADE HORMONAL 36.721.00-0 - AGONISTAS DA VASOPRESSINA 36.721-01-8 Desmopressina 0,1 mg/ml - aplicação nasal - por frasco de 2.5 ml Código de origem 36.111.01-5 Nível de Hierarquia 346.78 Serviço'Classificação 07/029 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima CID - 10 Motivo de Cobrança 55. 5.6. in Forma de financiamento Assistência Farmacéutica [Valor do Procedimento R$ 104,60  36.722.01-4 Gosserrelina(O) 3,60 mg - injetável - por frasco-ampola Código de origem 36.161.02-0 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 2 D25.0, D25.1, D25.2, E22.8, N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, CID - 10 N80.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 187,20 36.722.02-2 Leuprorrelina(O) 3,75 mg - injetável - por frasco Código de origem 36.161.04-7 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 2 CID - 10 D25.0, D25.1, D25.2, E22.8, N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 125,87 36.722.03-0 Tr i p t o r r e l i n a(O) 3,75 mg - injetável - por frasco-ampola Código de origem 36.161.03-9 Nível de Hierarquia 3, 4, 6, 7, 8 Serviço/Classificação 007/001 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 2 CID - 10 D25.0, D25.1, D25.2, E22.8, N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 167,20 36.722.04-9 Gosserrelina?) 10.80 mg - injetável - por se- ringa preenchida Código de origem 36.161.05-5 Nível de Hierarquia 14678 Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30. 40, 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima 1 CID - 10 D25.0. D25.1, D25.2, E22.8, N80.0, N80.1, |N80.2. N80.3 N80.4. N80.5, N80.8 Motivo de Cobrança 5152. 53,54,55.56,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 608.47 36.722.05-7 Serviço/Classificação Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária CID - 10 IM [Valor do Procedimento Leuprorrelina?! 11,25 mg - injetável - por se- D25.1. D25.2, E22.8, N80.0, N80.1, 36.723.00-2 - ANTIANDROGÊNICOS Serviço/Classificação Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária IM [Valor do Procedimento 3 3 7020 6 3 0. 40 50 36.726.00-1 - INIBIDORES DE PROLACTINA 2 =) Código de origem Ível de Hierarquia Serviço'Classificação Tipo do Prestador aixa Etária CID - Totivo de Cobrança 4 Código de origem Ível de Hierarquia Tipo do Prestador aixa Etária CID - 10 Totivo de Cobrança 3 = 36.041.01-7. 36.041.02-5 46.78 220. E 1 G 51,52 5354555657 36.727.00-8 - HORMÔNIOS DE CRESCIMENTO 36.727.01-6 Somatropina 4 UI - injetável - por frasco- ampola Código de origem 36.261.01-7 [Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 20 CID - 10 [E23.0, Q96.0, Q961, QU62, QU63, QUEM, D96 8 Motivo de Cobrança 5152. 53,5455 56,57 Forma de financiamento [Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento IRS 1420  36.727.02-4 Somatropina 12 UI - injetável - por frasco- ampola Código de origem 36.261.02-5 [Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07/0020 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária DO Quantidade máxima 30 CID - 10 [E23.0, Q96.0, Q96.1, Q962, Q963, Q964, Q96 8 Motivo de Cobrança 51,52 5354555 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento RS 54.80 36.728.00-4 - HORMÔNIOS TIREOIDIANOS 36.728.01-2 Levotiroxina 25 meg - por comprimido Código de origem 36.32101-0 Nível de Hierarquia 346.78 Serviço/Classificação 07/029 jAtividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30. 40. Faixa Etária DO Quantidade máxima 300 CID - 10 E03.0, E03.1 Motivo de Cobrança 5.1, 5.2,53,54,55, Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.10 36.728.02-0 Levotiroxina 50 meg - por comprimido Código de ongem 36.321.02-8 [Nível de Hierarquia 3.46.7.8 Serviço/Classificação 07/0029 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30, 40. 50 Faixa Etária DO Quantidade máxima 150 CID - 10 [E03.0. E03.1 Motivo de Cobrança 51,52 53,5455.5 jo in [= Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 0.11 Código de origem Serviço/Classificação Tipo do Prestador Faixa Etária antidade máxima Motivo de Cobrança [Valor do Procedimento 36.32103-6 07/0729 30, 40. 50 oo [R$ 0,12 36. 728.04-7 Levotiroxina 150 meg - por comprimido Código de origem 36.32.04-4 [Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07:029 Atividade Profissional 65 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária Do antidade máxima 60 Motivo de Cobrança 51,52 5354 55.56.57 36.729.00- 0- MINERALOCORTICÓIDES 36.729.01-9 Fludrocortisona 0.1 mg - por comprimido Código de origem 36.262.01-3 [Nível de Hierarquia 246.78 Serviço/Classificação E 9 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30. 40. Faixa Etária E Quantidade máxima 120 CID - 10 E25.0 Motivo de Cobrança 5.1,52,53,54,5.5.56.5.7 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento |R$ 0.38  36.731.06-4 isedronato'? 5 mg - por comprimido Código de origem Inexistente [Nível de Hierarquia 34678 Serviço/Classificação 07/029 Atividade Profissional |65 Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima Bo CID - 10 [M80.0. M80.1, M80.2. M$0.3, M$0.4, M$0.5. [M80.8. M81.0, M$1.1. M$1.2, M$13, M81.4, [M81.5. M81.6, M$1.8. M$820, M$82.1, M$82.8, |M88.0. M88.8 [Motivo de Cobrança 5152 53,5455.56.57 orma de financiamento |Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento: |R$ 0.06 36.73107-2 [Risedronato!?) 35 mg - por comprimido Código de origem Inexistent [Nível de Hierarquia 246.78 Serviço/Classificação 07/0209 (Atividade Profissional |65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária 00 Quantidade máxima 4 CID - 10 MB800. M80.1, M802, M803, M804, MB805, MB80.8S. M810, M811, M812, M813, M814, M81.5. M81.6, M81.8. M$820, M821, M828, [M88.0. M88.8 Motivo de Cobrança 5.1,52,53,54,55,/56,57 [Forma de financiamento |Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento: |R$ 0.42 36.73108-0 [Raloxifeno 60 mg - por comprimido Código de origem 36.031.02-0 [Nível de Hierarquia 34678 Serviço Classificação 07/0290 Atividade Profissional |65 Tipo do Prestador 30, 40. 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima 30 CID - 10 M80.0. M80.1, M80.2. M80.3, M80.4, M80.5, IM80.S. M81.0, M81.1. M81.2, M813, M814, |[M81.5. M81.6. M81.8. M82.0. M82.1, M82.8 [Motivo de Cobrança 51,52 53,545 Ó 57 Forma de financiamento [Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento: $ 2.85 E lg: [Nivel de Hierarquia Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária antidade máxima  CID - 10 M800, M80.1, M802, M80.3, M$804, M380.5, M80.8, M81.0, M81.1, M81.2, M$13, M814, M81.5, M81.6, M818, M820, M$21, M828, M88.0, MB8.8 Motivo de Cobrança 51525354 555657 Forma de financiamento |Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento: |RS 11,68 36.731.10-2 Caleitonina 200 UI - spray nasal - por frasco Código de origem 36.051,01-2 [Nivel de Hierarquia 3,4,6,7.8 Serviço/Classificação 07/0209 Atividade Profissional |65 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 2 CID - 10 M800, M80.1, M802, M80.3, M$804, M380.5, M80.8, M81.0, M81.1, M81.2, M$13, M814, M81.5, M81.6, M818, M820, M$21, M828, M88.0, MB8.8 Motivo de Cobrança 51525354 555657 Forma de financiamento |Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento: R$ 50.34 36.731.11-0 |AlfacalcidolB) 0.25 meg - por cápsula Código de origem 36.061,03-4 [Nivel de Hierarquia Serviço/Classificação Atividade Profissional Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária oo Quantidade máxima 360 (unidade/paciente'mês) CID - 10 E200, E20.1, E20.8, E89.2, NI8.0, N18.8, N25.0. [Nos 8 Motivo de Cobrança 5.1, 52,53,54,55,5.6,57 Forma de financiamento Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento: R$ 0.17  36.741,04-3 [Pancrelipase 12.000 UI - por cápsula Código de origem 36.131.05-0 Nível de Hierarquia 3.4 6.7.8 Serviço/Classificação [07/0209 Atividade Profissional ós Tipo do Prestador 30. 40. 50 Faixa Etária Do Quantidade máxima 480 CID - 10 ES4 1, ES48 E860, K861, K903 Motivo de Cobrança 5152 5354555657 Forma de financiamento (Assistência Farmacêutica [Valor do Procedimento R$ 1,23 36.741,05-1 [Panerelipase 18.000 UI - por cápsula Código de origem 36.131.06-7 Nível de Hierarquia 3.4 67,8 Serviço/Classificação [07/029 Atividade Profissional ó5 Tipo do Prestador 30, 40, 50 Faixa Etária DO Quantidade máxima 330 CID - 10 E84.1. ES48. K$6.0. K$6.1. K90.3 Motivo de Cobrança 515253 54555657 Forma de financiamento (Assistência Farmacêutica Valor do Procedimento R$ 151 36.741,06-0 Código de origem Paneselipase 20.000 UI - por cápsula 36.131.07-5 [Nivel de Hierarquia Serviço/Classificação Atividade Profissional Tipo do Prestador Faixa Etária Quantidade máxima CID - 10 Motivo de Cobrança Forma de financiamento [Valor do Procedimento Assistência Farmacêutica |R$ 1,75  ANEXO III (*) METOTREXATO-25MG/ML INJETAVEL P/AMPOLA 2 ML METOTREXATO-25MG/ML INJETAVEL P/AMPOLA 20ML CLOROQUINA - 150 MG POR COMPRIMIDO HIDROXICLOROQUINA-400MG P/COMPRIMIDO METILPREDINISOLONA 500 MG-INJETÁVEL FLUDROCORTISONA - 0,1 MG POR COMPRIMIDO FLUTAMIDA - 250 MG POR COMPRIMIDO LEVOTIROXINA 25 MCG - POR COMPRIMIDO LEVOTIROXINA 50 MCG - POR COMPRIMIDO LEVOTIROXINA 100 MCG- POR COMPRIMIDO LEVOTIROXINA 150 MCG- POR COMPRIMIDO HIDROXIUREIA - 500 MG POR CAPSULA COMPL. ALIMEN. FENILCETONURICOS P/PACS MEN. 1ANO COMPL. ALIMEN. FENILCETONURICOS P/PACS MAI. 1ANO MORFINA - 10 MG P/AMPOLA C/ 1 ML MORFINA - 10 MG POR COMPRIMIDO MORFINA - 30 MG POR COMPRIMIDO MORFINA LC - 30 MG POR CAPSULA MORFINA LC - 60 MG POR CAPSULA MORFINA LC - 100 MG POR CAPSULA MORFINA-10MG/ML SOL.ORAL P/FRAS60ML METADONA - 5 MG P/ COMPRIMIDO METADONA - 10 MG P/COMPRIMIDO METADONA-10MG/ML INJ.P/AMPOL10ML CODEINA - 30 MG POR COMPRIMIDO CODEINA - 60 MG POR COMPRIMIDO CODEINA-30MG/ML SOL.ORAL P/FR.120ML CODEINA-30 MG/ML P/AMPOLA C/ 2ML CIPROFLOXACINA 250MG P/COMPRIMIDO CIPROFLOXACINA 500MG P/COMPRIMIDO BEZAFIBRATO - 200 MG POR DRAGEA BEZAFIBRATO - 400 MG POR DRAGEA RETARD CIPROFIBRATO - 100 MG POR COMPRIMIDO CIPROFIBRATO - 360 MG POR DRAGEA ETOFIBRATO - 500 MG POR CAPSULA FENOFIBRATO - 200 MG POR CAPSULA FENOFIBRATO - 250 MG POR CAPSULA RETARD GENFIBROZILA - 600 MG POR CAPSULA/COMPRIMIDO GENFIBROZILA - 900 MG POR COMPRIMIDO ANEXO IV (*)