manual eventos adversos influenza H1N1

manual eventos adversos influenza H1N1

(Parte 1 de 6)

Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Protocolo de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação 1,2

Estratégia de Vacinação contra o Vírus Influenza

Pandêmico (H1N1) (versão atualizada em 26 de março de 2010)

Brasília-DF Março de 2010

1 Este documento é destinado aos entes que compõem o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) e o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). 2 O Ministério da Saúde reforça a recomendação sobre a necessidade das autoridades de saúde e todos os profissionais da saúde manterem o sigilo da identidade dos casos. Esta medida visa evitar estigma social aos pacientes e resguardar o direito da inviolabilidade de sua privacidade. O não cumprimento dessa medida sujeita o infrator a ações administrativas e penais.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Agência Nacional em Vigilância Sanitária. Protocolo de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. Estratégia de vacinação contra o vírus influenza pandêmica (H1N1) - Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 60 páginas.

Palavras-chave: Brasil/Eventos Adversos/Epidemiologia/Farmacovigilância/Influenza/Prevenção e Controle/Vacina/Vigilância Epidemiológica/Vigilância Sanitária/Vigilância em Saúde.

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Coordenação da Edição Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações do Departamento de Vigilância Epidemiológica da

Secretaria de Vigilância em Saúde – CGPNI/DEVEP/SVS Gerência de Farmacovigilância do Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária – GFARM/NUVIG/DIDBB/ANVISA

ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária CIEVS: Centro de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância em Saúde CGPNI: Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações DEVEP: Departamento de Vigilância Epidemiológica DIDBB: Diretoria do Diretor Dirceu Brás Barbano EAPV: Eventos adversos pós-vacinação GFARM: Gerência de Farmacovigilância INCQS: Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde MS: Ministério da Saúde NOTIVISA: Sistema de Informação em Vigilância Sanitária NUVIG: Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária OMS: Organização Mundial da Saúde OPAS: Organização Pan-Americana de Saúde PFV: Plano de Farmacovigilância PMR: Plano de Minimização de Risco PNI: Programa Nacional de Imunizações RPF: Relatório Periódico de Farmacovigilância SGB: Síndrome de Guillain-Barré SIA: Sistema de Informação Ambulatorial SI-EAPV: Sistema de Informação de eventos adversos pós-vacinação SIH: Sistema de Informação Hospitalar SIM: Sistema de Informação sobre Mortalidade SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação SUS: Sistema Único de Saúde SVS: Secretaria de Vigilância em Saúde

1. Introdução6
2. Finalidade e objetivos7
3. Estruturas do SUS responsáveis pela efetivação do Protocolo7
4. Tipos de vacinas e grupos prioritários para vacinação7
5. Segurança das vacinas: EAPV10
5.1. EAPV das vacinas influenza sazonal1
5.2. EAPV das vacinas influenza A/H1N112
6. Cuidados de saúde13
7. Planos operativos da estratégia de vacinação13
7.1. Plano de avaliação e gerenciamento do risco13
8. Fluxo de informações para a vigilância dos EAPV15
9. Instrumentos de Vigilância dos EAPV17
10. Considerações finais17
1. Protocolo clínico17
1.1. Introdução17
1.2. Objetivos18
1.3. Eventos Adversos Pós-Vacinação e vacina influenza pandêmica (H1N1) 200919
1.3.1. Manifestações locais19
1.3.2. Manifestações sistêmicas19
1.4. Segurança da vacinação contra o vírus Influenza A(H1N1) na gravidez20
1.5. Definições de casos21
1.5.1. Polirradiculoneuropatias inflamatórias – PRN21
1.5.1.1. Síndrome de Guillain-Barré – SGB23
1.5.2. Encefalites, encefalomielites e mielites30
1.5.2.1. Encefalomielite disseminada aguda (ADEM)31
1.5.2.2. Mielites32
1.5.3.Neurite óptica32
1.5.4. Paralisia de Bell (PB)3
1.6. Anafilaxia35
1.7. Morte súbita e inesperada39
1.8. Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação (EAPV)40

SUMÁRIO 12. Referências Bibliográficas ......................................................................................... . 58

Em geral, as vacinas estão entre os produtos farmacêuticos mais seguros para o uso humano, proporcionando amplos benefícios à saúde pública de um país. Entretanto, como qualquer outro medicamento, as vacinas não estão isentas de risco. Neste sentido, vários países mantêm sistemas de vigilância de eventos adversos pós-vacinação (EAPV), com a finalidade de subsidiar a adoção de medidas de segurança oportunas que assegurem a melhor relação benefício-risco para a população vacinada.

Este documento, que visa contribuir com essa finalidade, apresenta orientações gerais estruturantes para o funcionamento eficiente do sistema de vigilância de EAPV nas diferentes esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), bem como o protocolo clínico para a vigilância desses eventos. O Protocolo de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação, acordado entre a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), é o documento de referência nacional para a vigilância de EAPV das vacinas influenza A(H1N1). Além disso, o mesmo complementa, com os demais protocolos definidos pelo Ministério da Saúde, as ações empreendidas para o enfretamento da gripe pandêmica no país.

O sucesso das medidas de segurança a serem definidas e estabelecidas depende da celeridade com que os casos de eventos adversos são conhecidos e da confiabilidade dos dados. Deste modo, o desenvolvimento e a operacionalização do Protocolo obrigam à definição clara de uma estrutura de liderança, coordenação e harmonização, bem como à identificação das entidades com responsabilidades no planejamento, na execução e na avaliação das atividades estabelecidas nas três esferas de gestão do SUS. Para tanto, este Protocolo preconiza o fortalecimento da integração dos atores do SUS envolvidos com a minimização de riscos potenciais por EAPV, bem como de segmentos da sociedade brasileira.

Secretário de Vigilância em Saúde

Gerson Penna

Diretor DIDBB Dirceu Brás Barbano

1. Introdução

A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1 de junho de 2009, deferiu o alerta máximo de uma pandemia com o novo vírus influenza pandêmico (H1N1). O rápido progresso da doença aliado a alta susceptibilidade de indivíduos, leva a crer que uma parte da população global poderá ser afetada nos próximos dois anos, o que suscitará dos países, o desenvolvimento de estratégias de vacinação contra o referido vírus.

A prevenção de enfermidades infecciosas mediante a vacinação é considerada um dos maiores sucessos da saúde pública e, também, têm sido uma das medidas mais seguras e de melhor relação custo-efetividade para os sistemas de saúde. As práticas de vacinação programada e organizada têm permitido evitar milhões de óbitos e incapacidades ao longo da história, erradicando e controlando a evolução de várias doenças como a eliminação da poliomielite em várias regiões do planeta e a interrupção da transmissão endêmica do vírus do sarampo. Outro exemplo a ser ressaltado é a eliminação da rubéola e Síndrome da Rubéola Congênita obtida pelas autoridades de saúde no Brasil em 2009.

Outro aspecto a ser considerado na implementação de programas de vacinação, a exemplo do Programa Nacional de Imunizações (PNI), é a orientação adequada ao público para permitir a compreensão das características das vacinas, seus benefícios, limitações e possíveis EAPV. Em relação, a esse último aspecto, observa-se que na medida em que se vacina mais, é esperado, que tanto eventos adversos menores quanto mais graves e raros ocorram. Isto se explica pelo fato de que as vacinas não são totalmente seguras e, portanto, eventos adversos podem surgir após a aplicação das mesmas, justificando um processo de vigilância contínua.

Frente à introdução de novas vacinas ou em situações de pandemia a exemplo da atual influenza pandêmica (H1N1) para a qual se está produzindo vacinas, de forma acelerada, usando novas tecnologias de produção e adjuvantes e que serão administradas em milhões de indivíduos, incluindo grupos anteriormente não vacinados como as gestantes, pode ocorrer um aumento no número de notificações de EAPV. Assim, torna-se premente o fortalecimento dos sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária no Brasil, em especial no manejo, identificação, notificação e investigação de EAPV por profissionais da saúde e de vigilância com a finalidade de manter a credibilidade nos programas de imunização e, consequentemente, evitar crise na saúde pública do país.

2. Finalidade e objetivos

A principal finalidade deste Protocolo é estabelecer ações para a vigilância dos

EAPV graves associados à vacinação contra o vírus influenza pandêmica (H1N1). E tem como objetivos:

· Nortear os sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária das esferas do SUS quanto à vacinação contra o vírus influenza pandêmico H1N1;

• Estimular o trabalho conjunto entre as vigilâncias;

• Estabelecer orientações sobre o gerenciamento e monitoramento dos EAPV graves; e

• Orientar os profissionais da saúde em todas as esferas do SUS sobre notificação, investigação de EAPV graves, temporalmente associados à vacina contra vírus influenza pandêmico H1N1.

3. Estruturas do SUS responsáveis pela efetivação do Protocolo

As estruturas do SUS responsáveis pela execução e ajustes do Protocolo são:

• Ministério da Saúde: Secretaria de Vigilância em Saúde e Agência Nacional de Vigilância Sanitária;

• Secretarias Estaduais/Distrital de Saúde: Vigilância Epidemiológica e Sanitária e Coordenações de Imunização; e

• Secretarias Municipais de Saúde: Vigilância Epidemiológica e Sanitária e Coordenações de Imunização.

A depender da avaliação da autoridade de saúde, poderá ser constituído ou reativado, desde o nível local até o nacional, os Comitês Assessores de Imunizações e de Vigilância Epidemiológica da Influenza H1N1 envolvendo outras áreas do SUS, com o propósito de avaliar a execução do Protocolo, bem como de definir outras ações específicas necessárias para o alcance dos objetivos estabelecidos.

4. Tipos de vacinas e grupos prioritários para vacinação

No quadro1 estão apresentadas as características das vacinas a serem utilizadas na estratégia de vacinação no Brasil.

Quadro 1: Vacinas monovalentes* a serem utilizadas na estratégia de vacinação contra o vírus influenza pandêmico (H1N1). Brasil, 2010.

Composição

Vacina Fabricante Cepa

Com adjuvante Sem adjuvante Apresentação

Influenza A (H1N1) 2009

Vacina monovalente

Sanofi Pasteur/ Butatan

(NYMCX-179A)15mcg

1) Antígeno propagado em ovos: Cepa análoga A/Califórnia/7/2009 (H1N1) (expresso em microgramas de hemaglutinina) por dose de 0,5 ml 2) Outros componentes: tiomersal (45mcg por dose de 0,5ml), cloreto de sódio, cloreto de potássio, fosfato dissódico diidratado, diidrogenofosfato de potássio e água para injeção)

Frasco multidose 10 doses de 0,5 ml

Suspensão (líquido opalescente, leitoso, transparente e incolor)

Influenza A (H1N1) 2009

Vacina monovalente

Vírus likev (H1N1) A/Califórn ia/7/2009

A/Califórnia/7/20093,75mc

1) Antígeno propagado em ovos: vírus like-v (H1N1) g (expresso em microgramas de hemaglutinina) por dose de 0,5ml 2) Adjuvante: AS03 composto de esqualeno, DL- α tocoferol e polissorbato 80 3) Outros componentes: tiomersal, cloreto de sódio, fosfato de sódio dibásico, fosfato de potássio monobásico, cloreto de potássio, água para injeção. Emulsão: cloreto de sódio, fosfato de sódio dibásico, fosfato de potássio monobásico, cloreto de potássio, água para injeção

Frasco multidose 10 doses de 0,5 ml

Suspensão (líquido opalescente, leitoso, transparente e incolor) e Emulsão (líquido esbranquiçado homogêneo)

* Ver a bula do produto para mais informações

3 Adjuvantes são produtos, entre os quais se incluem certos sais de alumínio e emulsões (AS03 e MF59), que se usam frequentemente na composição de vacinas para melhorar a resposta imunológica e conferir proteção de longa duração. Uma de suas vantagens está na capacidade de produzir mais vacinas a partir de uma dada quantidade de antígeno, permitindo portanto que se vacinem mais pessoas.

Quadro 1 - Vacinas monovalentes* a serem utilizadas na estratégia de vacinação contra o vírus influenza pandêmico (H1N1). Brasil, 2010 (continuação).

Composição

Vacina Fabricante Cepa

Com adjuvante Sem adjuvante Apresentação

Influenza A (H1N1) 2009 Vacina monovalente

Vírus like-v (H1N1)

A/Califórnia/7/20093,75mcg

1) Antígeno propagado em ovos: vírus like-v (H1N1) (expresso em microgramas de hemaglutinina) por dose de 0,5ml 2) Adjuvante: AS03 composto de esqualeno, DL-α tocoferol e polissorbato 80 3) Outros componentes: tiomersal, cloreto de sódio, fosfato de sódio dibásico, fosfato de potássio monobásico, cloreto de potássio, água para injeção. Emulsão: cloreto de sódio, fosfato de sódio dibásico, fosfato de potássio monobásico, cloreto de potássio, água para injeção

Frasco multidose 10 doses de 0,5 ml

Suspensão (líquido opalescente, leitoso, transparente e incolor) e Emulsão (líquido esbranquiçado homogêneo)

Influenza A (H1N1) 2009 Vacina monovalente – FLUVIRIN H1N1

Vírus like-v (H1N1)

/200915mcg

1) Antígeno propagado em ovos: vírus like-v (H1N1)A/Califórnia/7 (expresso em microgramas de hemaglutinina) por dose de 0,5ml 2) Outros componentes: tiomersal (25mcg por dose de 0,5 ml)

Frasco multidose 10 doses de 0,5 ml

Influenza A (H1N1) 2009 Vacina monovalente – CELTURA

Novartis

A/Califórnia/7/20093,75mcg

1) Antígeno propagado em ovos: vírus like-v (H1N1) (expresso em microgramas de hemaglutinina) por dose de 0,25ml

2) Adjuvante: composto que contém esqualeno, polissorbato 80 e trioleato de sorbitan em um

tampão citrato 3) Outros componentes: tiomersal, cloreto de sódio, cloreto de potássio, fosfato de potássio di-hidrogenado, fosfato de dissódico di-hidratado cloreto de magnésio hexaidratado, cloreto de cálcio di-hidratado, citrato de sódio, ácido citríco e água para injeção

Frasco multidose 17 doses de 0,25 ml

Suspensão (líquido opalescente, leitoso, transparente e incolor)

* Ver a bula do produto para mais informações

4 Adjuvantes são produtos, entre os quais se incluem certos sais de alumínio e emulsões (AS03 e MF59), que se usam frequentemente na composição de vacinas para melhorar a resposta imunológica e conferir proteção de longa duração. Uma de suas vantagens está na capacidade de produzir mais vacinas a partir de uma dada quantidade de antígeno, permitindo portanto que se vacinem mais pessoas.

A estratégia nacional de imunização contra o vírus influenza pandêmico (H1N1) será realizada em etapas, respeitando a ordem de vacinação dos grupos prioritários definidos. O processo de vacinação ocorrerá simultaneamente em todas as Unidades Federadas, conforme preconização técnica e operacional do PNI, que detém altíssima credibilidade para tal em escala nacional e internacional, segundo o cronograma descrito no quadro 2.

Quadro 2 - Distribuição dos grupos prioritários segundo as etapas de vacinação. Brasil 2010.

Semanas da estratégia de vacinação

MARÇO MAR\ABR ABRIL MAIO Grupos prioritários

Trabalhador es de saúde

Pop. Indígena aldeada

Gestantes

Crianças de 6 meses a < 2 anos

(*)(**)

Pessoas com doença crônica

População 20 a 29 anos

Idosos (+ 60 anos) com doenças crônicas

(***)

(*) A 2ª dose (0,25 ml) da vacina para o grupo de 6 meses a menor de 2 anos será agendada para 30 dias depois da 1ª dose. (**) Administração da 2ª da dose (0,25 ml) da vacina no período de 26 de abril a 7 de maio, conforme agendamento

(***) A vacinação do grupo de idosos será iniciada no sábado, dia 24/4, coincidindo com o dia nacional de vacinação do idoso e com o período da operação da vacina sazonal.

5. Segurança das vacinas: EAPV

Considera-se um EAPV qualquer ocorrência clínica indesejável em indivíduo que tenha recebido algum imunobiológico. Um evento adverso que está temporalmente associado ao uso da vacina, nem sempre tem uma relação de causa-efeito. Muitos desses eventos são doenças intercorrentes que ocorrem em associação temporal com a vacinação.

Os eventos adversos podem ser esperados ou inesperados. Os eventos esperados são aqueles conhecidos e relacionados com a natureza e as características do imunobiológico, bem como o conhecimento disponível com o uso das vacinas influenza sazonal. Os inesperados são aqueles que não foram identificados anteriormente e os decorrentes de problemas ligados à qualidade do produto como, por exemplo, contaminação de lotes provocando abscessos locais ou teor indevido de endotoxina em certas vacinas, levando a reações febris e sintomatologia semelhante à sepsis.

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