((mbe)) medicina baseada na evidencia

((mbe)) medicina baseada na evidencia

Medicina Baseada na Evidência (ou com Prova ou Fundamentada)

Dificuldades da actualização contínua

Dimensão da bibliografia biomédica actual

Tempo disponível

Dificuldades da auto-aprendizagem de alguns conceitos

Dificuldades da actualização contínua [In: PDQ Evidence-Based Principles and Practice, de McKibbon, Eady & Marks]

MBE: combinação entre a expertiseindividual do médico e a evidência proveniente da investigação científica seleccionada e avaliada, utilizando critérios restritos e rigorosos

MBE: éum suportepara a prática, permitindo uma actualização mais rápida e uma melhoria da qualidade em saúde

Não é“um livro de receitas”.

A prova para medicamentos/tratamentos antigos pode ser escassa.

Os estados mórbidos são complexos.

Dificuldade de transferência para o doente individual.

Dificuldades / limitações de pesquisa.

NHS R & D Centre for Evidence-Based

Medicine (Univ. de Oxford):

Chris Ball David Sacket Bob Philips Sharon Straus Brian Haynes

Universidade de McMaster, Canadá

... Em todo o mundo!

Estudo de um fármaco medicamento

Estudos pré-clínicos Químicos/Biológicos/Animais

Estudos clínicos

Fase I (farmacocinética/intervalo de doses/segurança) (20-80 indiv. normais) (duração < 12 meses; 50-70% dos produtos não resultam),

Fase I (50-200 doentes; doses, eficácia e segurança; duração de cerca de 2 anos, 1/3 dos produtos fase I),

Fase I (RCT) [100s a 1000s de doentes (multicêntrico); doses, eficácia e segurança;25% dos fármacos passarão nesta fase],

Fase IV (RCT) (efectividade; segurança; alterações tipo I) AIM

Desenho de Estudos Epidemiológicos

Controlados

Experimentais

Ensaios de grupos (“community trial”) Ensaios individuais (“clinical trial”)

Não controlados

Observacionais

Descriptivos –transversais

Analíticos

Relativos a doença Estudos de caso-controlo Relativos àexposição Estudos de coorte

Estudos retrospectivos

Estudos prospectivos

Estudos de coorte Ensaios clínicos

“Padrão de ouro”:

Ensaio clínico aleatorizado e controlado (RCT)

Ensaio clínico aleatorizado e controlado –tecnologia recente?

Objectivo dum ensaio clínico

Objectivar eficácia e segurança Do(s) princípio(s) activo(s)

Háuma tendência actual para incluir outros parâmetros, como medição da adesão à terapêutica e qualidade de vida

Ensaio clínico

Questão científica?

Objectivos (“endpoints”)

Primários e secundários. Clinica mente relevantes?

Ensaio clínico

Desenho do estudo

Paralelo

Cruzado

Factorial ...

População Amostra (Selecção dos indivíduos)

Aleatorização ou randomização Grupo Experimental / Grupo Controlo

Tratamento [teste ou placebo (e/ou referência)]

Medição de resultados Aplicação e generalização dos resultados

Ensaio clínico

Tamanho da amostra

O seu cálculo tem de ter em atenção a precisão do estudo, a eficácia que se espera e a taxa de erosão (desistências ou “dropouts”)

Aleatorização

Éo parâmetro mais importante de um ensaio clínico

Aleatorização

“Democratização”de variáveis que poderiam enviezar o estudo

Homogeniza a variabilidade da amostra e distribui a variabilidade pelos grupos experimentais

Aleatorização:

Antes do início do estudo

Após um período “run-in”(testa também “co mpliance”)

Deve ser uma aleatorização não previsível

Informação do doente/participante no ensaio acerca da aleatorização

Aleatorização

Como éfeita a aleatorização?

Exemplo: admitir os primeiros 25 doentes para o grupo experimental e os seguintes 25 para o grupo controlo?

Métodos de aleatorização

Estudo abertoversus estudo oculto (cego) Estudo abertoversus estudo oculto (cego)

Ocultação

Evita ou reduz o enviezamento na avaliação

Ocultação simples (relativa ao participante)

Ocultação dupla (relativa ao investigador/médico e participante)

Ocultação tripla (relativa ao participante, investigador/médico, investigador/analista/coordenador)

Análises em intenção de tratar (“intention-to-treat analyses”)

Todos os participantes (que iniciaram o estudo) devem ser avaliados, incluindo:

Desinteressados / não colaborantes / desistentes

Excluídos por reacções adversas

Devem concluir o estudo > 80% dos indivíduos...

Ensaio clínico Análise correcta dos resultados...

Conceitos-chave nos ensaios experimentais

Aleatorização

Grupo controlo

Ocultação

Objectivos (“endpoints”) relevantes

Tamanho da amostra

Colheita de dados “séria” Análise em intenção de tratar (ITT)

Escala de Jadad (Jadad et al., Controlled Clin Trials 1996; 17: 1-12)

1. Aleatorização?

2. Duplamente oculto?

3. Hádescrição dos abandonos?

[Dar a pontuação de 1 para cada resposta positiva e 0 para cada resposta negativa]

Se a aleatorização e a ocultação são correctas + 1 ponto por cada um destes itens

Se não forem correctas descontar um ponto por cada

PONTUAÇÃO MÁXIMA=5 [ENSAIO DE MÁQUALIDADE < 3]

NHS R & D Centre for Evidence-Bas ed Medicine

Recomendaçãoevidência___________________________

Grau deNível deAnálise metodológica A1aRS de RCT 1bRCT individuais (com IC curtos)

B2aRS de estudos de coorte 2bEstudos de coorte e RCT bx qualidade 3aRS de estudos caso-controlo 3b Estudos caso-controlo

C4Estudos de séries de casos e estudos de coorte e caso-controlo de bx qualidade D5Opinião de peritos

Comparticipação / Desco mparticipação

“A recomendação de comparticipação ou de descomparticipação pode revestir diversos graus, consoante a qualidade da prova científica apresentada, em função da classificação dos estudos disponibilizados quanto àsua metodologia, conteúdo e resultados.”

...”àluz do conhecimento científico, os estudos são classificados de acordo com:

a) Revisões sistemáticas e metaanálises de ensaios clínicos, controlados e aleatorizados; b) Ensaios clínicos, controlados e aleatorizados; c) Estudos quasi experimentais bem delineados e ensaios clínicos não aleatorizados (sempre que as circunstâncias impedirem a realização de ensaios clínicos controlados), estudos observacionais prospectivos e retrospectivos (coortese casos e controlos); d) Opinião de peritos.”

Problema “major”dos ensaios clínicos

Generalização dos resultados!

Para a selecção de indivíduos hácritérios de inclusão e de exclusão.E na prática clínica?

Limitação temporal

Doenças crónicas necessitariam de observação prolongada ( custos, desistências, demora nos resultados...)

Frequentemente substitui-se esta necessidade pela avaliação de marcadores substitutivos (“surrogados”). É sempre correcto?

Limitação ética

Pode haver demora na utilização duma tecnologia necessária

O grupo controlo pode estar em risco...

Ensaios clínicos em fase IV Ensaios clínicos em fase IV

RCT Têm de ser muito grandes para se detectarem diferenças pequenas (no benefício) ou para surgirem as RAMs menos frequentes ou os eventos adversos também comuns na comunidade

Ensaios simples de grandes dimensões (“Large Simple Trials”-LST)

Diminuição dos enviezamentos:

Rando mização fundamental

Número elevado de participantes

Hipótese simples, clara Colheita de resultados mínimo

LST Hipótese

“endpoint”(simples, objectivo, identificável e verificável –e.g., mortalidade)

Colheita de dados / resultados (simples

[questionários, entrevistas telefónicas, ...bases de dados?]

Análise

Redução de risco absoluto (RRA):

de acontecimentos controlo (TAC)]=> (TAE-TAC)

[taxa de acontecimentos experimentais (TAE) –taxa

Redução do risco relativo (R): |TAE-TAC| / TAC

Número necessário para tratar(número de doentes/utentes que necessitam de ser tratados para se conseguir um resultado favorável):

1 / RRA (arredondado ao número inteiro seguinte, com um IC de 95%)

Aumento do benefício absoluto (ABA): |TAE-TAC|

Aumento do benefício relativo (ABR): |TAE-TAC| / TAC

NNT: 1 / ABA

Aumento do risco absoluto (ARA)

Aumento do risco relativo (ARR)

Número necessário para lesar: NNL (ou NNH) = 1 / ARA

MBE Taxa de eventos = n com o evento / n total

Exemplo

Clopidrogrel (75 mg/dia) na prevenção de doença isquémica cardíaca, AVC isquémico ou isquémia das extremidades

Versus AAS (325 mg/dia)

Estudo CAPRIE

1,91 anos de seguimento Resultados: R 8,6% / ano

Exemplo

Atenção

Quanto mais baixa for a ocorrência dos acontecimentos, maior seráo benefício relativo (o benefício absoluto éo mesmo!):

Asking

Acquiring

Appraising

Applying Assessing

Questão => Pesquisa => Avaliação => Aplicação => Medição (desempenho)

Sharon E. Straus,

University of Toronto Knowledge Translation Program

“Teaching EBM succeeds:

When it centers around real clinical decisions When it focuses on learners’actual learning needs When it balances passive with active learning When it connects new knowledge to old When it involves everyone on the team

When it matches and takes advantage of, the clinical setting, available time, and other circumstances

When it balances preparedness with opportunism

When it makes explicit how to make judgments, whether about the evidence itself or how to integrate evidence with other knowledge, clinical expertise and patient preferences

When it builds learners’lifelong learning abilities”

Sharon E. Straus,

University of Toronto Knowledge Translation Program

“Teaching EBM fails:

When learning how to do research is emphasised over how to use it When learning how to do statistics is emphasised over how to interpret them When teaching EBM is limited to finding flaws in published research

When teaching portrays EBM as substituting research evidence for, rather than adding it to clinical expertise, patient values and circumstances

When teaching with or about evidence is disconnected from the team’s learning needs about the patient’s illness or their own clinical skills

When teaching occurs at the speed of the teacher’s speech or mouse clicks rather than the pace of the learner’s understanding

When the teacher strives for full educational closure by the endof each session rather than leaving plenty to think about and learn between sessions

When it humiliates learners for not already knowing the ‘right’fact or answer

When it bullies learners to decide to act based on fear of others’authority or power, rather than on authoritative evidence and rational argument

When the amount of teaching exceeds the available time or the learner’s attention”

MBE:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html Cochrane Library: http://update.cochrane.co.uk

Best Evidence: http://www.acponline.org

ClinicaleEvidence: http://www.clinicalevidence.com

Medline:http://w.ncbi.nlm.gov/entrez/query.fcgy

(w.bmj.com) Bandolier: w.jr2.ox.ac.uk/Bandolier

Questão para “casa”

Emborao endpointprimáriodo ensaio clínico

CAPRIE fosse combinado(prevençãodo AVC, enfarte do miocárdioeisqué mia das extremidades), neste estudo o clopidogrel(75 mg diários) não foisuperior ao AAS (325 mg diários) naprevenção do AVC e doenfartedo miocárdio. Para o endpointcombinado, o NNT foide 200 e adiferençadecustoéde 15 vezes. Mereceser comparticipado?

Questões para estudo -2

Éválido haver apenasumensaio clínicoparademonstrara eficáciaesegurançade um medicamento?

Numensaio clínicoéválida a análise por subgrupos quando esta não foi previstanoprotocolodoensaio?

Havendoum grau deevidênciade A-1b para ummedicamento novoem relaçãoaoutroantigoquetemsido usadonamesma indicação clínicamasque nãotemessa forçadeevidência, apenassedeve usaro novo?

Quando podeaentidade regulamentar retirar umaAIM? Oparecerde umperitotem sempreamenor forçadeevidência?

Um medicamentocom um NNT elevado mereceser comparticipadoa umpreço mais elevado que outro?

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