Baixe Saúde do homem - saúde sexual e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! SaúdeSexual Archimedes Nardozza Júnior Adriano Fregonesi Aguinaldo César Nardi Carmita Abdo Renato Falci Júnior Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 1 15/4/2009 16:36:01 Iniciativa e Realização: Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 2 15/4/2009 16:36:08 Sumário I. Distúrbios do Desejo ...............................................................................6 • Diminuição da Libido ........................................................................6 • Aumento da Libido ............................................................................7 II. Distúrbios de Ereção ..............................................................................9 • Doença de Peyronie .......................................................................15 III. Distúrbios do Orgasmo e Ejaculação .....................................................17 • Ejaculação Precoce ..........................................................................17 • Ejaculação Retrógrada .....................................................................19 • Anejaculação ....................................................................................21 • Ejaculação Retardada e Anorgasmia ...............................................21 IV. DAEM e Hipogonadismo .......................................................................22 V. Tamanho do Pênis ................................................................................27 Referências ...............................................................................................30 Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 5 15/4/2009 16:36:42 6 Diminuição da Libido 1. Tratamento da depressão, se esta for a causa: • inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) (dosagem variável); • psicoterapia/terapia sexual – em casos de disfunção psicogênica ou mista. Antídotos para disfunção sexual induzida por antidepressivo, s/n: • bupropiona (150 a 300 mg/dia); • inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) [ver agentes orais para disfunção erétil (DE)]. 2. Terapia androgênica (em caso de homem com hipogonadismo do adulto) • Testosterona (oral, gel, injetável, adesivo transdérmico).  A terapia hormonal masculina só é indicada quando houver quadro clínico característico de distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM) e níveis de testosterona abaixo do normal (menos de 300 ng/dL).  Benefícios e riscos devem ser monitorados a cada três meses.  Todas as opções de tratamento devem ser discutidas com o paciente.  Devem ser observadas as contraindicações relativas e absolutas para a terapia hormonal:  Absolutas: câncer de próstata não tratado; câncer de mama em ho- mens; hipertrofi a prostática não tratada.  Relativas: apneia do sono; doença pulmonar obstrutiva crônica; in- sufi ciência cardíaca congestiva; doenças renais (síndrome nefrótica); hepatopatias; hiperprolactinemia. I. Distúrbios do Desejo Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 6 15/4/2009 16:36:48 7 • Tipos Aumento da Libido Um programa abrangente, envolvendo farmacoterapia, psicoterapia individual ou de grupo, terapia de casal ou familiar, deve ser oferecido e mantido por tempo indeterminado, depen- dendo da gravidade do quadro e das possíveis complicações. Medicamentoso • Fármacos mais indicados são os ISRS (fl uoxetina, sertralina, paroxetina) e os estabili- zadores de humor. • Os fármacos de ação antiandrogênica, como o acetato de medroxiprogesterona não são utilizados para este fi m, no Brasil. • É recomendável tatear a dose terapêutica, instruindo o paciente sobre os possíveis efeitos colaterais e dando a este a incumbência de alcançar a dose que cause alívio, sem aplacar completamente a libido. Os esquemas mais recomendados são: 1. Inibidores da recaptação da serotonina (ISRS):  fl uoxetina apresenta boa resolutividade, baixo custo e manejo conhecido; é utilizada entre 20 e 80 mg/dia (tatear a dose, pois a inibição completa do desejo sexual interfere negativamente na adesão terapêutica);  sertralina é indicada para pacientes com sintomas físicos e que façam uso de outros medicamentos (menor índice de interação medicamentosa); dose de 100 a 200 mg/dia; Forma de reposição Via Dose Duração Undecanoato IM 1.000 mg/3 meses 90 d Cipionato IM 200-400 mg/ 2-4 semanas 12 d Propionato/isocaproato IM 250 mg/2-4 semanas 10 d Adesivos transdérmica 5 mg/dia 24 h Gel (1%) transdérmica 5-10 mg/dia 24 h Metiltestosterona oral 10-30 mg/dia 6-10 h Undecanoato (cp) oral 40-160 mg/dia 3-4 h Mesterolona (cp) oral 50-75 mg/dia 8 h Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 7 15/4/2009 16:36:49 10 2. Neurogênica: a. Acidente vascular cerebral (AVC) b. Mal de Parkinson c. Trauma raquimedular d. Neuropatias periféricas e. Esclerose múltipla 3. Fatores endócrinos a. Diabetes melito tipo 2 b. Diabetes melito tipo 1 c. Hipogonadismo d. Hiperprolactinemia e. Hipo e hipertireoidismo 4. Iatrogênica a. Induzida por medicamentos. b. Pós-cirúrgica (prostatectomia radical, por exemplo) c. Pós-radioterapia 5. Outras doenças a. Sintomas do trato urinário inferior b. Insufi ciência hepática c. Doenças respiratórias e apneia do sono d. Insufi ciência renal e. Insufi ciência cardíaca 6. Outros fatores a. Idade b. Alcoolismo c. Drogadição d. Pós-trauma de bacia ou de pênis Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 10 15/4/2009 16:37:01 11 Psicogênicas: • Estresse emocional • Coerção sexual • Coerção pré-puberal • Problemas de relacionamento: confl itos conjugais, separação. • Problemas com o emprego: desemprego, diminuição de renda. • Depressão • Insatisfação com a vida • Atitude pessimista Diagnóstico e exames complementares O diagnóstico da DE é eminentemente clínico, ou seja, com base nos dados de história médica e exame físico. A medida sérica da testosterona, a glicemia de jejum e o perfi l lipídico são a avaliação básica da DE. O ideal seria a medida da testosterona livre por método dialítico, no entanto, é muito caro e pouco disponível. O índice de testosterona livre calculado segundo Vermeullen é uma boa alternativa nessa avaliação. Não havendo possibilidade desse exame, a testosterona total deve ser utilizada. Exames mais específi cos como cavernosografi a, cavernosometria, testes neurológicos e ou- tros são relegados a casos muito especiais por motivos médicos legais ou quando o paciente deseja saber a causa da DE. O US Doppler colorido com ereção fármaco induzida prévia tem sido utilizado para avaliar baixo fl uxo arterial e disfunção veno-oclusiva também em casos especiais. Tratamento O tratamento muitas das vezes se faz apenas por orientação do homem ou do casal sobre sua sexualidade ou de ambos. Se o paciente apresentar baixos níveis de testosterona, medidos duas vezes consecutivas, a conduta é a reposição hormonal. Não havendo sucesso na orientação do paciente e da parceira, e os exames da investigação mínima da DE estando normais, instaura-se o tratamento propriamente dito. Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 11 15/4/2009 16:37:02 12 O paciente deve ser orientado que não é a intenção desse tratamento a cura da DE e, sim, seu controle. Em algumas situações especiais, a DE acaba sendo curada, são elas: • reposição hormonal com melhora da DE; • problemas psicossociais transitórios (confl ito conjugal, por exemplo); • colocação de prótese peniana. O tratamento deve ser escalonado, do menos invasivo e mais tolerado para o mais invasivo e menos tolerado. Algumas drogas via oral já foram utilizadas para tratar a DE, no entanto, nenhuma classe foi tão efetiva, segura e com tão poucos efeitos colaterais quanto os inibidores de PDE. Atualmente, temos quatro dessas drogas no mercado. A pioneira foi a sildenafi la, vieram a seguir a tadalafi la, a vardenafi la e alodenafi la. Todas apresentam mecanismo de ação semelhante. Diferem na farmacocinética, sendo que a meia-vida da tadalafi la é em torno de 18 horas e das outras três drogas, em torno de quatro horas. Os principais efeitos colaterais desses medicamentos são relacionados ao relaxamento da musculatura lisa de vasos ou órgãos ocos: cefaleia, rubor facial, congestão nasal e pirose. Dores lombares ou musculares podem ocorrer mais frequentemente com a tadalafi la. No entanto, a taxa de abandono do medicamento relacionado aos efeitos colaterais é baixa. Nenhum desses medicamentos deve ser utilizado quando o paciente estiver usando nitratos de qualquer natureza e sob qualquer via. Os inibidores da PDE não são efetivos quando o impulso nervoso do nervo eferente não consegue chegar aos corpos cavernosos, por exemplo, secção dos nervos erigentes na prostatectomia radical e na neuropatia diabética. Pacientes que apresentam corpos caver- nosos com grande percentual de fi brose também não responderão adequadamente aos inibidores da PDE. Quando não existe resposta satisfatória aos inibidores da PDE, o passo seguinte é a injeção intracavernosa de drogas vasoativas. Tais medicamentos relaxam ou interferem na contra- ção da musculatura lisa cavernosa. Os principais medicamentos que relaxam a musculatura lisa são a prostaglandina E1 (alpros- tadil), a papaverina, a clorpromazina e a fentolamina. Essas medicações podem ser utilizadas isoladamente ou em assosiações: Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 12 15/4/2009 16:37:04 15 Doença de Peyronie Caracteriza-se por formação de placas fi brosas na túnica albugínea. Estima-se que a incidên- cia seja próxima a 1% nos homens. A idade média de aparecimento dos primeiros sintomas é 53 anos. Diagnóstico Clínico: apresenta-se em duas fases, a aguda e a crônica, sem divisão precisa de tempo entre elas. Fase aguda: representada pela fase inicial, ocasião em que o paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: ereções dolorosas, tortuosidade peniana ou placa palpável. Fase crônica: segue a fase aguda. Caracteriza-se pela diminuição da dor (até um terço dos pacientes pode passar por ambas as fases sem manifestar dor) e estabilização da curvatura. A placa geralmente é dorsal, local da inserção das fi bras do septo dos corpos cavernosos. Considera-se a que a doença está estável somente após um período de 12 a 18 meses após os primeiros sintomas. Portanto, somente após esse período, deve-se avaliar a sequela e planejar sua eventual correção. Imagem: pode-se identifi car a placa de fi brose acompanhada de calcifi cação por radiografi a em fi lme de mamografi a, ultrassonografi a ou ressonância magnética. Tratamento clínico: a história natural e o espectro da doença difi cultam a avaliação da efi cá- cia das diferentes drogas. Isso é confi rmado pelo fato de pacientes com doença de Peyronie seguidos por cinco anos sem tratamento apresentarem até 14% de resolução espontânea e até 46% da redução da curvatura. Tratamento sistêmico: • Vitamina E: utilizada na dose de 600 mg por dia não mostrou ser melhor que o placebo quanto ao resultado fi nal. No entanto, estudos não controlados demonstraram melhora da dor quando usada na fase inicial. • Colchicina: na dose de 2 mg/dia, associada a 400 mg de vitamina E. Essa associação mostrou-se benéfi ca em relação ao placebo, havendo melhora da curvatura peniana e diminuição da placa. No entanto, a colchicina pode apresentar efeitos colaterais como diarreia, náuseas, elevação das enzimas hepática e leucopenia. • Para-aminobenzoato de potássio: nos estudos controlados, não mostrou efi cácia tanto na fase aguda quanto na crônica. • Em síntese, as evidências apontam eventual benefício no uso da associação de colchi- cina e vitamina E na fase inicial da doença. Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 15 15/4/2009 16:37:08 16 Tratamento intralesional: • O verapamil (10 mg) aplicado na lesão, semanalmente, por oito a 12 semanas, parece ter efeito na diminuição da placa. No entanto, não existem estudos controlados que confi rmem esse dado • Litotripsia na placa é controverso, faltando evidências para sua recomendação. Tratamento cirúrgico: o paciente somente é candidato a tratamento cirúrgico se estiver na fase crônica da doença, portanto, com curvatura estável, ereções preservadas e se a curvatu- ra for impeditiva para a atividade sexual. Existem dois princípios técnicos: os procedimentos que geram encurtamento contralateral à placa – plicatura ou corporoplastia – e os procedimentos que incisam ou excisam a placa. Nestes, torna-se necessário o uso de enxerto. Diversos enxertos já foram descritos, o que indica que não existe um enxerto ideal. Entre eles: fáscia temporal, dura mater, veia safena, pericárdio bovino, derme, pericárdio de cadáver, fáscia lata, dacron, goretex, albugínea, entre outros. Cogita-se que o enxerto talvez não seja necessário com base em experiência clínica de pacientes que necessitaram da remoção do enxerto por infecção e permaneceram sem a partir de então. No entanto, não existe estudo clínico que confi rme esse dado. Para os pacientes que apresentam DE associada ou ereção de má qualidade, deve-se indi- car a colocação de prótese peniana que, na maioria das vezes, também corrige a curvatura. Caso haja um encurtamento excessivo da albugínea que limite a retifi cação do pênis, mes- mo com a prótese, deve-se realizar incisão da placa e colocação de enxerto sintético sobre a prótese, cobrindo o defeito originado pela incisão da placa e retifi cação do pênis. Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 16 15/4/2009 16:37:10 17 III. Distúrbios do Orgasmo e Ejaculação Ejaculação Precoce Defi nição É a ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre antes de um minuto após a penetração vaginal; é a incapacidade de retardar a ejaculação em todas ou quase todas as penetrações vaginais. Sempre acompanhada de consequências pessoais negativas como ansiedade, frustração ou até mesmo de evasivas em relação à intimidade sexual. Existem dois tipos de ejaculação: primária, quando o indivíduo nunca conse- guiu controlar a ejaculação; e secundária, depois de já ter controlado a ejacu- lação, apresenta a ejaculação rápida, geralmente associada à DE. Tratando-se a DE com inibidores da PDE, geralmente o paciente consegue novamente o controle ejaculatório. Tratamento Psicoterapia O processo prevê técnicas: comportamental, cognitiva e outras técnicas psi- coterápicas. A terapia psicossexual: 1. Fornece informações sobre sexualidade, reeducando tanto o paciente quanto a parceira. 2. Reduz os focos de ansiedade associados às interações afetivas ou relacio- nadas à atividade sexual por meio de técnicas cognitivo-comportamentais, Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 17 15/4/2009 16:37:14 20 • Neurológica  Cirurgias que lesam o plexo simpático toraco lombar e seus ra- mos (cirurgias colo retais, linfadenectomia retroperitoneal, etc).  Trauma raquimedular.  Neuropatia autonômica ( diabetes, por exemplo)  Esclerose múltipla. • Farmacológica  Alfa bloqueadores, principalmente a tamsulosina.  Anti psicóticos (clorpromazina, por exemplo).  Anti depressivos.  Diuréticos tiazídicos. Diagnóstico É realizado por intermédio da história de nenhuma ou pouca ejaculação. Nos antecedentes pessoais, pesquisar sobre as doenças, condições e dro- gas listadas anteriormente. Para confi rmação, solicitar exame de urina pós-ejaculação. O encontro de cinco a dez espermatozoides em campo de alta magnifi cação, após centrifugação, confi rma o diagnóstico de ejaculação retrógrada. Tratamento Dependerá do fator desencadeante da ejaculação retrógrada. Nos casos de pós-cirurgias de próstata, colo vesical ou mesmo a fi brose deste, a litera- tura é pobre sobre tratamentos efetivos para este fi m. Portanto, a melhor conduta é a orientação do paciente e, se necessitar de espermatozoides para fertilização, usar algum método de coleta dos espermatozoides. Quando a etiologia é farmacológica, a conduta é a suspensão do medica- mento que produziu o quadro. Geralmente, o sintoma desaparece após a retirada da droga. Nos casos de pacientes com doenças neurológicas como trauma raqui- medular, neuropatia autonômica ou esclerose múltipla, o principal medi- camento utilizado é a imipramina. Mas com resultados bastante variáveis. A resposta dependerá do grau de comprometimento do colo vesical. A dose utilizada varia de 25 a 75 mg. Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 20 15/4/2009 16:37:30 21 Anejaculação A anejaculação pode ser devida a: • agenesia das vesículas seminais e próstata; • obstrução dos ductos ejaculatórios; • extirpação cirúrgica da próstata e vesículas (prostatovesiculectomia radical). Também pode ser diagnóstico diferencial da ejaculação retrógrada. Se o paciente não tem os órgãos de produção do esperma, não existe proposta terapêutica. Caso a anejaculação seja um caso de ejaculação retrógrada, deverá ser tratada como tal. Ejaculação Retardada e Anorgasmia Defi nição Ejaculação retardada é a difi culdade persistente e recorrente em alcançar a ejaculação após estímulo sexual sufi ciente. Anorgasmia é quando o indivíduo não consegue chegar ao orgasmo. Causas • Abuso de bebidas alcoólicas. • Psicotrópicos. • Hipogonadismo. • Culpa e ansiedade por ejacular por motivos religiosos. • Medo de engravidar a parceira. • Homens que preferem a masturbação à parceira. Tratamento • Específi co para a etiologia do problema. • Abordagem multidisciplinar com urologista e terapeuta sexual. • Na maioria das vezes, o pacientes necessitará de psicoterapia. Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 21 15/4/2009 16:37:32 22 Com o envelhecimento, os níveis séricos de testosterona apresentam um declínio progressivo. A seguir, observe qual a porcentagem aproximada de homens que apresentam níveis de testosterona abaixo do normal, conforme faixa etária: • 8% entre 40 e 49 anos; • 12% entre 50 e 59 anos; • 19% entre 60 e 69 anos; • 26% entre 70 e 79 anos; • 49% acima de 80 anos. Esse declínio pode levar a alterações clínicas também denominadas distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM) ou Hipogonadismo de iní- cio tardio (HIT). Classifi cação de Hipogonadismo: 1. Hipogonadismo primário (causas testiculares): • síndrome de Klinefelter; • orquite; • anorquia congênita ou adquirida; • criptorquidia; • tumores testiculares. 2. Hipogonadismo secundário: • Causas hipotalâmicas:  hipogonadismo hipogonadotrófi co idiopático;  síndrome de Kallmann; IV. DAEM e Hipogonadismo Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 22 15/4/2009 16:37:35 25 A reposição androgênica deve prover uma quantidade fi siológica de testosterona, mantendo os níveis séricos dentro dos limites da normalidade, e procurando ao máximo: • perfi l seguro; • ausência de efeitos adversos; • fácil administração; • posologia prática. A testosterona e seus derivados estão disponíveis comercialmente em preparações orais, bucais, transdérmicas e injetáveis. Apresentações farmacológicas da testosterona: Apresentação Via Dose Posologia Comentário Bucal Gengival 30 mg 2 x/dia Não disponível no Brasil Injetável Intramuscular (enantato e cipionato) 200-400 mg Cada 1-2 semanas Aplicação frequente Flutuação dos níveis séricos Injetável de depósito Intramuscular (undesilato) 1.000 mg Trimestral Posologia adequada Níveis séricos mais estáveis Transdérmica (gel) Tópica 50 mg (5 g gel) 1 x/dia Pode ser absorvido pela parceira Mais fi siológico Adesivo cutâneo Tópica 2,5/5 mg 1 x/dia Elevado índice de dermatite. Necessita troca frequente do local de aplicação Adesivo escrotal Tópica 10 a 15 mg 1 x/dia Necessita raspagem dos pelos Dermatite associada Comprimidos Oral (undecanoato) 80 mg 2 x/dia Não causa toxicidade hepática A apresentação bucal, transdérmica e gel não são disponíveis no Brasil. Entretanto, a forma gel pode ser encontrada em farmácias de manipulação, utilizando como veículo o DMSO que tem a função de melhorar a absorção através da pele. A concentração inicial é de 50 mg/mL, podendo ser alterada de acordo com a evolução clínica. A aplicação é de 1 mL pela manhã. Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 25 15/4/2009 16:37:42 26 As injeções intramusculares sob as formas de absorção rápida (cipionato e enantato) apre- sentam fl utuação dos níveis hormonais chegando a valores suprafi siológicos de 1.400 Mg/dL no quarto dia após aplicação, o que favorece efeitos colaterais como: policitemia, aumento da apoptose de células neuronais e ginecomastia, devendo, portanto, ser evitadas. Contraindicações: Absolutas: • câncer de próstata ativo; • câncer de mama ativo. Realtivas: • policitemia; • apneia do sono não tratada; • insufi ciência cardíaca severa; • sintomas do trato urinário inferior (LUTS) importantes. Pacientes submetidos a tratamento curativo do câncer de próstata que apresentam hipogo- nadismo sintomático são candidatos à reposição hormonal, desde que não haja evidência de doença residual ou recorrente. A administração de testosterona em indivíduos selecionados com câncer de próstata tratados por braquiterapia ou prostatectomia radical não demonstrou recorrência da doença, entretanto, o paciente deve ser orientado quanto aos riscos e benefícios do tra- tamento e tem de aderir a um acompanhamento frequente e rigoroso. Seguimento O toque retal e PSA servem como referência da saúde da próstata previamente ao início da reposição hormonal e devem ser repetidos trimestralmente até 12 meses antes do tratamento e anualmente depois deste. Elevação do PSA maior que 0,5 mg/mL nos primeiros três a seis meses de tratamento deve ser investigada. A realização de biópsia só é indicada nos casos de alteração do toque retal ou PSA. Outros exames recomendados são a densitometria óssea bianual para seguimento da massa óssea, quando disponível, e hematócrito seriado, para avaliação de eritrocitose. No primeiro ano após o início do tratamento os seguintes exames devem ser realizados tri- mestralmente: hemograma, perfi l lipídico, PSA, enzimas hepáticas, testosterona e SHB. Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 26 15/4/2009 16:37:43 27 V. Tamanho do Pênis A autoestima masculina pode ser afetada quando o homem se sente inferio- rizado por acreditar que seu pênis é pequeno. Essa sensação (com base real ou imaginária) é frequente, atingindo homens de todas as faixas etárias. Esse processo geralmente inicia-se na infância. Malformações da genitália masculina e hipoplasia do pênis são condições ana- tômicas que afetam a imagem corporal, porém a grande maioria de homens com queixas de pênis pequeno apresenta o órgão dentro de medidas conside- radas normais. O comprimento do pênis deve ser considerado normal a partir de 4 cm em estado de fl acidez e de 7,5 cm quando está em ereção. As médias registradas para o homem adulto são de 8,5 a 9,4 cm em fl acidez e de 12,9 a 14,1 cm em ereção. As variações decorrem das técnicas de medição utilizadas. Da fl acidez para a ereção, o pênis aumenta em média 4,5 cm em seu comprimento. Cirurgia do Aumento Peniano Os primeiros procedimentos cirúrgicos para aumento peniano datam da década de 1970. Foram realizados em pacientes com: anomalias congênitas ou adqui- ridas, tais como epispádias; extrofi a vesical; atrofi as genitais consequentes a lesão medular. A cirurgia do aumento peniano pode ser indicada em algumas situações es- peciais: casos comprovados de micropênis e epispádias; casos severos de hi- pospádias; retrações ou encurtamentos consequentes à doença de Peyronie; amputações parciais por neoplasia e outros defeitos traumáticos adquiridos; retrações penianas, em pacientes com lesão medular com o objetivo de facilitar a implantação de próteses e coletores urinários penianos. Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 27 15/4/2009 16:37:52 30 Abdo CHN, Rubio-Aurioles E, Kusnetzov JC. Disfunção erétil e distúrbios da ejaculação. In: SLAIS (org.) Consenso Latino-Americano de Disfunção Erétil. São Paulo: BG Cultural; 2003. Fonseca GN, Campos RMC, Glina S. Distúrbios Androgênicos do Envelhecimento Masculino. Int Braz J Urol. 2003; Supl 4: 20-3. Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística, Censos Demográfi cos. 2000 [cited 2007 3/4/2007]; Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/default_ censo_2000.shtm. Nardozza Jr. A, Gromatzky C, Facio Jr. N. Indicações, Dosagens e Administração dos Inibidores da Fosfodiesterase Tipo 5. Int Braz J Urol. 2005; 31(Supl 1): 21-23. Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of Testosterone-Replacement Therapy and Recommendations for Monitoring. N Engl J Med. 2004; 350(5): 482-92. Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). II Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil. São Paulo: BG Cultural; 2002. Waldinger MD, Zwinderman AH, Olivier B. Antidepressants and ejaculation: a double-blind, randomized, fi xed-dose study with mirtazapine and paroxetine. J Clin Psychopharmacol. 2003; Oct; 23(5): 467-70. Referências Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 30 15/4/2009 16:38:41 31 Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 31 15/4/2009 16:38:50 32 Apoio: Iniciativa e Realização: Saude do Homem - fasc 1 - saude sexual AP_2a.indd 32 15/4/2009 16:38:50