O papel da Radiologia na UTI

O papel da Radiologia na UTI

(Parte 1 de 3)

Fabiano R. Lucchesi1: Gilberto Taketani1: Jorge Elias Jr2 & Clóvis S. Trad2Médico Residente. Docente do Centro de Ciências das Imagem e Física Médica. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. CORRESPONDÊNCIA: Av. Bandeirantes, 3900 - Campus Universitário, Ribeirão Preto-São Paulo. Email: cstrad@fmrp.usp.br

LUCCHESI FR et al.O papel da radiologia na Unidade de Terapia Intensiva. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 517-531, out./dez. 1998.

RESUMO:O presente trabalho tem o intuito de abranger da forma mais ampla possível, os diferentes meios diagnósticos disponíveis atualmente para a avaliação de pacientes em Unidade de Terapia Intensiva ( UTI ). Desta forma, alguns conceitos radiológicos essenciais para a interpretação e correta solicitação de exames serão abordados com um enfoque prático e objetivo.

UNITERMOS:Radiologia. Radiografia Torácica. Radiografia Abdominal. Unidades de Terapia Intensiva.

1. INTRODU˙ˆO

A crescente incorporação da tecnologia nos diversos segmentos da medicina, particularmente na radiologia, vem contribuindo para um diagnóstico cada vez mais precoce e acurado das diferentes patologias, trazendo imensuráveis benefícios aos pacientes. Certamente, em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), a precocidade no diagnóstico e na detecção de possíveis complicações influencia, decisivamente, a conduta terapêutica e, em última análise, o prognóstico do paciente. O presente artigo abordará o atual papel dos diferentes métodos de diagnóstico por imagem nas patologias mais freqüentes em UTIs; e, em virtude da abrangência do assunto, descreveremos, oportunamente, os aspectos radiológicos em UTIs pediátricas e aqueles ligados ao trauma. Avaliaremos, seqüencialmente, o aparelho cardiovascular pulmonar e digestivo, enfocando, principalmente, as apresentações radiológicas típicas, sem descrições pormenorizadas dos aspectos clínicos, os quais serão analisados nos demais capítulos.

2.APARELHOS CARDIOVASCULAR E PULMONAR

A análise radiológica do aparelho cardiovascular basicamente é feita através da radiografia de tórax no leito, com aparelho portátil, em incidência anteroposterior e com o paciente em decúbito dorsal. Desta forma, a qualidade da imagem é inferior em relação àquela obtida no departamento de radiologia, em virtude da menor distância foco filme e posição supina, das características técnicas dos aparelhos móveis, da não utilização de grades de filtragem e, também, de possíveis imperfeições no processo de revelação do filme. Eventualmente, para melhor elucidação diagnóstica, utilizam-se incidências laterais. A radiografia digital, de utilização mais recente, possibilita, pela conversão de imagens analógicas em digitais, que estas sejam armazenadas e posteriormente manipuladas, melhorando suas características diagnósticas, tais como grau de exposição, brilho e contraste, reduzindo a repetição de exames e irradiação desnecessária dos pacientes. Também permite a reprodu-

Medicina, Ribeirªo Preto,Simpósio:MEDICINA INTENSIVA: I. TÓPICOS SELECIONADOS 31: 517-531, out./dez. 1998Capítulo I

FR Lucchesi et al.

ção das grafias sempre que desejável e, principalmente, a transmissão, à distância, das informações, tecnologia esta conhecida como telerradiologia, com acesso rápido das imagens e laudos por todo o ambiente hospitalar, em especial as UTIs(1,2). (Tabela I)

2.1.Atelectasia

Condição muito freqüente em UTI, resultante, geralmente, de hipoventilação pulmonar, anestesias prolongadas, posição supina, secreções pulmonares, pós-operatório e do mal posicionamento de cânulas endotraqueais. Acomete, preferencialmente, o lobo inferior esquerdo (6%), seguido dos lobos inferior (2%) e superior (1%) direitos. O diagnóstico radiológico diferencial deve ser feito com outras causas de consolidação pulmonar, como pneumonia, hemorragia, infarto pulmonar, devendo-se valorizar a evolução temporal dos achados, uma vez que as mudanças na atelectasia ocorrem em horas e as demais, em dias. A apre-

Figura 1 - Extremidade distal da cânula orotraqueal ao nível do brônquio fonte direito, associado a opacificação do pulmão esquerdo, compatível com atelectasia.

sentação radiológica é variável, desde uma radiografia normal, ou com os clássicos sinais de desvio ipsilateral das cissuras, do mediastino, dos arcos costais e das estruturas broncovasculares e elevação do hemidiafragma. Outros sinais indicativos de atelectasia são a presença de velamentos lineares ou discóides, associados ou não a broncograma aéreo ou até consolidação lobar. Quando a atelectasia cursa com ausência de broncograma aéreo, sugere a presença de obstrução da luz brônquica, possivelmente secundária à rolha de secreção, orientando, desta forma, a conduta terapêutica(3,4,5). (Figura 1)

2.2. Pneumonia

A pneumonia hospitalar apresenta uma incidência em torno de 8% a 12% em UTIs clínicas e cirúrgicas, atingindo uma taxa de até 60% nos pacientes com síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) e uma mortalidade variando entre 13% a 5%. Em ambientes de UTIs, predominam, como agentes etiológicos, as bactérias aeróbicas gram-negativas (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter, Serratia, Haemophilus), o Staphylococcus aureus e a Candida. Na grande maioria das vezes, há uma prévia colonização da orofaringe, bem como do estômago, principalmente quando existirem níveis

Tabela I – Radiologia Convencional X Digital em UTI Desvantagens da Radiologia Convencional em UTI

− Posição supina e menor distância foco filme→ amplia- ção do mediastino e coração, menores volumes pulmonares e análise prejudicada da trama pulmonar.

− Uso de aparelhos móveis→ exposições prolongadas, possibilitando artefatos de movimento.

− Não utilização de grades de filtragem→ aumento da radiação espalhada.

− Erros no processo de revelação→ degradação da qualidade final da imagem.

Vantagens da Radiologia Digital em UTI

− Redução significativa da repetição de exames, diminuindo exposição à radiação.

− Possibilidade de pós-processamento das imagens em diferentes formatos, melhorando a qualidade das imagens e capacidade diagnóstica.

− Capacidade de armazenamento e transmissão das imagens.

O papel da radiologia na unidade de terapia intensiva

mais elevados de pH gástrico, antes do desenvolvimento do quadro pneumônico. Os parâmetros utilizados para o diagnóstico da pneumonia são a presença de febre, leucocitose, leucopenia, isolamento microbiológico do agente em secreção traqueal e velamento na radiografia após setenta e duas (72) horas de internação. É importante ressaltar que estes critérios não são específicos da pneumonia, podendo ocorrer em outras condições clínicas. O diagnóstico radiológico baseia-se no aparecimento de velamento segmentar lobar ou difuso, do tipo alveolar, ou seja, com bordas mal definidas, com broncograma aéreo e sinal da silhueta(3,4,5) (Figura 2, Tabela I). O diagnóstico diferencial deve ser feito com atelectasia, hemorragia, infarto, contusão, derrame pleural, edema e SARA, sendo que esta última patologia dificulta sobremaneira o diagnóstico de pneumonia(6) (Tabela I).

Infelizmente, a especificidade da radiografia de tórax para detecção de pneumonia é baixa, variando de 27% a 35%, mesmo considerando-se os dados clínicos e as radiografias anteriores. A presença de cavitação é sugestiva de pneumonia. O velamento devido ao processo pneumônico costuma aparecer mais tardiamente e resolver-se mais lentamente que a aspiração pulmonar e a atelectasia. Um velamento que tenha surgido em horas é sugestivo de atelectasia, enquanto o aparecimento súbito de qualquer novo velamento deve levantar a suspeita de aspiração.

Em geral, mesmo com adequada terapêutica antibiótica, o padrão radiológico não se altera de forma importante em quarenta e oito (48) horas, sendo considerado tratamento ineficiente, quando não houver melhora radiológica em quatorze (14) dias. As mudanças das condições clínicas, geralmente, precedem as alterações radiológicas(7,8). A tomografia computadorizada, com sua capacidade de detectar alterações no parênquima pulmonar, derrame pleural, bem como alterações nas demais estruturas torácicas, tem papel coadjuvante à radiografia de tórax na detecção

Figura 2 - Velamento de padrão alveolar, na base pulmonar direita, e infrailar esquerdo. Pneumonia bilateral.

Tabela I – Características Radiológicas do Velamento de padrão alveolar

− Margens mal definidas

− Distribuição lobar ou segmentar

− Broncograma aéreo

− Coalescente

− Tempo de resolução rápido

Tabela I - Diagnóstico diferencial e radiológico de pneumonia

Contusão TEP Atelectasia Hemorragia Infarto pulmonarDerrame pleural Edema SARA

Entretanto, nem sempre é possível sua utilização em pacientes mantidos em UTIs, em função do estado clínico deteriorado do enfermo, apesar da melhora atual da segurança no transporte de pacientes graves.

FR Lucchesi et al.

2.3 Pneumonia Aspirativa

A ocorrência de aspiração em UTIs é bastante freqüente e as condições que favorecem a aspiração são o rebaixamento do nível de consciência, distúrbios neuromusculares e alterações estruturais no tubo digestivo. Classicamente, dividem-se a aspiração e suas conseqüências em: aspiração do conteúdo gástrico, infecções pleuropulmonares, decorrentes da aspiração e obstrução aguda das vias aéreas.

2.3.1Aspiraçªo do conteœdo gÆstrico

A lesão pulmonar tem relação direta com o volume do conteúdo gástrico aspirado e é mais significativa quando o pH deste for < 2,5. Não há alterações radiológicas características, identificando-se desde radiografias normais até velamentos nodulares ou confluentes, geralmente multilobares, bilaterais, predominando o acometimento dos segmentos superiores dos lobos inferiores e segmentos posteriores dos lobos superiores, em pacientes em decúbito dorsal. O aspirado gástrico também poderá desencadear edema pulmonar não cardiogênico.

2.3.2 Complicaçıes infecciosas

Na pneumonia aspirativa comunitária há um predomínio das bactérias anaeróbicas como agentes etiológicos (Bacteriodes fragilis, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp) e das bactérias aeróbicas nas pneumonias nosocomiais, refletindo a colonização da orofaringe (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, bacilos gram-negativos).

2.3.3Obstruçªo das vias aØreas

As alterações radiológicas dependerão do nível da obstrução na árvore traqueobrônquica, podendo ser normal ou mostrar hiperinsuflação unilateral, atelec-

2.4.Edema Pulmonar

Havendo um aumento da pressão hidrostática ao nível dos capilares pulmonares, decorrente do estado de hiperhidratação ou do aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (Pd2VE), ocorrerá um extravasamento de líquido, inicialmente, para o interstício e, depois, para o alvéolo. Como os pacientes em UTIs estão geralmente em posição supina, a redistribuição da trama vascular pulmonar, resultante do aumento da Pd2VE não é identificada. As alterações radiológicas do edema intersticial compreendem as linhas septais de Kerley e borramento da trama vascular pulmonar. Com o extravasamento de líquido atingindo os alvéolos, nota-se velamento do tipo flocoso, coalescente, de limites mal definidos, periilar, com aspecto em “asa de borboleta” e presença de broncograma aéreo. Geralmente, é bilateral e simétrico, associado a área cardíaca aumentada, apresentando início e resolução rápida, diferenciando-o da pneumonia

(Figura 3)

2.5 Síndrome da Angœstia Respiratória do Adulto

O diagnóstico da Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) é baseado em critérios clínicos, gasométricos, hemodinâmicos e radiológicos. Apresenta-se como dispnéia pronunciada, com complacência pulmonar diminuída, hipoxemia refratária e pressão capilar pulmonar < 18mmHg. Em termos fisiopatológicos e radiologicamente, distinguem-se três fases:

Figura 3 – Edema pulmonar cardiogênico. Aumento da área cardíaca, associado a velamento de padrão radiológico alveolar, com distribuição periilar, mais acentuado à direita.

O papel da radiologia na unidade de terapia intensiva

Trata-se da fase exsudativa inicial, com discreto extravasamento de líquido para o interstício, traduzindo-se por uma radiografia de tórax normal ou com aparecimento de linhas septais.

EstÆgio I (24-36h)

Nesta fase, aumenta o extravasamento de líquido para o interstício e para o alvéolo, manifestando-se por opacificação alveolar, de limites mal definidos, localizados, inicialmente, nas porções mais periféricas dos pulmões, progredindo para o envolvimento difuso dos campos pulmonares. A presença de broncograma aéreo, ausência de cardiomegalia e alargamento do pedículo vascular ajudam a diferenciá-la do edema pulmonar cardiogênico. Geralmente, após trinta e seis (36) horas, os achados radiológicos mantêm-se inalterados, sendo que qualquer mudança pode indicar processo infeccioso associado.

EstÆgio I (– 72h)

Caracteriza-se pelo processo de reparação pulmonar, com resolução do quadro alveolar, evidenciando-se velamento de padrão reticular.

Dentre as complicações mais freqüentemente associadas estão a pneumonia e o barotrauma, este último podendo se manifestar sob a forma de enfisema intersticial, enfisema subcutâneo, cistos subpleurais, pneumotórax, pneumomediastino, pneumoperitôneo e

A tomografia computadorizada de tórax é importante na identificação de complicações não diagnosticadas na radiografia convencional, especialmente abscessos, enfisemas, doenças mediastinais e na quantificação do acometimento pulmonar(9,10). (Tabela IV)

2.6 Derrame Pleural

Na posição em decúbito dorsal, em função da gravidade, o líquido ficará localizado, preferencialmente, nas porções posteriores do ápice e base do hemitórax, traduzindo-se, radiologicamente, como um aumento homogêneo da densidade do hemitórax envolvido, mantendo-se a visualização dos vasos pulmonares, ausência de broncogramas aéreos, sem desvio do hilo e mediastino, a não ser quando volumoso, perda do contorno normal do hemidiafragma, obliteração do seio costofrênico (sinal do menisco) e do ápice pul- monar, e alargamento da cissura menor(3,4,5,15) .

Ruskin et al.(16) descrevem uma sensibilidade de 67% e especificidade de 70% para a radiografia de tórax na posição supina, para detecção de derrame pleural. Sendo assim, uma radiografia de tórax, na posição supina, não exclui a presença de derrame pleural. O diagnóstico dos derrames pleurais pequenos e simétricos é difícil, sendo importante a contribuição do ultra-som e da tomografia computadorizada. Woodring e Collins et al.(17,18) relatam que, provavelmente, um derrame pleural não seja diagnosticado nas grafias em posição supina, quando tiver um volume menor do que 175 ml. A radiografia de tórax não tem a capacidade de distinguir entre exsudato, transudato, empiema e hemorragia, o que pode ser melhor avaliado através da tomografia computadorizada. O derrame pleural poderá estar loculado, geralmente correspondendo a um exsudato (neoplasia, sangue ou empiema), não se alterando nas grafias, em diferentes projeções. O diagnóstico diferencial deverá ser feito entre atelectasia e outros processos pulmonares que promovam consolidação.

(Parte 1 de 3)

Comentários