Interlandi 10.3 - análise cefalométrica

Interlandi 10.3 - análise cefalométrica

(Parte 1 de 2)

I Diagramas "Individual" e

"Geométrico", para o Contorneamento de Arcos Ortodônticos s. Interlandi o arco metálico do aparelho ortodôntico incorpora quase todo o potencial corretivo de que dispomos, e para ele deve ser voltada toda a atenção do leitor. Se isso é verdade, justifica-se, portanto, a preocupação do ortodontista em servir-se de todos os meios que permitam o contorneamento correto do arco ortodôntico, de forma a transferir às arcadas, as modificações preconizadas na planificação de tratamento, desde que respeitadas as dimensões inerentes ao padrão do paciente.

Aceitando-se o exposto, conseqüentemente, infere-se que há limitações para os movimentos ortodônticos, uma vez que as arcadas exibem tanto a forma como as dimensões, constantemente "policiadas" pela presença dos tecidos vizinhos, estejam estes em repouso ou funcionalmente ativos. Essas limitações, quando se considera a técnica de contorneamento do arco ortodôntico, podem referir-se praticamente às dimensões longitudinais e transversais das arcadas. Em conseqüência, um dos recursos adotados clinicamente é o emprego dos diagramas de contorneamento. Têm havido várias proposições de diagramas que o leitor poderá encontrar na literatura ortodôntica. Se- rão aqui apresentados em seqüência, dois tipos de diagrama ortodôntico já publicados anteri- ormente pelo autor, porém, com modificações que facilitarão o emprego dos mesmos: o individual e o geométrico.

DIAGRAMA INDIVIDUAL (CÓPIA ELETROQuíMICA)

ANGLE9 (1907),ao mencionar e descrever a ''linha de oclusão", inaugurou os primeiros es- forços para o entendimento das múltiplas rela- ções entre os dentes e, portanto, das arcadas dentárias. Informou ainda, que a curva da arcada superior era de natureza parabólica. Na medida em que os aparelhos ortodônticos se tornaram mecanicamente mais sofisticados, o orto- dontista viu-se obrigado a voltar a atenção para o manuseio dos fios, como função do conhecimento da oclusão.Os primeiros arcosortodônticos exibiam secções circulares, até que Angle introduziu os de secção retangular, em 1925.A forma das arcadas vieram a merecer estudos apurados, uma vez que a rigidez dos fios metálicosadotados exigiamaior obediência aos deta- lhes de contorneamento, tanto dos arcos de ouro como dos de metais não-nobres.As dobras contidas no plano horizontal foram denomina- das "dobras de 1ª ordem", e estas são de importância inexcedível para que o tratamento orto- dôntico ocorra sem agressões às diversas grandezas morfológicas que caracterizam individualmente, as arcadas. Uma proposta de nomenclatura em português, das "dobras de pri- meira ordem" nos arcos contorneados, pode ser encontrada em "Ortodontia - Mecânica do Arco do Canto", INTERLANDP73(1993).

A forma das arcadas é de extrema variação individual, bem como os detalhes que compõem os diversos segmentos que as constituem. Alguns trabalhos publicados a respeito, esclarecem o aspecto acima citado: PONT156

(1909) apresentou índices com os quais pretendia determinar a amplitude das arcadas ao nível de premolares e molares, relacionada com a largura dos quatro incisivos superiores. TWEED319(1966) baseou-se nos trabalhos de

BONWIL (1885), com os quais desenhava um diagrama para a arcada superior, a fim de sobrepor os arcos contorneados clinicamente, le- vando em conta a presença das bandas nos incisivos e nos caninos, PICOSSE253(1955) es- tudou a morfologia da arcada dentária de brasileiros, e concluiu serem as superiores, obedientes a três formas: elíptica, parabólica e em U. Com uma amostra de 40 adolescentes brasileiros, leucodermas, de 12 a 18 anos, e portadores de oclusão excelente, MAJOL021O (1986) estudou as formas e as dimensões das arcadas dentárias, tendo identificado os tipos de curvas existentes como "elípticas" e "catenárias". LUNDSTROM2°O(1961), ao concluir que as arcadas dentárias exibiam geneticamente uma potencialidade para a simetria, porém, passível de alteração por influência do meio ambiente, inaugurou o conhecimento clínico que hoje temos, e que identifica a "assimetria" como uma característica comum das arcadas. Apesar disso, parece-me ser de adoção generalizada, a construção dos arcos ortodônticos de forma ri- gidamente simétrica, uma vez que os erros decorrentes desta conduta são menores do que se fossem obedecidas as irregularidades de forma, presentes nas maloclusões. Esta conclusão, evidentemente, nos leva à adoção dos diagramas individuais dos arcos ortodônticos.

Seqüência prática no preparo do diagrama individual

1. Selecionar, tanto para o arco superior como para o inferior, um dos diagramas geométricos descritos na segunda parte deste ar-

diagrama ortodôntico de Interlandi raio 25mm

Fig. IO.IIU - Arco de secção 0,6 m (redondo) contorneado no diagrama geométrico (arco deslocado para evidenciar o traçado)

Fig. 10.1.2 - Desenho auxiliar a lápis, feito com o auxílio do arco já contorneado. (arco deslocado, para evidenciação do desenho).

tigo, com os valores dimensionais aproximados aos dos modelos do paciente. 2. Dobrar um arco de secção 0,6 m (redondo), obtendo curva e abertura coinciden-

tes com as do diagrama escolhido (Fig. 10.I.l). 3. Fazer a lápis, numa folha branca, o desenho auxiliar, um traçado que será a cópia do

arco já contorneado (use o arco para riscar) (Fig. 10.1.2).

4. Demarcar no desenho auxiliar, a linha mediana. 5. Medir no modelo (com um compasso de pontas secas), os valores mésio-distais de cada dente anterior, de ambos os lados (centrais, laterais e caninos), e transferir cada valor para o desenho auxiliar, perfurando-o a partir da linha mediana, aumentando 0,5 m para cada dente (compensando a amplitude da curvatura anterior). Medir em seguida, os dentes posteri- ores e transferir da mesma forma, para o desenho auxiliar (neste caso, não aumentar os 0,5 m, pois os dentes estão aproximadamente em linha reta). Riscar sobre as perfurações, tor- nando as marcas mais visíveis. Obs.: Para o procedimento descrito acima, observar a seqüência seguinte: a) Sobre a mesa de trabalho, colocar o mo- delo superior, à esquerda do operador, e o inferior, à direita, com os desenhos auxiliares logo abaixo dos modelos correspondentes. b) As medidas dentárias dos modelos su- perior e inferior do paciente - a partir da linha mediana - são transferidas, de acordo

6. Sobrepor com exatidão, em cada desenho auxiliar, o arco metálico correspondente; fixá-lo com os dedos, e, fazendo coincidirem as linhas medianas, transferir cuidadosamente, com lápis dermatográfico ou algo que o substitua, as riscas do desenho auxiliar para o arco. 7. Com uma lima fina, de secção triangular ou de meia cana, riscar na superfície superior do arco metálico, todas as marcas já feitas a lápis, tornando-as permanentes. (Use um porta-agulha fixado junto a cada marca, para apoiar a lima, ao riscar.) 8. Após retirar os dois desenhos auxiliares da posição em que se encontravam na Figura 10.1.3, colocar em seus lugares, para simples verificação, os arcos correspondentes. O arco superior deve continuar à esquerda e o infe- rior, à direita, ambos com as riscas para baixo. Observar, então, que os dois braços direitos dos, arcos estarão juntos, isto é, voltados um para o outro. (Esta é a posição em que deverão aparecer nos diagramas a serem construídos, em seqüência.) 9. Adaptar em seguida, os arcos demarcados sobre o diagrama geométrico já escolhido, podendo, se desejar, incorporar as dobras de 1ª ordem. Com isto, eles estarão pre-

Fig. 10.1.3 - Modelos superior e inferior sobre a mesa de trabalho. Abaixo,vêem-se os respectivos desenhosauxiliaresdemarcadoscomos valoresmésio-distaisde todos os dentes.

parados para o início do contorneamento nos modelos. 10. Contornear os arcos, sobrepondo-os nos modelos superior e inferior correspondentes, levando em conta todas as dimensões da arcada, que o ortodontista julgue devam ser obedecidas (distâncias intermolares. intercaninos, curvatura anterior etc.) (Fig. 10.I.4). É importante lembrar que tanto o arco superior, como o inferior, deverão ser testados nos modelos correspondentes, com as riscas voltadas em sentido oclusal, isto é, para cima (o operador vê as riscas). 1.Com várias sobreposições consecutivas, ora nos modelos (para um contorneamento obediente à forma e às dimensões do paciente), ora nos diagramas geométricos (para a obtenção de uma simetria perfeita), construir, finalmente, dois arcos individualizados (obtidos, então, sobre as reais medidas do paciente). 12.Fazer a coordenação interarcos (COORa), adaptando sempre o arco superior no inferior, preferivelmente sem qualquer modificação deste último. Assim, é obtido um par de arcos, que são, em forma, tamanho, abertura e amplitude de curvatura anterior, destinados às arcadas superior e inferior de um determinado paciente (Fig. 10.I.5).

Fig. 10.1.4- Arco em teste nas arcadàs superior e inferior, com as riscas voltadas para o lado oclusal, portanto, vistas pelo operador.

13. Colocar os arcos numa folha branca, lado a lado, o superior, à esquerda, e o inferior, à direita, ambos com as riscas para baixo o operador não vê as riscas, e os braços centrais dos dois arcos serão sempre os do lado direito). Fixá-los com fita durex transparente, e providenciar cópia eletroquímica (xerocar), obtendo os diagramas individuais. Estas cópi-

as podem conter eventuais anotações que dizam respeito ao paciente (identificação, número, demarcação da linha mediana etc.), e devem ser de tamanho adequado para arquivarem-se nas pastas de documentação (Fig. 10.ill.6).

14. Se o caso for de extração de premolares, uma vez obtida a primeira cópia, encurtar os braços dos arcos metálicos empregados, de acordo com os dentes a serem extraídos (os valores mésio-distais correspondentes já estão no desenho auxiliar).

Para proceder ao encurtamento, de cada lado do arco, no segmento da extração, tome dois pontos de referência (podem ser duas riscas já feitas, cujas distâncias entre si são anotadas para posterior comparação) e, a meio caminho entre eles, faça uma alça vertical de 4 m de altura, com os braços em linha reta, afastados um do outro mais ou menos 2 m, lembrando, portanto, a figura de um retângulo com abertura na base do arco. Com isto, o arco ficou diminuído 8 m de cada lado, medidos entre os pontos de referência. Se o dente extraído for algo maior ou menor que este espaço, abra ou feche a alça, a fim de que as dimensões se igualem. Repita, em seguida, os itens de 10 a 13, e obtenha um novo

Fig. 10.1.5- Coordenação interarcos (COORa). O superior sempre se adapta ao inferior.

Fig. 10.1.6 - Diagrama dos arcos superior e inferior, já copiados, mostrando os desvios que foram incorporados. Notar que os dois braços voltados para o centro são do lado direito do paciente.

par de diagramas para os casos de extração (Fig. lO.I.7).

Use os primeiros diagramas individuais (sem extração), no início do tratamento, e empregue os segundos (com extração), quando os espaços estiverem sendo fechados, até o final da correção.

Observações: - Ao contornear os arcos, mesmo com as possíveis irregularidades de posição dos dentes, nos modelos, o ortodontista deve "visualizar" a forma ideal das arcadas, para estabelecer forma e dimensão dos arcos as mais próximas do normal individual do paciente. Um processo cômodo de trabalhar, é colocar sobre os dentes, no modelo de gesso, uma cartela transparente de deslizamento e, sobre ela, o arco (com riscas para o lado correto, - ver item 10), de forma a serem observadas com facilidade, as relações que o mesmo irá guardando com a arcada e, em particular, com os próprios dentes, durante este trabalho de con- torneamento.

- A experiência clínica irá certamente, ditar as pequenas modificações que serão incorporadas nos arcos, ampliando ou diminuindo a curvatura anterior, alterando as dimensões transversais, ou modificando a linearidade dos diversos segmentos menores que compõem os arcos em toda a extensão.

- Se for desejada uma simetria final dos arcos (obtida no diagrama geométrico), e for decidido, por exemplo, que um dos braços seja deslocado para dentro em direção à linha mediana, o braço oposto deverá, necessariamente, ser movimentado para fora, numa igual distância, para que a dimensão transversal não seja alterada.

- Após o encurtamento, nos casos de extração de premolares, o diagrama deve ser planejado de forma a permitir, se for o caso, que os primeiros molares mesializem sobre o osso basal, exatamente como foi preconizado no plano de tratamento, ao ser levado em

Fig. 10.1.7 - Diagramas obtidos após a incorporação das alças de encurtamento (caso de extração de premolares). Notar a ampliação das curvas anteriores.

conta o "Espaço Final". Para isso, deve ser admitida uma ligeira rotação mésio-lingual daqueles dentes (sem prejuízo dos desviosmolar), a fim de favorecer um correto contato de suas faces mesiais com as faces distais dos premolares.

- As alterações transversais das arcadas constituem hoje um aspecto importante a ser considerado. Parece-me ser de aceitação geral que as distâncias transversais entre os dentes posteriores, que exibam boa posição sobre a base apical, não devam ser alteradas durante as correções ortodônticas. Uma orientação a respeito, proveniente de curso ministrado por KLONTZ e MERRIFIELD184

(em Tucson - Tweed Foundation, USA), é que as distâncias entre os segundos premolares inferiores devam ser obedecidas rigidamente, de forma a se constituírem nos parâmetros que determinem as distâncias entre as áreas posteriores de uma mesma arcada. RICKETTS258 (1989) e outros autores como

McLAUGHLIN e McNAMARA, ao contrário, preconizam alguma liberalidade nas alterações clínicas daquelas medidas.

- Após o contorneamento dos arcos, estes devem exibir condições mecânicas para que, somadas ao desempenho do aparelho, as arcadas estejam corretamente posicionadas no final da correção, sobre os respectivos ossos basais.

- Note-se que a construção dos arcos não está condicionada somente ao binômio "dente x osso basal". A discrepância cefalométrica deve ser considerada no processo de encurtamento. Dependendo do "Espaço Final" (EF), sabe-se qual será o' deslocamento dos molares: se, para a frente, a distância in- termo lares tende a diminuir; se, para trás, ela tende a aumentar.

- Uma observação importante é que as curvaturas anteriores das arcadas, nos casos de extração, devem ser ampliadas, o que ,?cor- re automaticamente, na construção do diagrama individual (Fig. 10.I.7).

IA TAGENS NO EMPREGO 0 DIAGRAMA INDIVIDUAL a) exibe eficazmente, e por completo, a forma individual das arcadas superior e inferior, como alvo final do tratamento; b) identifica os limites posteriores dos arcos; c) permite uma coordenação interarcos, tecnicamente correta; d) assegura a construção dos arcos, com características que se repetem durante todo o tratamento, sem variação de forma e dimensões; e) prevê a possibilidadede alterarem-se os arcos, de forma consistente, segundo a técnica adotada pelo ortodontista, sem prejuízo para a construção de um arco ideal final, com a exatidão proposta inicialmente; f) assegura uma visualização cômoda, do arco sobre um diagrama de desenho completo, sem o compromisso de somente idealizar figuras, como nos diagramas geométricos; g) enseja correção imediata das alterações de forma das arcadas, calculadas pelo ortodontista; h) permite uma constância da forma assimétrica dos arcos assim contorneados, quando os casos com ausência de dentes o exigirem; i) segundo a técnica de correção empregada, os arcos ideais a serem usados no final do tratamento corretivo, poderão ser construídos previamente, se o ortodontista assim o decidir, com acabamento total ou parcial, de forma a serem finalizados no momento da colo- cação no paciente.

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