Manguito rotador

Manguito rotador

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El dolor de hombro es un problema común. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética asistida en la práctica clínica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998).

Su incidencia anual se estima de 6.6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las cotas más altas de la cuarta a la sexta década de la vida (Stevenson 2002). Es la segunda causa de dolor tras la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al hombro (Butcher 1996). Supone un 4% aproximadamente de la patología asistida en urgencias (Stevenson 2002).

A nivel patológico, estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en especímenes inferiores a 60 años es de un 6%, mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002, Lehman 1995).

4.2. ETIOPATOGENIA DE LA PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR.

En 1972 Neer propuso su teoría del rozamiento del manguito rotador con el margen anterolateral del acromion, clasificando las lesiones del manguito en tres grados progresivos(Neer 1972):

a) Inflamación o hemorragia tendinosa. b) Degeneración o fibrosis. c) Rotura tendinosa .

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

La bursitis subacromiodeltoidea, la tendinitis bicipital y los cambios degenerativos acromioclaviculares acompañan muy frecuentemente a las lesiones del manguito rotador (Naredo 2002).

El origen de la patología del manguito rotador es una cuestión debatida en la que existen dos escuelas principales. Una defiende el papel primordial de las causas extrínsecas en las que el manguito rotador se desgasta por el roce con las estructuras del arco coracoacromial (Neer 1972, Neer 1983). Otros consideran que el papel principal lo desempeñan cambios intrínsecos al propio tendón (Uri 1997). La tendencia actual es incorporar ambas causas en los sistemas de clasificación (Fu 1991).

a) Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Estos factores extrínsecos se dividen en primarios, si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997).

Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de la parte anterior del acromion (plana, curva o en gancho), la inclinación del acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc (Bigliani 1986, Epstein 1993, Haygood 1994, Liberson 1937, Tyson 1993).

En la compresión extrínseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfológicas en el arco coracoacromial, sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral.

La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación, cápsula y ligamentos glenohumerales, supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. Por eso, esta situación se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades deportivas (Fu 1991, Jobe 1989, Tirman 1994).

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador b) Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro del tendón, con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. Los defensores de esta teoría consideran los cambios óseos o ligamentosos del arco coracoacromial como fenómenos secundarios. Este punto de vista se basa fundamentalmente en la observación de que los desgarros parciales son mucho más frecuentes en el lado articular del tendón con respecto al lado bursal. Este último se debería lesionar, en teoría, más frecuentemente por el rozamiento subacromial (Ozaki 1988).

envejecimiento (Archambault 1995, Brewer 1979, Riley 1994)

Estudios en cadáveres han demostrado una región de relativa hipovascularización en el tendón supraespinosos, justamente proximal a su inserción en el troquiter. Esta área, descrita en 1934 por Codman, se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es un área predispuesta a la degeneración y la rotura (Codman 1934, Ling 1990). Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos, el uso excesivo y el

Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y extrínsecos. Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992). Por otro lado, estudios in vivo en pacientes con síndrome de rozamiento han encontrado hipervascularización en el área crítica, planteando aún más dudas sobre la génesis de las roturas (Chansky 1991).

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

4.3. ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y VALORACIÓN FUNCIONAL DEL HOMBRO DOLOROSO.

4.3.1Anamnesis.

Para el estudio de la omalgia, debemos comenzar por redactar una historia clínica donde se recojan los antecedentes personales de enfermedades médicas y quirúrgicas. El conocimiento de los aspectos sociolaborales y/o deportivos tienen una gran importancia por la implicación que pueden tener los microtraumatismos repetitivos en la patología del hombro. Asimismo, habrá que interesarse por los posibles traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. También es importante determinar cómo se instauró el cuadro clínico (progresiva o brúscamente), así como el tiempo de evolución del proceso. Finalmente, preguntaremos por la dominancia diestra o zurda del enfermo y por el posible tratamiento médico y de reposo ya iniciado (Arteaga 1998).

La patología del hombro está directamente asociada con la edad

(Edo 2002). Así, en personas menores de 30 años, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000).

4.3.2Exploración física.

Para Lyons y Tomlinson (1992), el examen clínico posee una sensibilidad (S) del 91% y una especificidad (E) del 75% para predecir la presencia de desgarro del manguito rotador, y una (S) del 76,4% para distinguir entre desgarros pequeño o mediano (menos de 5cm) de un desgarro masivo (más de 5 cm).

Esta información estaría relacionada con el mecanismo lesional, diferenciando una lesión traumática por accidente o sobreuso de una lesión atraumática.

Por otra parte, la localización e irradiación del dolor, así como el resto de la exploración física, puede llevarnos a descartar o no otro tipo de patologías: cervical (cervicoartrosis, radiculopatías), pulmonar (tumor de

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador

Pancoast), pleural (neumotórax), cardiaca (infarto agudo de miocardio), lesiones del plexo braquial, enfermedades reumáticas y otras.

El síndrome de rozamiento del manguito rotador es una entidad clínica caracterizada por una variedad de signos y síntomas que resultan de la compresión extrínseca del tejido subacromial entre el húmero y elementos del arco coracoacromial. Son signos sugerentes de afectación del manguito rotador el dolor a la palpación, los déficits de movilidad y fuerza, así como los signos de compresión del manguito rotador, como el de Neer, Hawkins, Yocum y Kennedy, entre otros (Arteaga 1998, Hawkins 1980, Weiner 1970).

La inspección puede iniciarse en el momento de la entrada del paciente a la consulta, observando el modo de balancear los brazos. Las atrofias de los músculos de la cintura escapular van a poner de manifiesto posibles lesiones del manguito rotador (Edo 2002) y amiotrofias por desuso.

En la palpación, es importante seguir una sistemática para no olvidar puntos dolorosos. Palparemos la articulación esternoclavicular, clavícula, la punta de la apófisis coracoides , cuyo dolor puede no ser específico (Edo 2002), aunque en el síndrome de compresión subcoracoideo existe una exquisita sensibilidad a la palpación de la misma (Arteaga 1998).

Deberemos palpar también la articulación acromioclavicular, reborde acromial, zona troquiteriana, surco bicipital, espina y bordes del omóplato.

La palpación de tejidos blandos comprende el manguito rotador, la bolsa subacromial y subdeltoidea, la axila y los músculos del cíngulo del hombro. Palpar la inserción del manguito será más fácil si colocamos el hombro en extensión y rotación interna (dorso de la mano contra el sacro) (Edo 2002).

En cuanto a la movilidad, habrá que cuantificarla activa y pasivamente en grados. Se verificará si el ritmo escapulohumeral es armónico o no. Prestaremos atención a la aparición de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. La movilidad pasiva o activa puede ser normal, estar mínimamente restringida o verse muy limitada. Esta limitación puede estar causada por el dolor, por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular.

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

La limitación de la flexión, rotación interna y adución (cruzando el brazo) sugiere una contractura selectiva de la cápsula posterior, y puede ocurrir como consecuencia del desuso y de la cicatrización de lesiones parciales del manguito rotador (Arteaga 1998, Matsen 1994, Miniaci 1997). Realizaremos el estudio de la movilidad pasiva si el paciente no puede realizarla correctamente de forma activa.

Movilidad activa:

Con movilidad pasiva normal, si apreciamos un déficit importante en la amplitud de la abducción activa , es decir, la realizada por el propio enfermo , sospecharemos lesión completa del manguito rotador (Edo 2002), pudiéndose llegar en estos casos a un arco de sólo 30- 60º. Si la lesión tendinosa es parcial, el arco doloroso en abducción estará comprendido entre 60-120º (Arteaga 1998, Miniaci 1997, Frieman 1994), siendo indolora partir de 120º. Este movimiento de abducción suele ser más doloroso cuando el paciente realiza el descenso de la extremidad que cuando la eleva.

Figura 4.1.-Explorando movilidad activaFigura 4.2.-Explorando movilidad pasiva

Movilidad pasiva:

Con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. Si la movilidad activa es completa pero dolorosa, deberemos pensar en un proceso subacromial. Si eliminamos el dolor (mediante infiltración anestésica o test de Neer) y la movilidad activa es deficitaria, habremos de relacionarlo con una rotura del manguito. Por último, si la movilidad pasiva está limitada, la causa suele ser una retracción capsular.

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador

Los estadios descritos por Neer en la evolución de las lesiones del manguito rotador son útiles para comprender los cambios patológicos que se producen. Sin embargo, su utilidad clínica es menos precisa debido a la superposición de hallazgos entre los diferentes estadios (Uri 1997).

Pasamos a continuación a describir los signos clínicos más usuales en la exploración del hombro doloroso.

Para la maniobra de rozamiento de Neer el explorador se coloca por detrás del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo en anteversión y aducción con el objeto de reducir el espacio entre el troquiter y el extremo anteroinferior del acromion y provocar dolor (Neer 1977)(Figura 4.3.).

Figura 4.3.-Prueba de rozamiento de Neer. a) Posición inicial. b) Movimiento de elevación-aducción forzada del brazo en extensión.

En el test de Hawkins el explorador se coloca mirando al paciente al que levanta el brazo a 90 grados de anteversión con el codo en 90 grados de flexión, tras lo cual realiza una rotación medial descendiendo el antebrazo (Hawkins 1980)(Figura 4.4.).

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Figura 4.4.- Test de Hawkins: a) Posición inicial. b) Rotación interna forzada.

Para explorar el test de Yocum, se le pide al paciente que coloque su mano sobre el hombro contralateral y se le levanta el codo sin elevar el hombro afecto homolateral (Fig. 4.5). El test se considera positivo si reproduce el dolor (Yocum 1983).

Figura 4.5.- Test de Yocum: a) Posición inicial. b) Elevación de codo.

En la maniobra de Jobe el examinador se coloca detrás o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula, con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión (Jobe 1983). También se puede realizar la exploración para un solo miembro (Figura 4.6.).

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador

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