Parto prematuro

Parto prematuro

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Prevençªo e Tratamento das Patologias associadas à Prematuridade 98

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IV - Prevençªo e

Tratamento das Patologias Associadas à Prematuridade

4.1.TRABALHO DE PARTO PREMATURO

O trabalho de parto prematuro (TP) Ø responsÆvel por 50% dos partos prØ-termos (P) e 75% da mortalidade perinatal. Consiste no trabalho de parto que ocorre antes da 37“ semana gestacional e caracteriza-se por 6 a 8 contraçıes uterinas em uma hora ou no mínimo 3 contraçıes em 30 minutos, levando a alteraçıes na maturaçªo cervical (apagamento ou dilataçªo do colo uterino) com membranas corioaminióticas íntegras ou nªo. Sua incidŒncia no Brasil Ø de 12% e em Curitiba Ø de 6,4% (SINASC, 2003).

Tem como principais fatores predisponentes a baixa condiçªo socioeconômica, a assistŒncia prØ-natal inadequada e a infecçªo geniturinÆria (McGregor, 2000). Medidas de prevençªo do TPP e da morbi-mortalidade neonatal englobam: lMelhora do diagnóstico e controle de infecçıes no período prØ-concepcional; lMelhora da qualidade do prØ-natal; lRastreamento, diagnóstico e monitoramento de gestantes com risco para TPP no prØ- natal; lProgramas de suplementaçªo nutricional; lUso adequado de corticoterapia e terapia tocolítica; lEncaminhamento precoce de todos os casos suspeitos e/ou diagnosticados de TPP para serviços de referŒncia para alto risco;

A transferŒncia de todas as gestantes em TPP, com idade gestacional (IG) < 34 semanas para centros de referŒncia secundÆrios e terciÆrios (unidade de terapia intensiva- UTI). Diminui a mortalidade neonatal em 60% dos casos.

O TPP diferencia-se da ameaça de trabalho de parto prematuro porque nesta condiçªo hÆ contratilidade uterina anormal, ou seja, mais de 2 a 3 contraçıes uterinas dolorosas em 1 hora (após a 28“semana), sem altera o colo uterino.

Os fatores de risco para TPP devem ser investigados na consulta prØ-concepcional e/ou na primeira consulta de prØ-natal e/ou nas consultas subseqüentes e sªo eles: lGestaçªo anterior com TPP; lIdade materna < 16 anos e > 35 anos; l Desnutriçªo materna;

Prevençªo e Tratamento das Patologias associadas à Prematuridade lAtividade física materna extenuante; lIsoimunizaçªo RhD; lDiabetes mellitus; lSíndromes hipertensivas - Doença hipertensiva específica da gestaçªo, Hipertensªo arterial sistŒmica crônica; lDescolamento prematuro de placenta; l Tabagismo; l Cardiopatia materna; lPatologias uterinas: incompetŒncia istmo-cervical, malformaçıes, leiomiomas; lDistensªo uterina: gŒmeos, polidrâmnio; lViolŒncia e trauma materno.

Infecçıes Maternas:

Trato urinÆrio: bacteriœria assintomÆtica, pielonefrite nªo tratada ou de repetiçªo,

Trato genital: sífilis, gonorrØia, infecçªo por estreptococo do grupo B, clamídia e tricomonas e vaginose bacteriana.

Outras infecçıes: apendicite, pneumonia; Rotura prematura de membranas.

A SMS estÆ instituindo a gestªo dos casos de trabalho de parto prematuro e de infecçªo urinÆria na gestaçªo tendo em vista a importância destes fatores na evitabilidade da prematuridade.

lMonitorar os internamentos de gestantes por ITU e TPP; lEnviar em tempo hÆbil a relaçªo destas gestantes aos DS; lOrientar e auxiliar o encaminhamento de gestantes de risco.

lProceder a rotina de exames laboratoriais do programa para detecçªo precoce dos fatores de risco; lSolicitar estudo microbiológico, exame a fresco, bacterioscopia e cultura da secreçªo vaginal. Quando houver alteraçªo no exame citopatológico como flora cocóide ou história clínica de leucorrØia crônica, para esclarecimento do diagnóstico; lSolicitar cultura de urina em toda gestante com ITU para acompanhamento e controle de cura; lEncaminhar precocemente a gestante com quadro sugestivo de TPP à consulta mØdica e/ou hospital de referŒncia;

Prevençªo e Tratamento das Patologias associadas à Prematuridade lAlterar a vinculaçªo da gestante para maternidade de alto risco; lFazer busca ativa e monitoramento de toda gestante internada por TPP.

lAvaliar a gestante e as informaçıes descritas na carteira da gestante; lFazer anamnese e exame físico; lRealizar cardiotocografia em pelo menos 30 minutos, na presença de contraçıes uterinas; lSolicitar exames complementares para investigaçªo de infecçªo materna como hemograma completo, urinÆlise, proteina C reativa; lRealizar ecografia para avaliar idade gestacional, índice de líquido amniótico (ILA), localizaçªo e maturidade da placenta, comprimento do colo uterino; lProceder a inibiçªo do TPP, tratar os fatores associados e instituir corticoterapia quando indicados; lPromover assistŒncia diferenciada ao parto na inevitabilidade do mesmo; lRegistrar na carteira da gestante as informaçıes pertinentes ao caso (resultado de exames, diagnóstico, terapŒutica e procedimentos realizados); lEncaminhar a gestante à US após alta hospitalar.

Quando ocorrer queixa compatível com trabalho de parto prematuro Ø importante questionar: lA gestante estÆ em TPP; lAs membranas estªo íntegras; lO feto Ø prematuro; lHÆ fatores de risco presentes.

A avaliaçªo clínico-obstØtrica criteriosa permitirÆ a elucidaçªo do caso e deve englobar:

lInvestigar a história do trabalho de parto - nœmero, freqüŒncia, duraçªo e intensidade das contraçıes uterinas; lQuestionar sobre a cor, odor, quantidade e presença de sangue ou nªo no líquido vaginal; lConfirmar a idade gestacional, atravØs dos dados da carteira da gestante e da ecografia (se feita atØ 24 semanas); lPesquisar fatores de risco para TPP identificados na gestaçªo atual ou anterior e outras doenças; lAvaliar o perfil psico-social.

Prevençªo e Tratamento das Patologias associadas à Prematuridade lIdentificar sinais de infecçªo materna: temperatura, freqüŒncia cardíaca e pressªo arterial; lAvaliar batimentos cardiofetais; lDeterminar a altura uterina (AU) que deve ser compatível com a idade gestacional, determinada pela data da œltima menstruaçªo (DUM) e ecografia obstØtrica previamente realizada; lAvaliar a apresentaçªo fetal pois no TPP a apresentaçªo pØlvica Ø muito freqüente;

Realizar exame especular, em primeiro lugar, se houver relato de perda de líquido e/ou sangramento vaginal: lComprovar a saída de líquido pelo orifício do colo uterino e observar cor, quantidade, presença de mecônio, secreçªo vaginal com aspecto infeccioso e com odor, lComprovar e identificar a origem do sangramento; lColetar secreçªo cervico-vaginal para pesquisa de infecçıes quando necessÆrio, lRealizar toque vaginal para avaliaçªo da dilataçªo cervical e da altura da apresentaçªo. Se houver sangramento e/ou rotura prematura de membranas, o toque estÆ contra-indicado para evitar piora do quadro hemorrÆgico e infecçªo; lAvaliar a contratilidade uterina colocando a mªo sobre o fundo uterino e contando o nœmero de contraçıes num período mínimo de 15 minutos;

Toda gestante com clínica de trabalho de parto prematuro e/ou rotura prematura de membranas deve obrigatoriamente ser encaminhada ao hospital de referŒncia para confirmaçªo diagnóstica e conduta terapŒutica.

A conduta dependerÆ das condiçıes do feto, da iminŒncia de parto, da disponibilidade de recursos locais e de transporte seguro para um centro de referŒncia.

O repouso em decœbito lateral esquerdo melhora o fluxo sangüíneo placentÆrio e cessa as contraçıes uterinas em 50% dos casos;

A hidrataçªo diminui a freqüŒncia das contraçıes e justifica-se pois 60% destas gestantes tŒm volume plasmÆtico menor do que 3 desvios padrªo (Goodlin e cols,1981). Esta conduta deve ser evitada na presença de cardiopatias e nefropatias.

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4.1.1. TOCÓLISE

A inibiçªo do TPP deverÆ ser instituída após o rastreamento de contra-indicaçıes para este procedimento.

CONTRA-INDICAÕES ABSOL UTAS lSofrimento fetal e morte fetal; lCardiopatia e/ou nefropatia descompensadas; lDoença Hipertensiva Específica da Gestaçªo/Eclampsia; l Hipertireoidismo; lDiabetes mellitus descompensado. l Hemorragia anteparto; lAmniorrexe prematura com corioamnionite;

CONTRA-INDICAÕES RELA TIVAS lHipertensªo Arterial SistŒmica Crônica leve/moderada; lCardiopatia e/ou nefropatia controladas; lDiabetes mellitus controlado; lIsoimunizaçªo RhD; lAmniorrexe prematura sem corioamnionite; lCrescimento uterino restrito; lGestaçªo mœltipla; lUso materno de diurØtico depletores de potÆssio.

AGENTES TOCOL˝TICOS O uso de agentes tocolíticos tem se mostrado efetivo nas primeiras 24 a 48 horas de admissªo da gestante com TPP; tempo este suficiente para a administraçªo de corticoterapia e/ou a transferŒncia da gestante para centros de referŒncia terciÆrios. Nªo hÆ evidŒncias de benefício do uso prolongado de tocolíticos no TPP. O sucesso da tocólise Ø inversamente proporcional à dilataçªo cervical. Dilataçıes maiores que 4 cm associam-se a altos índices de amniorrexe e falha terapŒutica.

Os agentes tocolíticos de primeira escolha, em nosso meio, sªo os agonistas beta-adrenØrgicos. Uma nova opçªo terapŒutica, que tem se mostrado eficaz na inibiçªo temporÆria do TPP e num menor tempo de permanŒncia hospitalar, Ø o uso de terbutalina via subcutânea, em dose œnica. A administraçªo por via oral desses agentes nªo deve ser preconizada por nªo prolongar a gestaçªo e nªo reduzir a recorrŒncia do TPP. Os agentes tocolíticos preconizados estªo descritos no quadro 18.

Prevençªo e Tratamento das Patologias associadas à Prematuridade

Quadro 18 Principais agentes tocolíticos preconizados para inibiçªo do trabalho de parto prematuro.

QUADRO 18

Agentes Terbutalina ou salbutamol Nifedipina Indometacina

ApresentaçªoAmpolas com 0,5 mg em 1 mlComprimidos 10 mgSupositórios 100 mg e cÆpsulas 25 ou 50 mg

Indicaçªo1“ escolha em nosso meioCardiopatiasFalha terapŒutica ou contra-indicaçªo aos agonistas beta-adrenØrgicos, FC materna > 120 bpm

Contra-indicaçªo Hipersensibilidade ao fÆrmaco, Gestantes com FC > 120 bpm, cardiopatia

Hipersensibilidade ao fÆrmaco, insuficiŒncia placentÆria, uso de outros agentes anti-hipertensivos

Hipersensibilidade ao fÆrmaco, Idade gestacional > 32 semanas

Via de administraçªo e dose

Terbutalina: IV - 0,01mg/min, IV, aumentar 0,005 mg/min a cada 10 min, dose mÆxima 0,025 mg/min. SC - 0,25 mg, SC, repetir em 1 a 4 h atØ inibiçªo do TPP.

Salbutamol: 5mg em 500 ml de SG 5%, iniciar 10 gotas/min e aumentar 5 gotas/ min a cada 20 min atØ cessar contraçıes ou FC materna < 120 bpm.

30 mg, VO, seguida de 20 mg, VO, de 8/8 h

100 mg, via retal, seguida de 25 mg ,VO, 6/6 h, atØ 72 h.

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