Interlandi 10.1 - análise cefalométrica

Interlandi 10.1 - análise cefalométrica

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I - TRANSCRIÇÃO DE "ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS" (DA 1ª E 2ª EDIÇÕES) 1 - CEFALOGRAMA "PADRÃO C.E.E.O."

1 - DIAGRAMAS "INDIVIDUAL" E GEOMÉTRICO", PARA O CONTORNEAMENTO DE ARCOS ORTODÔNTICOS IV - GRÁFICO VETORIAL ORTODÔNTICO

I ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS (Transcrição da 1ª e 2ª edições) s. Interlandi

As duas primeiras edições deste livro puderam caracterizar, num enfoque principalmente didático, algumas das tendências da cefalometria, em vigência ainda na época de suas publicações. Embora já houvesse nítidas alterações na medição dos padrões faciais e do planejamento das correções ortodônticas em vigor, provenientes de autores como Begg, Ricketts, Holdaway e Andrews, os nomes que pontificaram nestes setores eram Tweed e Steiner.O primeiro, por ter estabelecido as bases mecânicas de uma ortodontia que, em sua evolução, afastava-se aos poucos de alguns dos princípios básicos da Escola de Angle. O segundo, pela contribuição de uma análise cefalométrica, cujo principal legado foiter contribuído eficazmente para melhor lucidez do raciocínio ortodôntico. Em conseqüência, o ortodontista voltou-se para áreas mais distanciadas de dentes e alvéolos, descobrindo horizontes mais extensos no universo do maciço crânio-facial.Ainda hoje, aqueles dois primeiros nomes são paradigmas de uma prática ortodôntica sadia e respeitada, e não podem ser omitidos em quaisquer dos patamares em que se encontram assentadas as bases de uma ortodontia científica. As considerações acima autorizam-me a transcrever toda a parte inicial do presente capítulo, como' foi publicada originalmente, nas duas primeiras edições, em obediência à intensão de levá-Ia, uma vez mais, à consideração de ortodontistas, estudantes pós-graduados e colegas de outras especialidades.

- A evolução da Ortodontia, desde o empirismo que vigorava em seus primórdios, até as mais recentes conquistas técnicas e científicas, tem sido caracterizada através de ocorrências de grande nitidez histórica, demarcando-se assim, no tempo, .etapas importantes no desenvolvimento daquela especialidade. A luta desenvolvida na fase ariesanaI, em que os engenhos mecânicos se multiplicavam a cada tentativa de movimentar dentes, aos poucos, foi expondo ao profissional o mundo maravilhoso do terreno biológico que, até então, parecia divorciado da atividade clínica.

Quando Fauchard'" (1728) descreveu a "lame d'argent" e os primeiros movimentos ortodônticos conseguidos, iniciava-se o esboço de documentação científica que exigiria quase dois séculos para desenvolver e consolidar-se, de forma a caracterizar uma atividade de importância na área odontológica.

Mais de um século após a publicação do livro de Fauchard, uma série de outras expressivas contribuições, citadas por Angli! (1907), se juntaram ao

118 ORTODONTIA - BASES PARA A INICIAÇÃO acervo clínico ortodôntico, como a de Schangé (184n o primeiro a empregar as bandas ortodônticas, então, providas de rosca de retenção e parafuso. Inicialmente, destinadas aos dentes em má posição, aos poucos as bandas foram também adaptadas nos dentes de ancoragem, principalmente após a contribuição de Magill (1871-72) que idealizou a cimentação das'bandas, portanto, há mais de cem anos atrás. Outra contribuição de valor inestimável originou-se de Kingsley (1866), quando buscou apoio occipital através de um casquete, originando, então, a ancoragem extrabucal em ortodontia.

O que é conhecido hoje como mecânica ortodôntica é, sem dúvida, um complexo de contribuições e de experiências de impossível identificação, quanto a todos os autores envolvidos. No entanto, o nome que incontestavelmente deve ser gravado com destaque especial na história da Ortodontia, é o de Edward H. Angle. Para não relatar o acervo de trabalho oriundo de sua mente e de suas mãos, gostaria de remeter o leitor ao texto das páginas 190 a 194 da sétima edição de "Malocclusion of the teeih" (1907)", uma descrição da

aparelhagem empregada já em 1888, e que resume toda a capacidade de Angle em idealizar e modificar mecanismos que se destinariam, quase um século depois, a ser ainda as bases da moderna aparelhagem ortodôntica. '

A personalidade singular de Angle, suas convicções defendidas quase ditatorialmente, a capacidade, como professor, de escolher homens que viriam a ser no futuro, de importância vital na clínica, no ensino e na pesquisa, as polêmicas que acalen- 'tou, e demais ocorrências que se incorporam hoje na biografia de um dos homens mais interessantes que figuram na história de uma ciência, podem ser conhecidos através da leitura de "A memorial meeting to the late Edward Hartley Angle"98 (1931), de Strant04 (1974) e, mais recentemente, de Moore234(1976) e Craber'" (1976).

Na seqüência de eventos que possam esboçar as etapas evolutivas da' cefalometria em ortodontia, uma outra circunstância deve ser mencionada, isto é, a preocupação surgida, no início do século, em relacionar a posição dos dentes ao restante do maciço crânio-facial. Case'" (1908) foi um dos que obtinham máscaras faciais de gesso, como documentação ortodôntica ao lado de modelos efotografias. Van Loon327(1916) idealizou uma técnica de obtenção de modelos articulados às respectivas máscaras faciais, facilitando, assim, o estudo e o diagnóstico das maloclusões. Simon/" (1922), simplificando a técnica de se articularem os modelos às máscaras, desenvolveu o método gnatostático para diagnóstico. Ampliou, dimensionalmente, as bases dos modelos dentários, de forma a serem identificados três planos faciais aos quais relacionava as arcadas dentárias.

As primeiras tentativas de se empregarem radiografias faciais com fins ortodônticos, segundo Monti231 (1953), devem ser atribuídas a Carrea (1924) que empregava também arame de chumbo para o delineamento do perfil tegumentar.

Broadbeni" (193n nos Estados Unidos da

América, e Hofrath162 (193n na Alemanha, aperfeiçoaram o método de se obterem as telerradiografias, principalmente quanto ao aparelho de orientação da cabeça, o cefalostato, conseguindo radiografias mais precisas para fins de cefalometria. O surgimento do cefalostato e, conseqüentemente, do aprimoramento da técnica telerradiográfica, constituíram-se na mola mestra das pesquisas de crescimento [acial, tendo os priricipais trabalhos neste campo, sido elaborados por ortodontistas. No entanto, o caminho da pesquisa e da clínica em ortodontia não foi sempre retilíneo. Suas etapas evolutivas, aos olhos do espectador, às vezes se desencontram no tempo. As análises cefalométricas, hoje adotadas comodamente pelo ortodontista, têm raizes longínquas, que se abrem num leque historicamente emaranhado. Broâie" (1963) conseguiu ali- nhavar a respeito, uma seqüência interessante de eventos que tiveram início com as chamadas "leis das transiormações", de Wolff4o (1892), e que in- fluenciaram, curiosamente, o pensamento ortodôntico. Segundo este autor, as modificações de forma, experimentada pelos ossos, sempre implicam em correspondentes modificações de estrutura. Nas primeiras décadas do presente século, as correções ortodônticas possivelmente se basearam em Wolft, pois, para as Classes Il, se pretendia conseguir um "deslocamento" ósseo (forma) através de planos inclinados a fim de, em virtude da função regularizada, obter-se estabilidade morfológica (estrutura) ou, em outras palavras, correção ortodôntica. Praticamente, ficou logo demonstrado que era impossível almejarem-se resultados ortodônticos estáveis ante tal estratégia. Após o malogro dos planos inclinados, surgiram, então, os empregos indiscriminados dos elásticos de Baker, hoje denominados intermaxílares. Dos planos inclinados chegou-se, portanto, à custa dos elásticos de Classe Il, à expe- riência de se movimentarem os arcos superiores para trás, ainda em obediência à mesma interpretação de Wolft. Até então, como se vê, a problemática ortodôntica era constituída de função X forma. Na década de 1920, surgiu um pesquisador brilhante no campo da ortodontia: Milo Hellman. Estudou'" (1927), examinando um certo número de alunos da Universidade de Colúmbia, a oclusão normal em suas implicações antropométricas, ou, mais especificamente, cefalométricas. Fez uma série de. medições "in vivo" e estabeleceu variações (um desvio padrão) em torno das médias, que foram ocupando determinado espaço lado a lado duma vertical. Com isto, Hellman obteve uma figura que denominou "unggle" e que expressava, geometricamente, a área de normalidade do que se entendia por oclusão normal, numa visão cefalométrica. Ao localizar no "wiggle" outros casos que se desenvolviam morfologicamente como oclusão normal, Hellman verificou que muitos deles não caíam dentro da área tida até então, como de normalidade. Concluiu o pesquisador que função não poderia ser a única determinante de forma, trazendo à tona do emaranhado, ainda hesitante da pesquisa, um terceiro fator importantíssimo: o crescimento. Novas perspectivas surgiram no sentido de serem agora estabelecidos períodos favoráveis e períodos

desfavoráveis para o tratamento ortodôntico.

Brodie" (1938) e colaboradores, na Universidade de Illinois, fizeram a primeira análise cefalométrica, à custa de telerradiografias de casos ortodônticos terminados, é chegaram às seguintes conclusões: a. As modificações ósseas, durante o tratamento ortodôntico, parecem estar restritas aos al- véolos. b. Há uma correlação positiva entre sucesso de tratamento ortodôntico e o fator crescimento.

Como é fácil de se compreender, a influência daquelas afirmações se fizeram logo sentir, e a conduta básica do ortodontista, a partir de então, foi a de se alinharem os dentes nos arcos e aguardar o crescimento, que completaria a correção. No dizer jocoso de Brodie, "o ar se encheu de premolares" que eram extraídos unicamente, com a finalidade de alinhamento. Logo se acreditou que as mecânicas deveriam experimentar grande evolução no sentido de serem os dentes movimentados com maior controle. A noção de ancoragem atingiu novas conceituações e, daí, um nome surgiu para aprimorar a última me- cânica de Angle, o "arco de canto", e dar um novo sentido às extrações em ortodontia. Este homem, que se chamou Charles Tweed, notabilizou-se como grande clínico e exibiu qualidades inigualáveis de perspicácia na interpretação de resultados, significando um novo marco histórico. Seja dito, no entanto, que Tweed não foi quem iniciou a fase das extrações ortodônticas como meio de normalização da oclusão dentária. Muitos autores como Case", (1908) no início do século, e Grieve (1924), citado por Strang3°4 (1974), já preconizavam as extrações, conscientes dos malefícios ocasionados pelas expansões das arcadas, recurso de que lançavam mão, principalmente os seguidores da escola de

Angle. Pierre Fauchard, no começo do século XVIII, já recorria à extração para a corrêçãa.iie; posição dos dentes "mal arrangées", embora, evidentemente, sem a consciência cefalométrica dos autores acima mencionados.

Sem descuidar dos problemas de crescimento,

Tweed aprimorou a mecânica ortodôntica de tal forma, que propiciou ao clínico um máximo de controle na movimentação ortodôntica. À custa de longa experiência, exposta mais adiante neste mesmo capítulo, brindou-nos, com sua análise para planificação de tratamento, a oportunidade de elaborar plano de tratamento numa sistematização que acaba por constituir-se em fascínio, principlamente para os que se iniciam em ortodontia.

Em virtude das pesquisas relacionadas com crescimento facial, nas primeiras décadas deste século, e também da evolução técnica dos processos empregados no diagnóstico ortodôntico, a cefalometria se tornou, ao lado dos modelos de gesso, um meio importante para se chegar à correta planificação de tratamento. Após um tempo prolongado de experiência clínica, o ortodontista terá, necessariamente, de captar e desenvolver a "consciência do normal", tantas vezes mencionada por Tweed. Claro que está aqui implicado um inevitável "desvio padrão clínico" a estabelecer uma área de aceitação maior ou menor em torno da mencionada "normalidade". Isso para admitir' que a telerradiografia, excepcionalmente, possa ser prescindível, dependendo, portanto, da experiência e da capacidade de visualização do clínico.

Qualquer trabalho que trate de conhecimentos básicos, em ortodontia, tem, necessariamente, de citar Ernest H. Hixon, um ilustre homem de ciência que insistia em ver a telerradiografia como uma simples fotografia que apenas pudesse dizer-nos "onde estivemos". Para seus alunos no Departa- mento de ortodontia da Universidade de Oregon (E.U.A.), as telerradiografias mostravam as incli- nações impostas aos incisivos inferiores, sem revestir-se de maior importância clínica.

Sem visar a diminuir o valor das telerradiografias como meio de diagnóstico e planificação de tratamento, mas não querendo omitir a opinião de um dos grandes nomes da oriodoniia, é que enviamos o leitor a dois dos inúmeros trabalhos de Hixon160-161

(1966-1972), em que poderão ser conhecidos diversos aspectos relacionados com a cefalometria, dentro da visão crítica daquele ilustre pesquisador.

As análises cefalométricas de interesse para as correções oriodõniicae se iniciaram com

Doums" (1948) que examinou 20 indivíduos de 12 a 17 anos, com oclusões julgadas excelentes, e estabeleceu um padrão para o esqueleto facial. Em seguida, estudou as relações da dentadura com o padrão esquelético. O próprio autor comenta sobre o emprego desta análise: "Os dez valores numéricos empregados descrevem relações entre a dentadura e o esqueleto facial, porém as leituras isoladas não são de grande importância; o que realmente se considera é o conjunto de todos os valores e suas correlações com o tipo, a função e a estética".

A fim de que a telerradiografia permita medições e comparações, deve ser desenhado sobre ela, o cefalograma. Este pode ser simples ou enr-iquecido de tantas informações cefalométricas quanto o examinador desejar. Os cefalogramas simples são os que informam o mínimo necessário para se completar um exame cefalométrico, e podem ser empregados em clínicas particulares ou instituições que não visem a um acervo de medições para ampla documentação.

Para esclarecimento do que foi exposto, será apresentado o cefalograma padrão do Curso de Pós-Graduação de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

A telerradiografia é vista sempre com o perfil voltado para a direita do observador. A orientação básica no desenho do cefalograma a ser descrito é, primeiramente, o estabelecimento de uma área útil mínima da telerradiografia, para o traçado. Esta área está compreendida entre a linha selauí io e o plano mandibular. Toda a análise se desencoluerâ à custa de medições naquele espaço.

O cefalograma é dividido em duas partes principais: o desenho anatõmico e os traçados de orien- tação. A primeira é constituída pelo desenho ao negatoscópio e dos detalhes anatômicos, enquanto a segunda, pelos traçados das linhas e planos que permitirão ao operador efetuar as medições lineares e angulares de interesse.

Uma disposição desordenada destas duas partes dificulta sobremaneira o trabalho de interpretação, daí a intenção do autor de sistematizar e simplificar os traçados.

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