Manguito rotador

Manguito rotador

(Parte 6 de 7)

Figura 4.6.- Maniobra de Jobe para explorar supraespinoso.

Mediante la maniobra de Patte se exploran los músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor): el explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados (fig.4.7), mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación (Leroux 1995).

Figura 4.7.- Maniobra de Patte o en rotación externa.

Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002):

1) Cuando no hay dolor, se considera que el tendón es normal. 2) La capacidad de resistir, a pesar del dolor, es indicativa de tendinitis. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa.

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

El test de Gerber (lift off test) es útil para explorar el músculo subescapular: se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar media, con el codo a 90 grados de flexión; el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha posición (fig.4.8). Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar, indicando una rotura del tendón subescapular (Gerber 1991).

Figura 4.8.- Maniobra de Gerber o “Lift-off test” para el estudio del subescapular.

El test de Yegarson, para explorar el tendón largo del músculo biceps braquial, se puede efectuar de dos diferentes formas dado que este músculo realiza funciones flexoras de codo y supinadoras de antebrazo (es el más potente de los supinadores): 1) el dolor a lo largo del trayecto del tendón bicipital, provocado por la supinación resistida del antebrazo con el codo flexionado, indicaría afectación bicipital; 2) También puede explorarse este tendón mediante un movimiento resistido de flexión del codo con el antebrazo supinado. Si el tendón del biceps está subluxado, con estas maniobras puede salir fuera de la corredera y provocar una sensación de desplazamiento que puede ser percibida por el paciente (Sheon 1987) (Figura 4.9).

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador

Figura 4.9.- Test de Yegarson para el estudio del tendón del bíceps.

Otro test de uso habitual para detectar patología bicipital es el de las palmas arriba (palm up test). Con el codo extendido, hombro en anteversión de 45 grados y palma de la mano hacia arriba, el paciente intenta elevar anteriormente el brazo contra la resistencia opuesta por el explorador (Fig. 4.10). El test es positivo si el paciente nota dolor en el trayecto del tendón de la cabeza larga del biceps.

Figura 4.10.- Test de palm up en busca de patología bicipital. 42

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

El signo de Popeye, muy sugerente de rotura bicipital, consiste en la presencia de una prominencia en la cara antero-distal del brazo, secundaria al desplazamiento del vientre de este músculo (Gilcreest 1936, Sheon 1987)(Figura 4.1.).

Figura 4.1.- Signo de Popeye sugerente de rotura bicipital.

La patología del hombro más frecuentemente asociada a pacientes jóvenes es la inestabilidad (Edo 2002). Pasamos a describir los signos clínicos más conocidos para explorar la inestabilidad del hombro:

Test de aprensión: Este test es patognomónico de la inestabilidad anterior. Consiste en llevar el brazo del paciente hasta 90º de abdución, rotación externa y 90º de flexión de codo. La otra mano la colocamos sobre el hombro, y con el pulgar debemos empujar la cabeza humeral hacia delante mientras aumentamos lentamente la rotación externa y la retropulsión (Fig. 4.12). El test se considera positivo cuando el paciente realiza una maniobra de rechazo por miedo a la luxación.

Figura 4.12.- Test de aprensión en busca de inestabilidad anterior del hombro.

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador

Fulcrum test: Consiste en realizar las mismas maniobras que en el test de aprensión pero con el paciente en decúbito supino, colocando nuestra mano bajo el hombro del paciente.

Test de recolocación de Jobe: Paciente en decúbito supino, el hombro fuera de la camilla, el brazo en rotación externa y abducción de 90º. Con una mano colocada por detrás del hombro, empujamos la cabeza del húmero hacia delante, a la vez que aumentamos la rotación externa. Cuando el dolor aparece, se empuja la cabeza hacia atrás; si con ello el dolor desaparece se considera positivo el signo.

Test de aprensión posterior (Fukuda): Posición de supino con el hombro a 90º de flexión, 30º de adución, rotación interna, y el codo a 90º de flexión. Colocamos una mano bajo la escápula del paciente, mientras que la otra imprime presiones sucesivas, y hacia abajo, sobre el codo (Fig. 4.13). El test es positivo cuando despierta sensación de luxación y rechazo.

Figura 4.13.-Test de aprensión posterior en busca de luxación posterior del hombro.

Sulcus test: Es el test más significativo en el estudio de la inestabilidad inferior (Edo 2002). Con el paciente sentado, brazo relajado al lado del cuerpo y el codo en flexión, el examinador realiza una tracción hacia abajo (Fig. 4.14). Se considera positivo cuando aparece una depresión palpable por debajo del acromion, indicando lesión del intervalo de los rotadores.

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

Figura 4.14.-Sulcus Test en busca de luxación inferior del hombro.

Cajón anterior y posterior de Rockwood: Es un test orientativo de laxitud anteroposterior. Posición sedente con el brazo colgando al lado del cuerpo. Con una mano estabilizamos el hombro y con la otra movilizamos la cabeza humeral hacia atrás y adelante. Valoraremos la movilidad anormal.

Test de cajón anteroposterior de Rodineau: Este test es similar al anterior, pero con el paciente en bipedestación e inclinado hacia delante y con el brazo colgando.

La articulación acromio-clavicular es pequeña y presenta un meniscoide en su interior. En caso de inflamación aparecerá dolor a su palpación y despertará dolor cuando realicemos maniobras de abducción a partir de 90º (Edo 2002). El test más usual para la exploración de la articulación acromio-clavicular es la maniobra de Cross Arm que consiste en realizar una aducción forzada con el brazo flexionado 90º (Fig.4.15.). Este gesto provocará dolor (Arteaga 1998, Miniaci 1997, Frieman 1994).

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador

Figura 4.15.-Maniobra de Cross Arm para explorar patología de articulación acromio-clavicular.

4.3.3Valoración funcional.

Aunque la valoración funcional no contribuye al diagnóstico clínico, es de gran importancia porque informa del estado de salud del paciente y de los beneficios del tratamiento.

Se han desarrollado numerosas escalas para la valoración funcional del hombro, entre las que destacan la de Constant y la de la Sociedad Americana de Cirugía del Hombro y Codo (kirley 2002).

Entre las ventajas de la escala de Constant hay que reseñar su independencia con respecto a las alteraciones radiológicas, su sensibilidad para detectar casos leves, su reproducibilidad entre diferentes observadores y su facilidad de realización. A diferencia de otros métodos, valora conjuntamente el dolor y la función, por considerarlos factores relacionados. La puntuación máxima asignada es de 100 puntos que se desglosan en los siguientes apartados: dolor (15 puntos), actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos) (Constant 1987).

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico.

a) La variable DOLOR aporta un máximo de 15 puntos según la escala subjetiva del paciente a la hora de considerar el mismo. Se puntúa del siguiente modo:

Ninguno15
Ligero10
Medio5
Intenso0
b)La MOVILIDAD CORRIENTE proporciona un máximo de 20

puntos dándonos una idea aproximada de la capacidad del sujeto para realizar las actividades de la vida diaria. Este apartado se subdivide en dos, recogiéndose en el primero de ellos la actividad diaria del sujeto con tres variables de carácter sumatorio:

Trabajo pleno rendimiento4
Deporte sin limitación4
Sueño normal2

En el segundo apartado se valora la amplitud del movimiento indoloro del miembro superior afectado puntuándose el mismo según la posición que es capaz de alcanzar la mano:

Talle2
Ap. Xifoides4
Cuello6
Tocar cabeza8
Encima de la cabeza10
c)El tercer apartado es el de MOVILIDAD ACTIVA que aporta

un máximo de 40 puntos según el rango articular al que sea capaz de llegar el sujeto en cuatro tipos de movimientos y siempre realizándose en posición sentada:

0-30º0
30-60º2
60-90º4
90-120º6
120-150º8
150-180º10

Abducción y flexión (igual baremo) 47

Diagnóstico y tratamiento en la patología del manguito rotador

Mano detrás de cabeza, codo adelantado2
Mano detrás de cabeza, codo retrasado2
Mano sobre cabeza, codo adelantado2
Mano sobre cabeza, codo retrasado2
Mano por encima de cabeza2

Rotación externa

Muslo0
Glúteo2
Región lumbosacra4
Talle6
Dorsal -128
Dorsal -710

Rotación interna (mano homolateral tocando con cara dorsal)

De las cuatro, la variable rotación externa es de carácter sumatorio, mientras que en las otras se toman el valor máximo alcanzado.

d)La última variable que mide la escala de Constant es la

FUERZA, que es medida usando el método descrito por Moseley (Moseley 1972), con una puntuación basada en el número de kilogramos (traducida al castellano) que es capaz de resistir el paciente en abducción de 90º. Un hombro normal en un sujeto de 25 años es capaz de elevar sin problemas unos 1 kg, dándole entonces una puntuación máxima de 25 puntos.

La puntuación se obtiene al multiplicar 2,27 puntos por kilogramo de peso levantado y con un máximo de 11kg.

5DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

F. Ruiz Sánchez , F. Ruiz Santiago , D. Platero Rico. DE LA PATOLOGÍA MECÁNICA DEL HOMBRO.

Existe una gran variedad de técnicas de imagen que pueden utilizarse para evaluar a los pacientes con dolor o disfunción del hombro. Cada técnica tiene capacidades y limitaciones específicas que se detallarán a continuación. Antes de todo, hay que reseñar que el uso de dichas técnicas, incluida la artroscopia, debe reservarse para aquellos casos en que la información que se espera obtener pueda influir o variar el manejo del paciente (Arteaga 1998).

La indicación primaria de estas técnicas incluye a personas jóvenes y de edad media, activas, que tras sufrir un traumatismo importante del hombro presenten un cuadro doloroso con debilidad a la flexión y rotación externa. En los casos no traumáticos, se debe recurrir a las técnicas de imagen cuando no exista una respuesta adecuada al tratamiento conservador, tras un periodo variable según los autores, de entre seis semanas y 18 meses (Arteaga 1998, Iannotti 1991,Matsen 1994, Frieman 1994, Cofield 1985)

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