Interlandi 11 - dentadura mista

Interlandi 11 - dentadura mista

(Parte 1 de 4)

Q. M. Ringenberg

Introdução o período em que se desenvolve a dentadura mista, permite- a possibilidade de serem consideradas todas as fases da atividade ortodôntica, Prevenção, interceptação, correção e observação pré-corretiva.

A procura de correções ortodônticas perfeitas tem levado os ortodontistas a pesquisar intensamente e também a testar as vantagens e desvantagens do tratamento durante a dentadura mista.

No início do desenvolvimento da Orto- dontia, acreditava-se que se poderia conseguir ótimos resultados sempre que se iniciasse o tratamento nas fases iniciais do desenvolvimento das maloclusões. No entanto, pesquisas e experiências, ao revelarem diferentes conceitos sobre crescimento, modificaram aquelas atitudes clínicas.

Mesmo as melhores técnicas conhecidas, que deveriam levar ao desenvolvimento de oclusões normais, muitas vezes mostraram-se não eficientes, forçando a modificação dos conceitos sobre a melhor época para o início do tratamento.

Aqueles que acreditavam ser impossível reorientar crescimento, eram de opinião de que o tratamento não era necessário antes da erupção de todos os dentes permanentes. Acreditavam, ainda, que somente os processos alveolares poderiam ser afetados pelo tratamento or- todôntico. O estudo das áreas de crescimento era o que justificava aquela conduta.

Os que propugnavam a favor do tratamento antecipado, acreditavam que a hereditarie- dade desempenhava o principal papel em crescimento e desenvolvimento, como acredi- tavam também na função, como um segundo fator, igualmente importante. Aceitava-se que a função normal permitiria que o crescimento e o desenvolvimento alcançassem sua maior potencialidade em simetria e harmonia. Esta conclusão parecia não destoar com a teoria da matriz funcional sobre o crescimento. As conseqüências advindas da função normal são demonstradas nos casos de mordidas cruzadas bilaterais, falsas Classe I, Classe I exageradas e maus hábitos relacionados com polegar e língua. Após a ocorrência da função normal, o crescimento e o desenvolvimento decorrentes serão mais perfeitos. Estas mesmas considerações podem ser feitas em certos casos de Classe I, embora a constatação seja mais difícil.

"Tratamento antecipado" refere-se àquele iniciado antes da erupção dos dentes perma- nentes. Na história da ortodontia, é óbvio ter havi- do diferenças de opiniões vigentes em muitos aspectos, como surgiram também conceitos que mereceram apoio geral.

A Ortodontia já possui um longo roteiro histórico desde seu início, porém, ainda se es- peram grandes desenvolvimentos.

O que a pesquisa nos traz hoje pode ser considerado obsoleto amanhã, uma vez que a população experimenta mudanças constantes, tanto evolutivas como genéticas.

Provavelmente, sempre haverá dificuldade de se conseguir completo entendimento entre os ortodontistas quanto à melhor época para início do tratamento, apesar de todo progresso que possa ocorrer.

Haverá também dificuldades para a definição da oclusão normal e para o reconhecimento do melhor balanceamento facial; haverá modificações de opinião, de forma geral, quanto à aceitação dos padrões estéticos; ocorrerá também divergências com respeito à função e à exatidão na previsão de crescimento.

Em cefalometria, o reconhecimento de certas "médias" têm merecido razoável aceitação, de sorte que algumas normas possam ser estabelecidas naquele campo de atividade. Presentemente, algumas conjeturas elaboradas sobre crescimento são possivelmente aceitas, porém, a resposta final neste assunto ainda reside em futuro distante.

A previsão de crescimento individual dos ossos da cabeça e da face e também a direção do mesmo, é uma possibilidade que se apresenta, o que permitirá, portanto, prever a configuração final do indivíduo.

Com as limitações acima é ainda viável a discussão sobre a melhor época para o início do tratamento do paciente ortodôntico. É, no entanto, difícil dividir o tratamento em estágios bem caracterizados em virtude da ocorrência freqüente de sobreposições de tipos de tratamento e tipos de maloclusões.

Tratamento Precoce

É recomendável a tentativa de se estabelecerem estágios do desenvolvimento dentário a serem relacionados à época de início do tratamento. As classificações das maloclusões não se identificam com os diferentes estágios de tratamento, mas se adaptam aos três estágios de desenvolvimento dentário.

A época de início do tratamento ortodôntico pode ser dividida em três períodos essenciais: primeiro, o antecipado ou tratamento na dentadura decídua; segundo, o intermediário ou tra- tamento na dentadura mista; terceiro, o último estágio ou tratamento da dentadura permanente.

O tratamento antecipado implica na criança de idade pré-escolar. Aqui, fatores ambientais como os maus hábitos (polegar, dedo, língua e lábio) devem ser considerados. Este estágio de tratamento deve ter início tão cedo quanto a cooperação do paciente permita.

Há algumas diversidades de opiniões quanto à época ideal para a indicação dos dispositivos de eliminação dos maus hábitos. As idades recomendadas variam de três a seis anos de idade. Os que aceitam a idade mais tardia, acreditam que os dentes permanentes, enquanto não termina a erupção, não são afetados por fatores ambientais e seguem um curso hereditário de erupção pré-determinado.

As anormalidades ambientais, funcionais e estruturais devem ser corrigidas durante o estágio antecipado de tratamento. Elas podem ser deformidades esqueléticas, dentárias ou miofuncionais.

Geralmente, o hábito de chupar o dedo é o primeiro dos fatores ambientais a chamar a atenção e acredita-se que ele desaparece aos cinco anos de idade. Em casos extremos, é aconselhável corrigir o hábito aos três anos. Grades linguais fixas são deixadas em posição durante certo período, ou inibindo o hábito, ou prevenindo posterior deformação. O tratamento brinda resultados favoráveis na maioria dos casos, muito embora a explicação parp os mesmos ainda não seja bem conhecida. O dispositivo de correção do mau hábito poderia ser entendido como uma "muleta", na maioria dos casos. Muito pouco destes dispositivos estão sendo empregados atualmente, o que evidencia não ser esta conduta clínica realmente ne- cessária. Outros métodos têm sido propostos.

Tem havido sugestões de psicologistas, consideradas satisfatórias para a correção dos maus hábitos em certas crianças. O "poder do pensamento positivo" está agora em uso, o que poderá dar à criança uma razão para a supressão do hábito. Basicamente, a eliminação do hábito de chupar o dedo depende, evidentemente, de uma ação voluntária, se o desejo da criança for suficientemente forte. O hábito pode ser eliminado satisfatoriamente por sugestão, se for voluntário e por dispositivos extra-bucais, quando for involuntário, como, por exemplo, durante o sono. O dispositivo com mais freqüência empregado, é uma luva branca, usada durante horas de maior prevalência, como ao dormir, ao ver televisão etc. Os resultados decorrentes do uso de dispositivos extra-bucais e providências de ordem psicológica têm sido animadores.

O pressionamento lingual atípico se diferencia do hábito de chupar o dedo, uma vez que o primeiro é menos voluntário. É evidente que, através de terapia adequada, o paciente poderá controlar melhor a língua. Os exercicios podem ser feitos sob orientação, com eficiência e permitindo bons resultados. Uma vez que o paciente se conscientize do esforço despendido, a deglutição atípica pode ser eliminada. Sempre que a deglutição se condiciona a uma ação involuntária, a língua adota a postura original.

Certos movimentos linguais estão identificados com anormalidades estruturais, tais como mordidas abertas e Classes I ou II acentuadas. No entanto, é difícil determinar qual dos dois é o primeiro a aparecer, se a deformidade estrutural ou o pressionamento lingual atípico.

É lógico que a língua assuma posições diferentes da normal, ao falar, comer e quando os dentes estiverem mal relacionados. O tamanho das tonsilas, a profundidade do palato e as inserções musculares na estrutura esquelética são fatores que interferem na posição da lín- gua. Estes fatores demonstram que as anormalidades estruturais e funcionais devem ser eli- minadas antes da indicação da terapia lingual.

Se for obtida estabilidade de resultados sem terapia lingual, é óbvio que o problema o ressionamento lingual atípico foi resolvi- a também, o que denota, sem dúvida, um , - a resultado.

Quando a terapia lingual é empregada antes a tratamento ortodôntico e a criança exibe condições para possível recidiva após o tratamento, a conduta recomendável tem sido recorrer novamente à terapia lingual, após ter conseguido a normalização da função.

os casos de pressionamento lingual atípico verdadeiro, os resultados serão sempre desfavoráveis. O pressionamento atípico não deve ser esquecido, seja como fator etiológico nas maloclusões ou como circunstância atuan- te nos resultados finais dos tratamentos ortodônticos. Portanto, o que se conhece presentemente sobre esse tipo de correção deixa muito a desejar.

Deve ser considerada também a existência de um pressionamento lingual atípico transitório. Uma criança de seis ou sete anos de idade, por exemplo, pode ter pressionamento atípico e, ao atingir os nove ou dez anos, esta anormalidade pode desaparecer sem nenhuma interferência.

A correção das mordidas cruzadas, no estágio de tratamento antecipado, tem merecido atenção especial sempre que a função seja considerada como importante fator durante o crescimento. Os métodos de correção das mordidas cruzadas são bem conhecidos.

Uma mordida cruzada é, ao mesmo tempo, de natureza estrutural e funcional. A etio- logia pode ser de natureza ambiental, porém, o fator etiológico mais decisivo é a hereditariedade. Podem ser citados os seguintes tipos de mordidas cruzadas:

1. Mordida cruzada anterior (pseudo Classe I)

2'. Mordida cruzada posterior unilateral (linha mediana normal) .

3. Mordida cruzada posterior unilateral (linha mediana anormal) 4. Mordida cruzada bilateral 5. Síndrome de Brodie (segmentos posteriores mandibulares em completa relação lingual aos dentes maxilares).

A mordida cruzada anterior pode indicar uma Classe lII verdadeira, ou uma pseudo Classe m. Para a diferenciação destes tipos de maloclusão, é necessária análise bem cuidadosa. Nos casos de uma pseudo-relação mesial, é comum poder retruir a mandíbula o suficiente para a obtenção de uma mordida de topo dos dentes anteriores. A mordida cruzada unilateral e com boa simetria requer, para sua correção, apenas um elástico" oclusívo-transversal",

Uma relação assimétrica entre os maxilares envolve procedimentos mais complexos, uma vez que nestas circunstâncias devem ser consideradas correções esqueléticas e de posição dentária. Pode ser necessário recorrer à ex- pansão maxilar, com movimentação mais nítida do lado oposto à mordida cruzada, o que permite a correção da linha mediana.

O tratamento da pseudo Classe I pode ser bem simples, devendo ser corrigido em período de tempo bastante curto. A Classe I verdadeira é um problema mais complexo. Ela é, sob o ponto de vista etiológico, estritamente hereditária e se caracteriza pela impossibilidade que o paciente encontra de retruir o mento até alcançar uma relação oclusal de topo, entre os incisivos. Muito comumente, ela é encontrada associada com mordida cruzada posterior bilateral. As características faciais destes dois tipos de maloclusão podem ser semelhantes. O tratamento da maloclusão de Classe lII, neste período, não deve ser negligenciado. O retorno à função normal é essencial. Enquanto que a Classe I verdadeira necessita de providências mais complexas, como mentoneira, ou tração elástica que poderá se estender por vários anos, o tratamento da pseudo Classe lII pode demorar apenas alguns dias ..

O guia incisal mandibular, que deverá ser usado continuamente durante uma ou duas semanas, apresenta resultados bem favoráveis no tratamento das pseudo Classe I. Devem ser observadas, no entanto, algumas condições para a sua indicação:

1. Deve haver um suficiente trespasse vertical dos dentes anteriores. 2. Deve haver espaço disponível amplo. 3. O paciente deve exibir um deslocamento de direção anterior durante o fechamento da mandíbula.

Quando nenhuma destas condições estiverem presentes, serão indicadas providências mais complexas.

Um aparelho comumente empregado é aquele que consiste em um arco lingual fixo, como mola digital auxiliar. Um outro é a placa acrílica removível, com molas digitais ativadas.

Pesquisadores e clínicos conceberam e testaram o aparelho de abertura da sutura palatina e os resultados estão sendo, atualmente, melhor estudados. A abertura da sutura não encontrou fácil aceitação, uma vez que o interesse imediato nas correções residia em movi- mentação ortodôntica, e não ortopédica. A expressão "abertura sutural" não era comurnente empregada. Pesquisas e observações clínicas têm evidenciado o mérito deste tipo de aparelho, de forma que ele deveria ser incluído possivelmente como uma planificação a ser obedecida em tratamento precoce. Os resultados são dramáticos e de grandes benefícios, sendo coadjuvante na melhora da relação funcional no desenvolvimento da dentadura da criança em crescimento.

Sempre que surgem novas tendências de tratamento, muitos ortodontistas as seguem, indiscriminadamente e aqui é conveniente lembrar que a chave para se conseguirem bons resultados com o aparelho de abertura da sutura, está em se assegurar um completo controle do mesmo. Ele deve ser fixo, isto é, com bandas cimentadas de sorte que o paciente não possa removê-lo. É um aparelho ex- tremamente bem tolerado e a mãe poderá reajustá-Io uma ou duas vezes ao dia. A criança será atendida com intervalos de duas semanas até que atinja o objetivo esperado. Às vezes é necessária a construção de um segundo aparelho para a expansão do arco maxilar. A contenção é tão necessária neste como em qualquer outro procedimento ortodôntico. A observação periódica é necessária a fim de serem avaliados os resultados.

Quando mordidas cruzadas bilaterais ou unilaterais dos primeiros molares ocorrem, associadas às relações de Classe I, o casquete de expansão é um ótimo recurso, e deve, portanto, ser o aparelho escolhido nestes casos. O arco de expansão deve ser usado com um casquete de tração controlada em vez da tração cervical, devido à tendência desta última de favorecer a perda de controle. A abertura sutural tem sido evidenciada após o uso daquela ancoragem extra-bucal.

Não se deve entender que não haverá necessidade de tratamento posterior. Mas, no caso de uma correção ser indica da mais tarde, ela será de menor complexidade e haverá uma estrutura mais favorável para o desen- volvimento corretivo.

Durante a dentadura mista, os dentes com erupção ectópica devem ser necessariamente observados. A causa deve ser eliminada e, ao lado de contínua observação, devem ser insti- tuídas medidas de interceptação. Deve ser ainda detectada a presença de dentes supernu- merários que devem ser removidos como medida ortodôntica preventiva.

Estágio de Tratamento da Dentadura Mista o estágio intermediário ou "da dentadura mista" é o que apresenta grandes oportunidades quanto à melhor época para início de tratamento. A maior porcentagem das maloclusões deveria ser tratada neste período ..É o estágio em que o crescimento facial é tido como fator predominante e identifica-se pela ocorrência da erupção dos incisivos superiores, inferiores e dos quatro primeiros molares permanentes.

Nos períodos iniciais da dentadura mista, é comum a sugestão de tratamento ortodôntico por pais que visitam, apreensivos, o consultório.

O ortodontista deve poder distinguir o normal do anormal e sempre atentar para importantes características que cercam o tratamento durante a dentadura mista. Aos cinco anos, na dentadura decídua já completa, observa-se uma mordida de topo

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