Manguito rotador

Manguito rotador

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Pasamos a comentar a continuación las causas etiológicas más comunes de la omalgia.

3.1. CAUSAS NEOPLÁSICAS.

Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la región escapular. Suelen ser dolores crónicos, muy intensos y terebrantes. A menudo, constituyen el síntoma inicial de tumoraciones malignas como: tumor de Pancoast, carcinoma de mama, sarcoma, linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin.

El dolor atípico se puede acompañar de síntomas neurológicos atípicos (Hirschfeld 2001); como en el caso de la infiltración del plexo braquial por el tumor de Pancoast, con debilidad simultanea de la cintura escapular (C2-C4) y debilidad de los músculos interóseos (D1).

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. 3.2. DOLOR REFERIDO.

La patología de columna cervical y de tórax son causas de hombro doloroso de etiología referida, de fácil exclusión cuando la patología es claramente mecánica.

Ante su sospecha, se debe proceder al examen neurológico del miembro superior correspondiente, explorando fuerza y sensibilidad, y prestando atención al cuello como causa más común de dolor referido, así como al tórax y al abdomen, especialmente cuando el dolor es agudo.

Causas graves de dolor referido a hombro, y con las que habrá que hacer un cuidadoso diagnóstico diferencial, son: el infarto agudo de miocardio, la disección aórtica, el embolismo pulmonar, la rotura esplénica y el embarazo ectópico entre otros. Estos cuadros requieren un diagnóstico y tratamiento precoces, dada la urgencia vital que suponen.

Otras causas menos graves de dolor referido a hombro son: el ángor péctoris, el neumotórax, la pericarditis, la neumonía, la pleuritis y la colecistitis (Brancós Cunill 1990).

3.3.1Patología degenerativa del manguito rotador.

3.3. CAUSAS MECÁNICAS.

Se considera la causa más frecuente de hombro doloroso. Se cree que está provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el margen anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial, aunque algunos autores han reseñado también la importancia de factores intrínsecos como la hipovascularización y/o degeneración del propio tendón (Fu 1991, Vecchio 1995).

La degeneración tendinosa ocurre como parte del proceso de envejecimiento, que junto a los traumatismos o sobrecargas de repetición llevan a un progresivo fallo tendinoso y rotura (Dalton 1994). La mayoría de los desgarros en el manguito rotador comienzan en la denominada área crítica hipovascular del tendón supraespinoso (Arteaga 1998).

Aunque la causa principal se considera el rozamiento con el espacio coracoacromial a nivel anterosuperior, se han descrito también otras

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador causas como: el rozamiento posterosuperior que afecta a deportistas, el rozamiento con la apófisis coracoides que repercute sobre el tendón subescapular, o la compresión del nervio supraescapular a nivel de la fosa espinoglenoidea que conduce a inflamación y atrofia del músculo infraespinoso (Rossi 1998). El presente estudio se va a centrar en el estudio del síndrome de rozamiento coracoacromial.

Aunque Neer postuló que la causa principal de este síndrome era el rozamiento tendinoso con el arco coracoacromial (Neer 1972), otros autores han resaltado el origen multifactorial de este proceso (Naredo 2002, Arteaga 1998) ya que se ha demostrado que los desgarros tendinosos no son más frecuentes en el lado bursal del manguito como sería lógico pensar en caso de que el rozamiento extrínseco fuese la causa principal (Fu 1991).

Por último, dentro de la patología degenerativa del hombro, debemos hacer mención a una complicación rara y espectacular de la alteración trófica del manguito rotador: el denominado hombro senil hemorrágico. Se trata de una hemartrosis de aparición súbita, que en pocas horas alcanza gran volumen, deformando el hombro y acompañándose de dolor violento. A los pocos días puede aparecer una equímosis del brazo, pudiendo disminuir el dolor en los días siguientes. Este cuadro puede ser recidivante (Sáez, 2002).

3.3.2Capsulitis retráctil.

Es una limitación de las amplitudes articulares pasivas debido al engrosamiento de la cápsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. Se corresponde con el tradicional “hombro congelado” y consiste en una retracción de la cápsula con desecación articular, inflamación y dolor.

Puede ser primaria, y presentarse en algunas semanas sin ninguna causa aparente, o bien suceder tras un traumatismo, tras una tendinopatía calcificante o tras una intervención quirúrgica.

En esta patolgía, los exámenes complementarios son inútiles, aunque pueden servir para buscar patología asociada (Flurin 2002).

3.3.3Tendinopatías calcificantes

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Se trata de una enfermedad tendinosa que debe distinguirse del conflicto subacromial y de la rotura del manguito. Aún no se conoce factor etiológico preciso. Sólo el 30-45% de los casos dan clínica.

Se manifiesta por un depósito de calcio en un tendón del manguito de los rotadores. Su clínica es progresiva, y su desaparición puede ocurrir, en algunos casos, de forma espontánea en el curso de meses o años. Cuando esto sucede, se produce una paulatina liberalización del depósito cálcico en la bolsa subacromial.

La clínica suele ser de dolor crónico inflamatorio, con despertar nocturno y fases de calma, de duración variable, junto con crisis hiperálgicas en relación con la migración de cristales a la bolsa subacromial.

El diagnóstico es fácil con la radiología, y ésta permite, además, el seguimiento del proceso. Las demás exploraciones complementarias son inútiles, salvo en el caso de patología asociada (Farin 1995b).

Figura 3.1.- Tendinopatía calcificante localizada en músculo supraespinoso. 27

3.3.4Inestabilidad glenohumeral.

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador

El hombro es una articulación muy móvil. La congruencia ósea es muy reducida y, en consecuencia, el rodete y los ligamentos tienen gran importancia en la estabilización de esta articulación. La actuación del manguito rotador como estabilizador articular es también importante.

Las inestabilidades anteriores o posteriores pueden manifestarse como subluxaciones o luxaciones francas (Figura 3.2) (Flurin 2002), o por simples dolores relacionados con una distensión capsuloligamentosa de origen microtraumático en el contexto de la práctica deportiva. Para establecer el tipo y grado de inestabilidad, se deberá realizar una anamnesis y exploración detalladas, como más adelante comentaremos.

3.2.- Radiografía posteroanterior de hombro izquierdo luxado anteriormente y asociado a fractura de troquiter.

Con el término laxitud, nos referimos a la posibilidad de que la cabeza humeral pueda ser movilizada pasivamente de la fosa glenoidea. Por inestabilidad entendemos la traslación de la cabeza humeral, provocando un disconfort y una disfunción de la movilidad del hombro.

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

La inestabilidad glenohumeral la dividimos en dos grupos (Olivé 2000):

-Inestabilidad de etiología traumática, de carácter unidireccional, con una lesión de Bankart (arrancamiento del labrum glenoideo), y que inicialmente tendrá un tratamiento quirúrgico. Es lo que los anglosajones denominan como T.U.B.S. (Traumatic ,Unidirectional ,Bankart ,Surgery).

-Inestabilidad sin antecedente traumático, multidireccional, generalmente bilateral y que suele responder inicialmente a la rehabilitación, pero que en algunos casos será subsidiaria de tratamiento quirúrgico. Se le conoce con el nombre de A.M.B.R.I. (Atraumatic, Multidirectional , Bilateral , Rehabilitation , Inferior capsular shift) y suelen darse en personas hiperlaxas, con extensa amplitud de movimientos en sus articulaciones.

3.3.5Bursitis subacromial y subcoracoidea.

A diferencia de la periartritis escápulo-humeral, en este caso podemos apreciar auperficialmente signos inflamatorios (zona enrojecida, caliente, dolorosa a la palpación y fluctuante si contiene la suficiente cantidad de líquido).

Funcionalmente existe una disminución de movilidad que en su mayor grado afecta a la abducción por dolor en dermatoma C5, y por tanto, la clínica se superpone a la inflamación del manguito de los rotadores.

La bursitis también puede aparecer en la región escápulo-torácica, aunque su incidencia es muy baja. En este caso se produce dolor a la presión del omóplato y crepitación al movilizar la escápula. Pueden estar causadas por osteocondromas o por exóstosis costales.

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador 3.4. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES.

3.4.1Neuropatía del plexo braquial.

Aparece de forma brusca como un dolor profundo y debilidad en los músculos que forman parte del manguito rotador. Se suele dar tras un traumatismo importante ( frecuentemente por caidas de motocicleta que provocan la abducción-elevación del miembro con la consiguiente elongación nerviosa), tras cirugía torácica, radiación, infecciones o tumores.

3.4.2Neuropatía supraescapular.

Producido por la compresión del nervio supraescapular a nivel de la escotadura del mismo nombre situada en la parte superior de la escápula. La clínica es de debilidad y atrofia de los músculos supra e infraespinosos (facilmente objetivable a la inspección) con la consecuente limitación de la abducción y rotación externa. Las causas son traumatismos, fracturas, etc.

3.3.- Atrofia generalizada muscular, más marcada en músculos supraespinoso, infraespinoso e interescapulares del lado derecho del paciente.

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Dolor en región cervical, escapular y deltoidea , acompañado de debilidad muscular del serrato anterior y provocando escápula alada y limitación para realizar la abducción. El origen es idiopático, traumático o diabético.

3.4.4Síndrome del desfiladero torácico.

Compresión del plexo braquial , arteria y vena subclavia a su paso entre el músculo subclavio, la clavícula, la primera costilla y los músculos escaleno anterior y medio.

La compresión puede ser motivada por una exóstosis o por la presencia de una costilla cervical (Figura 3.4). La clínica suele ser neurológica con dolor y parestesias a lo largo del cuello, hombro y miembro superior hasta el 4º y 5º dedos. También aparecen debilidad y atrofia de los músculos afectados, palidez, cianosis local o fenómeno de Raynaud. Los síntomas se exacerban con la abducción.

a)b)

3.4.-a) Radiografía de costilla cervical. b) Imagen en scaner-3D del mismo paciente.

3.5. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO.

Además de las causas ya descritas, podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de la etiología de la omalgia. Ejemplo de ellas es la artropatía séptica del hombro, la localización en esta articulación de depósitos de microcristales (artropatía microcristalina), la distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano), la afectación del hombro en la artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización.

4IMPORTANCIA CLÍNICA Y

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador EPIDEMIOLÓGICA.

4.1. EPIDEMIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR.

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