Interlandi 10.4 - análise cefalométrica

Interlandi 10.4 - análise cefalométrica

(Parte 1 de 7)

s. Interlandi

As documentações ortodônticas de empre- go mais freqüente, para o diagnóstico e plano de tratamento, são os modelos articulados e

as telerradiografias laterais da face. Com eles, é possível medirem-se vários fatores que irão interferir naquela planificação, como: as discrepâncias de modelo da área anterior (DMa), áreas médias (DMm) e posteriores (DMp), a discrepância cefalométrica (DC), a profundidade da curva de Spee, podendo ser calculado, ainda, o "Espaço Final" das áreas anterior e médias (EFam), que resultará das movimentações preconizadas. O ortodontista, de posse desses dados, embora parciais, poderá decidir não somente sobre extrações, como também saber da extensão dos movimentos dentários, para corrigir determinada maloclusão. Estas movimentações estão contidas nos três planos do espaço, e as mais importantes, clinicamen- te, visam ao relacionamento ântero-posterior, isto é, os movimentos mesiais ou distais das hemiarcadas, a fim de se obter uma relação correta entre as mesmas, em harmonia com o maciço crânio-facial,

A simples decisão de distalizar-se a arcada superior, para a correção, por exemplo, de uma Classe lI, implica em identificarem-se a localização e a extensão exatas dos movimentos dentários. Estes podem ser simétricos, quando uma hemiarcada superior ou inferior, sofrer igual movimento da hemiarcada do lado oposto ou ter extensões diferentes - as- simétricos -, segundo o dente ou grupo de dentes considerados. Ocorrerá ainda, a hipótese de se movimentar somente um lado da arcada. A "imaginação" correta por parte do ortodontista, desta série de intervenções no espaço da correção, não é simples, o que dificulta sensivelmente a avaliação exata da atua- ção ortodôntica nos diversos setores.

O clínico poderá estar ciente dos detalhes de uma correção e identificá-Ias numericamente. A "visualização" subjetiva, porém, dos espaços a serem percorridos pelos diversos grupos de dentes, será de grande dificuldade, principalmente nos casos de movimentação assimétrica (de maior freqüência).

A intenção de expressar numericamente os movimentos ortodônticos, não é uma idéia nova. Dentre outros autores, Mcl.aughlin="

(1987) elaborou um esquema com o qual, após a planificação de tratamento, identifica espaços e direção de movimentos dentários, à custa de flechas e expressões numéricas com sinais negativos e positivos. Segundo aquele autor, o método foi idealizado para a análise dos movimentos dentários relativos aos primeiros molares, caninos e correção da linha mediana. O presente GRÁFICO VETORIAL OR-

TODÔNTICO visa a expor com clareza, os problemas relacionados aos espaços das arcadas, à extensão dos movimentos ânteroposteriores a serem considerados, e à vetori- zação correspondente, segundo um determinado plano de tratamento já elaborado. O gráfico não participa do plano de tratamento - que deve ser feito previamente, pelo ortodontista. Ele, apenas expressa as movi- mentações dentárias das hemiarcadas superiores e inferiores, direitas e esquerdas, em obediência àquele plano. Uma planificação inadequada quanto à extensão dos movimentos exigidos, será flagrantemente evidenciada pelo gráfico (o que permite ao or- todontista fazer as alterações julgadas necessárias, antes de iniciar a correção). Os deslocamentos mesiais ou distais, e as assimetrias de movimentação estarão aparentes de forma nítida. Isto, é claro, possibilitará um planejamento eficiente das forças emanadas da mecânica ortodôntica, seja qual for a técnica empregada.

Existem, ainda, algumas considerações importantes com referência à possibilidade de vetorização dos movimentos ortodônticos: Seu emprego, sendo de extrema simplicida- de, possibilita que, em tempo mínimo, sejam traçados todos os vetores, permitindo ao ortodontista uma visão clara do problema que, até então, era somente numérica e subjetiva.

Embora se recorram somente a quatro "valores básicos" para o preenchimento, na realidade, eles originam-se de oito variáveis numéricas. A critério do ortodontista, outras variáveis poderão ser incluídas dentre as que dão origem aos valores básicos, sem dificultar o preenchimento do gráfico.

Sendo ainda de emprego posterior à planificação de tratamento, o uso do gráfico não interfere em quaisquer dos recursos que o or- todontista esteja habituado a adotar para o planejamento dos casos.

DO GRÁFICO (FIG. 10.lV.6)

1Q) Espaço Final das áreas Anterior e

Médias - "EFam" - (fileiras "D"· direita e esquerda)

Este valor diz respeito ao espaço que sobre ou falte, nas resoluções das discrepâncias das áreas anterior e médias, na arcada inferior, após serem ou não, consideradas as extrações no plano de tratamento.

As quatro variáveis que compõem o valor de "EFam" são: 1) Discrepância cefalométrica (DC) (prove- niente da análise de escolha do ortodontista). 2) Discrepância de modelo da área anterior

(DMa) (medida de canino a canino). 3) Discrepância de modelo das áreas médias (DMm) (medida nos premolares e primeiros molares de cada lado). 4) Curva de Spee (modifica a "DMm", sempre com valor negativo proporcional à profundidade da curva).

2 Linha Mediana (fileiras "E" direita e esquerda)

Para a vetorização destas fileiras, são necessárias as seguintes considerações prévias: no modelo inferior original, poderão ser observadas linhas medianas de três diferentes referências: a - "linha mediana interdentária" - co- incide com o espaço entre os dois incisivos centrais (não será considerada para o preen- chimento do gráfico); b - "linha mediana sagital" (ou "esquelética") - é traçada de acordo com o critério do ortodontista, e será aquela a ser obedecida como objetivo finar da correção. Deve ser escolhida à custa de exame no paciente e nos modelos (prega labial superior, rafe mediana palatina etc) e, então, demarcada no modelo superior (preferivelmente na borda incisal dos dentes anteriores). Ela poderá ou não, ser coincidente com a "linha mediana interdentá- ria"; c - "linha mediana simétrica" - localizase em algum ponto da curvatura dos dentes anteriores (idealmente entre os dois incisivos centrais), porém, a igual distância linear dos dentes posteriores. As faces mesiais dos primeiros molares podem ser tomadas como referências (Fig. 10.IY.1e 10.IV.2).

Pode ser demarcada com o auxílio da folha transparente (que acompanha os impressos dos diagramas geométricos já publicados pelo autor), em que se vêem duas linhas retas: uma horizontal, na base, outra vertical, que parte da primeira, no meio, em ângulo

Fig. IO.IV.I- A linha mediana simétrica (ângulo superior do triângulo) coincide com a sagital (no caso, entre os dois incisivos).

reto, e estende-se para cima (Fig. 10.IV3). Na linha horizontal, são demarcados pontos equidistantes do meio, a cada 0,5 cm. Sobreponha cuidadosamente, a folha sobre o mo- delo da arcada inferior do paciente, de sorte que a linha horizontal coincida com as faces mesiais dos primeiros molares, e alinha vertical fique a igual distância daqueles dentes. A "linha mediana simétrica" será automaticamente identificada (riscar no modelo) à custa de uma escala milimétrica que permite a leitura direta da distância que a separe da linha mediana "sagital" (já demarcada). A correção será sempre no sentido de movimentar a linha mediana "simétrica" para a "sagital", tornando-as coincidentes no final do tratamento.

3 Acerto Original Direito (fileira "C" lado direito)

Este valor diz respeito ao entrosamento de duas variáveis: a) "ajuste nos modelos" (lado direito): medi-

Fig. IO.IV.2- A linha mediana simétrica (dependente da posição dos dentes posteriores) não coincide com a sagital (aqui, entre os dois incisivos).

Fig. IO.IY.3 - Folha transparente sobre o modelo inferior. Os molares são tomados como referência, e a linha vertical mostra onde está a linha mediana simétrica, à custa da escala milimétrica coincidente com as bordas incisais.

ção da distância da cúspide vestibular do segundo premolar superior direito, ao plano da face mesial do primero molar inferior direito, a fim de atingir-se a relação ântero-posterior correta entre. as duas hemiarcadas direitas (Fig. IO.Iy'4); b) "previsão da relação da arcada inferior com a superior": esta estimativa deve ser baseada segundo experiência clínica e, evidentemente, amparada em informações presentes na literatura ortodôntica. Diz respeito a quanto a arcada dentária inferior deverá deslocar-se para frente, em decorrência, principalmente, do crescimento mandibular, durante o período de tratamento. - De acordo com Ricketts, deduzimos que este avanço da arcada inferior poderá estar, durante o período de tratamento, entre O e 5 m - (basicamente, segundo o grupo etário, sexo etc.).

Serão levadas em conta também, a critério do ortodontista, as duas seguintes variáveis que poderão interferir com os valores dos "Acertos Originais" direito e esquerdo: 1) possível estacionamento ou retrocesso da maxila, em virtude da mecânica empregada; 2) provável alteração de posição da mandíbula (côndilo - fossa), sempre que o ortodontista tenha o cuidado de montar os modelos iniciais em relação cêntrica. Dos itens "a" e "b" resulta o valor numérico do "Acerto Original Direito".

4Q) Acerto Original Esquerdo (fileira "C", lado esquerdo) a) "ajuste nos modelos" (lado esquerdo): medição da distância da cúspide vestibular do segundo premolar superior esquerdo, ao plano da face mesial do primeiro molar inferior esquerdo, a fim de atingir-se a relação ânte- ro-posterior correta, entre as duas hemiarcadas esquerdas (Fig. IO.IV.5); b) "previsão da relação da arcada inferior com a superior": é considerada aqui, variável idêntica à adotada no parágrafo "b" anterior, observando as mesmas considerações adicionais lá desenvolvidas, resultando o valor numérico do "Acerto Original Esquerdo".

Os quatro valores básicos mencionados, serão distribuídos no gráfico - de acordo com o critério que virá expresso adiante - em cinco fileiras horizontais, três para a arcada superior (A, B, C), e duas para a inferior (D, E) (Fig. IO.IY.6). Os perfis das figuras den- tárias que aparecem no centro das asas do gráfico, junto à linha vertical "x", são uma visão vestibular, das faces mesiais dos primeiros molares inferiores e das cúspides vestibulares dos segundos premolares superiores, corretamente relacionados. Estes dentes são

Fig. lO.IV.4 - Ajuste no modelo (lado direito). A distância da cúspide do primeiro premolar superior, à face mesial do primeiro molar inferior, é de 4,5 m.

as referências mais empregadas para medirem-se os movimentos a que os hemiarcos se submeterão. No entanto, em determinados casos, outros dentes poderão ser adotados, como será visto no exemplo da Figura 10.IY.S.

A "linha vertical demarcatória" (x) corresponde sempre ao local de início do primeiro vetor traçado, e os detalhes dos dentes foram desenhados, guardando entre si, a relação ântero-posterior correta, que deverão exibir após a correção. Resumindo, os quatro "valores básicos" expostos, originam-se diretamente de um total de oito variáveis, de acordo com o seguinte quadro:

1- Linha Mediana - De (discrepância cefalométrica)

- DMa (discrepância de modelo, da área anterior); ambos perfazem DTa (discrepância total da área anterior) 2 - EFam - Profundidade média da cur- va de Spee - DMm (discrepância de mode- lo das áreas médias); ambos perfazem DTm (discrepância total das áreas médias)

3 - AcertO{ - Ajuste no modelo (lado esq.) Original - Previsão da relação da arcada esquerdo inferior com a superior

4 - AcertO{ - Ajuste no modelo (lado dir.) Original - Previsão da relação da arcada direito inferior com a superior

Fig. lO.IV.5 - Ajuste no modelo (lado esquerdo). A distância da cúspide do primeiro premolar superior, à face mesial do primeiro molar inferior, é de 1,5mm.

Cada vetor a ser desenhado nas cinco fileiras, interliga-se com o adjacente, formando um conjunto de direções e sentidos vários. Ciente disto, é fácil admitir-se que nem todos os vetores, embora presentes, são evidenciados clinicamente. O sentido e a força de um, poderão, eventualmente, anular ou modificar o sentido e a força de outro. Daí, o valor clínico para leitura final do gráfico, residir nos chamados "vetores resultantes" (que serão descritos posteriormente).

A Figura lO.IV.6 mostra o gráfico (no terço inferior da ficha, preenchido em vermelho) para a correção de um caso em que não foram consideradas extrações dentárias.

Os valores que afetam a arcada superior, estão anotados no corpo do gráfico (área central), nas três primeiras linhas superiores. (O vala numérico para o deslocamento da linha mediana, está expresso na parte inferior.) As quadrículas que a eles correspondem, conti- nuam lateralmente, nas asas, ocupando as fileiras horizontais" A", "E" e "C". As duas fi- leiras horizontais "D" "E", dizem respeito, da mesma forma, à arcada inferior. As cinco fileiras existentes lado a lado, são constituídas, a partir da linha vertical demarcatória "x", de oito quadrículas para o lado mesial, e dez para o lado distal. Cada quadrícula equivale a

1 (um) milímetro de movimento. É conveniente que as primeiras fileiras a se- rem preenchidas, sejam a da arcada inferior, de dentro para fora da asa (de "D" para "E"), e a seguir, a da arcada superior, também de dentro para fora da asa (de "C" para "A"). É importan- te lembrar que somente o primeiro vetor a ser traçado se inicia na linha demarcatória "x", Todos os outros sucedem-se em continuidade, isto é, iniciando-se cada um coincidente com a flecha final do vetor anterior e localizado na fileira adjacente, na seqüência recomendada.

Fileira "D"

Sendo o valor de "EFam", deduzido da arcada inferior (áreas anterior e médias), ao ser destinado a cada hemiarcada, será dividido pela metade, tendo sempre o sinal + ou -. Quando tem o valor negativo (ou sigla "distal"), o vetor correspondente progride para fora (no gráfico, movimento distal): com o valor positivo (ou sigla "mesial"), o vetor é traçado para dentro (movimento mesial). No exemplo da Figura

ferior esquerda, o vetor inicia-se na linha "x"

(zero),e segue em sentido mesial (por ser positivo), ocupando 1,5quadrícula. Do lado direito, o

vetor segue igualmente, de zero a 1,5 mesial.

Isto indica que, no presente caso,de acordo com a variável "EFam", os molares inferiores deveriam ser movimentados 1,5mm mesialmente, de cada lado (sem, até agora, considerar-se a interferência dos vetores seguintes)..

Fileira "E"

Na parte inferior do corpo do gráfico, há uma escala horizontal pontilhada (cada espaçamento equivalente a 1 milímetro) para a direita e para a esquerda. Nela relacionam-se a linha mediana "sagital" com a linha mediana "simétrica". Com a flecha ali desenhada, o ortodontista transfere o vetor correspondente, para a fileira "E" (a partir do vetor de "D"-,já traçado), sempre conservando o mesmo sentido do vetor, em ambos os lados.

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