Manguito rotador

Manguito rotador

(Parte 3 de 7)

El músculo coracobraquial es pequeño, alargado y se puede comparar a un triángulo muy prolongado de vértice superiór.

Se origina en el vértice de la apófisis coracoides por medio de un tendón común con la porción corta del bíceps.

Se inserta en la cara interna de la diáfisis humeral, medialmente con relación al braquial anterior. Entre su borde externo y la diáfisis humeral existe un hiato, por el cual pasan los tendones del dorsal ancho y redondo mayor para alcanzar la cresta subtroquiteriana. Por delante, este músculo está cubierto casi en su totalidad por el bíceps y el pectoral mayor, localizándose la mayor parte del músculo en la axila (Orts Llorca 1979).

Entre el músculo subescapular y el coracobraquial, existe la bolsa serosa subcoracoidea.

El músculo caracobraquial es inervado por el nervio musculocutaneo, que es rama del plexo braquial y procede de las raices cervicales sexta y séptima.

Su acción principal consiste en volver el brazo a su posición normal cuando ha sido llevado hacia delante o atrás por otros músculos, siendo en el primer caso retroversor, en el segundo anteversor, y en ambos aductor.Junto con los ligamentos coracohumerales, contribuye a mantener el peso de la extremidad superior.

10 Pectoral menor.

Tiene origen en la misma masa muscular primitiva que el músculo pectoral mayor mediante inserciones en costillas.

Se origina por tres digitaciones en la cara externa de la tercera, cuarta y quinta costilla. Las fibras discurren de abajo hacia arriba, convergiendo todas ellas en un tendón que se dirige hacia fuera y arriba.

Ese tendón se inserta en el vértice de la apófisis coracoides, por dentro del tendón coracobraquial, con el que tiene ciertas adherencias.

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador

Junto con el pectoral mayor, está inervado por dos ramas anteriores del plexo braquial, los nervios torácicos anteriores.

Funcionalmente, se encarga de llevar el omóplato hacia delante y hacia abajo, siendo el brazo arrastrado y produciendo indirectamente anteversión del mismo.

1 Pectoral mayor

El músculo pectoral mayor es mucho más voluminoso que el menor, cubriéndolo por completo.

Tiene varios orígenes: 1) en los 2/3 internos del borde anterior clavicular, 2) en la cara anterior del manubrio esternal, 3) en los cartílagos de las seis primeras costillas, 4) en la aponeurosis del oblícuo mayor del abdomen. Todas estas fibras musculares se dirigen hacia fuera convergiendo en el hombro (Orts Llorca 1979).

Termina por medio de un tendón en la cresta subtroquiteriana. De esta manera, observamos que la axila está formada en su parte anterior por los pectorales, y en su parte posterior por el dorsal ancho, redondo mayor y subescapular.

Recibe inervación de las ramas directas y perforantes del nervio torácico anterior menor y mayor, procedentes de las raices cervicales sexta, séptima y octava, y de la primera dorsal.

En posición normal, las fibras procedentes de la clavícula tiran del muñón humeral hacia arriba (posición que tomamos cuando llevamos un peso sobre los hombros).

Las fibras que se originan en las porciones esternocostal y abdominal, producen la anteversión del brazo. Con el brazo en abducción, todo el músculo produce la anteversión del mismo. Si el brazo se encuentra en elevación, al contraerse el músculo en su totalidad, lo lleva hacia delante y hacia abajo.

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

En algunos casos este músculo puede considerarse auxiliar de la respiración por la elevación que realiza sobre las costillas en las que se inserta (Orts Llorca 1979).

2. BIOMECANICA.

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador

Biomecánicamente, el hombro es la articulación más compleja del cuerpo. Tiene el mas amplio rango de movimiento de todas las articulaciones, excediendo de un hemisferio, con complicados mecanismos que proporcionan función y estabilidad. Contribuyendo a esta función normal y estabilidad se encuentran las estructuras óseas, cápsula y ligamentos glenohumerales, labrum glenoideo, músculos, envoltura de los tendones del manguito rotador, tendón largo del bíceps, y dos bolsas sinoviales.

La función del manguito rotador es doble: centrar la cabeza humeral en la glenoides (sobre todo por parte del supraespinoso) y participar en la abducción y movimientos de rotación externa. Diversos estudios han mostrado que en el hombro normal, la traslación superoinferior del húmero en la glenoides durante la abducción está limitada a unos pocos milímetros.

Si la función del manguito rotador está alterada, aunque sólo sea ligeramente, el centrado normal de la cabeza humeral se perderá, pudiendo existir un desplazamiento anormal de la cabeza hacia arriba. Este cambio afecta negativamente a los tejidos interpuestos, produciéndose daño sobre la bolsa sinovial y a las fibras de colágeno de los tendones del manguito, y llevándolos a cambios inflamatorios con edema.

El músculo supraespinoso actúa conjuntamente con el deltoides en los primeros 90º de abducción, pero es ineficaz más allá de este punto. Es el músculo del manguito rotador que tiene mayor importancia en el mantenimiento de la cabeza del húmero junto a la cavidad glenoidea de la escápula, siendo importante para resistir la luxación inferior del húmero. Aunque el músculo infraespinoso también funciona para deprimir la cabeza humeral, su principal acción es la rotación externa del húmero; su tendón rodea la cabeza humeral en rotación interna creando una fuerza que resiste la subluxación posterior de la articulación.

El bíceps no tiene unión humeral y aunque cruza la articulación glenohumeral, su principal función es flexionar y supinar el codo.

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

La articulación del hombro se mueve en tres planos del espacio (Olivé 2000):

a) En un plano frontal que pasase por la articulación del hombro (plano parafrontal), conseguiríamos los movimientos de: - Aducción, o aproximación del brazo al cuerpo.

-Abducción, o separación lateral del mismo hasta unos 90º. A partir de esa gradación, se pueden alcanzar otros 90º mediante la rotación de la escápula (Figura 2.1).

b)En el plano sagital (o parasagital) observaremos los

Figura 2.1.- Representación de grados de movilidad en abducción del hombro. siguientes movimientos:

-Anteversión, flexión o elevación anterior del brazo, que alcanza unos 180º.

-Retroversión, extensión o desplazamiento hacia atrás del brazo, que alcanza los 45º(Figura 2.2).

Figura 2.2.- Representación de movimientos de flexo-extensión. 21

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador c) El tercero es el plano horizontal (parahorizontal), en el que se pueden realizar los movimientos de:

-Rotación interna del brazo, que alcanza los 70º. -Rotación externa del brazo, cuyo arco de recorrido llega a los 90º.

La combinación de todos estos movimientos de la articulación glenohumeral, permite la circunducción de la extremidad superior describiendo un área cónica de vértice en dicha articulación.

A continuación, pasamos a agrupar los músculos del hombro

según su acción principal (Olivé 2000):

a)Los músculos aductores o aproximadores son: el pectoral

mayor, la cabeza larga del tríceps braquial, el redondo mayor, el dorsal ancho, la cabeza corta del bíceps braquial y las partes clavicular y espinal del deltoides.

b)Los músculos con actividad abductora son el deltoides, el

supraespinoso y la cabeza larga del bíceps braquial. El serrato anterior y el trapecio sólo tienen una acción secundaria.

c)La elevación del brazo, se produce a expensas de la escápula

gracias a la acción del serrato anterior (cuando se paraliza éste, queda limitada a 150º).En la transición de abducción a elevación, el trapecio apoya la acción del serrato anterior. El efecto de éste último depende de su acción sobre las articulaciones de la clavívula.

d)La anteversión o flexión del brazo, se produce gracias a los

fascículos clavicular y fibras acromiales del deltoides, al biceps braquial, a las fibras claviculares y esternocostales del pectoral mayor, al músculo coracobraquial y al serrato anterior. Cuando hay parálisis del serrato anterior, la anteversión se produce, pero existe una elevación de la escápula (escápula alata).

e)La retroversión o extensión es realizada por la acción del

redondo mayor, el dorsal ancho, la cabeza larga del triceps braquial y la porción espinal con algunas fibras acromiales del deltoides.

f)La rotación externa es producida principalmente por el

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. infraespinoso, el redondo menor y las fibras espinales del deltoides. Durante este movimiento, la escápula y la clavícula son arrastradas hacia atrás por el trapecio y el romboides, lo que ocasiona movimientos asociados en las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular.

g)La rotación interna es producida por el subescapular, el

pectoral mayor, la cabeza del tríceps braquial, las fibras claviculares del deltoides, el redondo mayor y el dorsal ancho.

3CAUSAS DE HOMBRO

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador DOLOROSO.

El hombro doloroso u omalgia, es una de las principales causas de dolor osteoarticular que se presentan en la práctica clínica cotidiana, y a menudo provoca discapacidad funcional considerable.

La prevalencia de la omalgia en la población general se ha estimado entre el 3 y el 7% (Arteaga 1998). Dicha prevalencia aumenta con la edad (Arteaga 1998, Cunningham 1984, Chard 1991), y sus causas pueden ser múltiples, aunque se estima que la mayoría de los casos de hombro doloroso se deben a lesiones degenerativas de alguna estructura paraarticular, debiéndose sólo en el 5% a una afectación del hombro de otra naturaleza (artritis reumatoide, gota, etc.).

Dejando aparte las enfermedades neoplásicas, sistémicas y traumáticas directas, la principal causa de dolor de hombro es la patología inflamatoria o degenerativa del manguito rotador (Milgrom 1995), que puede ser responsable de hasta un 65% de los casos de hombro doloroso del adulto (Veccio 1995).

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