Manual do Diabetes

Manual do Diabetes

(Parte 2 de 5)

Glicemia de jejum: ≥95 mg/dL Glicemia 1 hora após o início do teste: ≥180 mg/dL

Glicemia 2 horas após o início do teste: ≥155 mg/dL

Glicemia 3 horas após o início do teste: ≥140 mg/dL

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O esquema acima reflete a recomendação da Associação Americana de Diabetes (American Diabetes Association, 2008). Entretanto, deve-se salientar que os critérios diagnósticos para o DG variam razoavelmente entre as associações médicas ligadas ao diabetes e à assistência à gestante.

Módulo IV CONTROLANDO O DIABETES E PREVENINDO COMPLICAÇÕES

Certamente você conhece a expressão “prevenir é melhor que remediar”. No caso específico do diabetes, essa recomendação assume uma importância fundamental por um motivo muito simples: você é quem vai decidir se quer controlar adequadamente seu diabetes ou se prefere assumir o risco das complicações que ele pode provocar.

Vários estudos clínicos já demonstraram a eficácia do bom controle glicêmico para a prevenção das complicações crônicas do diabetes, todos eles comprovando, de forma indiscutível, a extrema importância dessa atitude saudável para os portadores de diabetes.

REDUÇÃO DE RISCO PROPORCIONADA PELO BOM CONTROLE GLICÊMICO Parâmetro clínico Redução do risco

Complicações visuais: retinopatia - 76%

Complicações renais: nefropatia - 54%

Complicações nervosas: neuropatia - 60%

Fonte: Resultados do estudo DCCT (Diabetes Control and Complication Trial)

Vários são os fatores que interferem negativamente na obtenção do bom controle glicêmico. Um dos mais importantes é a resistência do paciente em aceitar o tratamento insulínico no devido tempo, quando os tratamentos orais mostram-se insuficientes para o bom controle. Por medo da injeção ou por acreditar que o tratamento insulínico só é administrado para quem está em situação crítica, muitos pacientes rejeitam essa opção terapêutica salvadora e, assim, acabam contribuindo

Convivendo com o diabetes – Versão completa - 09-set-09 – Pag. 15 decisivamente para o mau controle da doença e para a evolução das complicações crônicas.

O diabetes é um dos mais sérios problemas de saúde pública em todo o mundo, não só em função de suas graves complicações agudas e crônicas, mas, também, em função dos altos custos sociais e financeiros que representa. É importante que você conheça as possíveis complicações do diabetes mal controlado para que você compreenda a importância de se colocar numa situação de bom controle.

A tabela a seguir mostra as principais complicações crônicas do diabetes, principalmente em pacientes que não conseguem controlar sua doença.

Doença Cardíaca e Acidente Vascular Cerebral

Os pacientes com diabetes têm chance 2-4 vezes maior de desenvolver doença coronariana e acidente vascular cerebral, quando comparados aos não-diabéticos

Cerca de 65% das mortes entre pessoas com diabetes são devidas a doenças cardíacas e acidente vascular cerebral

Hipertensão Arterial Cerca de 73% das pessoas com diabetes apresentam hipertensão arterial

Cegueira

(Retinopatia Diabética) O diabetes é a principal causa de novos casos de cegueira entre adultos de 20 a 74 anos

Doença Renal

(Nefropatia Diabética) O diabetes é a principal causa de insuficiência renal, sendo responsável por 4% dos casos

Doenças do Sistema

Nervoso (Neuropatia Diabética)

Cerca de 60-70% das pessoas com diabetes apresentam graus variáveis de comprometimento do sistema nervoso

As formas graves de neuropatia diabética são uma importante causa de amputações de membros inferiores

Amputações Mais de 60% das amputações não-traumáticas de membros inferiores ocorrem em indivíduos com diabetes

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Complicações da Gravidez

O mau controle do diabetes antes da concepção e durante o primeiro trimestre da gravidez provoca importantes defeitos congênitos em cerca de 10% dos casos e abortos espontâneos em 15-20% dos casos

O mau controle do diabetes durante o segundo e o terceiro trimestres da gravidez pode resultar em bebês muito grandes, constituindo-se em risco para mãe e filho

Doença Dentária e Periodontal

O risco de doença periodontal em pessoas com diabetes é duas vezes maior do que nas que não têm diabetes

Cerca de 1/3 das pessoas com diabetes apresentam doença periodontal grave com perda da fixação dos dentes nas gengivas

Fonte: National Diabetes Information Clearinghouse (NDIC), NIH, USA – 2004

Módulo V COMO AVALIAR O CONTROLE DA GLICEMIA

Objetivos do tratamento do diabetes

É muito importante que você conheça quais são os objetivos para o tratamento do diabetes para ter uma idéia precisa de seus benefícios. Os principais objetivos do tratamento do diabetes são:

1. Promover e manter diariamente o bem-estar clínico e psicológico do paciente;

2. Maximizar a flexibilidade do paciente quanto ao seu esquema de alimentação e de atividade física;

3. Evitar variações extremas da glicemia, como a hipoglicemia e a hiperglicemia;

4. Garantir o crescimento e desenvolvimento normal de crianças portadoras de diabetes;

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5. Conseguir o melhor controle metabólico possível para evitar ou retardar complicações micro e macrovasculares. Para isso é necessário normalizar a hemoglobina glicada.

Os testes de glicemia e de A1C

São dois os principais métodos para a avaliação do controle glicêmico: os testes de glicemia, que medem o nível glicêmico instantâneo no momento do teste e os testes de A1C, que medem a glicemia média do paciente durante os últimos dois a quatro meses. Para melhor entender os significados desses dois tipos de testes, vamos utilizar um exemplo prático da linguagem bancária. Quando você realiza um teste de glicemia, o resultado corresponde ao seu “saldo atual” e, quando você faz um teste de A1C, o resultado corresponde ao seu “saldo médio” nos últimos dois a quatro meses.

Para se considerar o diabetes como bem controlado, seu médico irá definir quais vão ser seus objetivos terapêuticos com o tratamento prescrito. A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda que as seguintes metas sejam atingidas para se considerar o diabetes como bem controlado.

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Parâmetro Nível recomendado Hemoglobina glicada (A1C) < 7%

Glicemia de jejum e glicemias pré-prandiais < 110 mg/dL

Glicemia pós-prandial < 140 mg/dL

As metas glicêmicas devem ser individualizadas para cada paciente e o controle glicêmico estrito deve ser perseguido sem aumentar o risco de hipoglicemia.

A glicemia de jejum é aquela em que o teste é realizado geralmente pela manhã, antes do café, depois do paciente ter permanecido por, no mínimo, oito horas sem ter se alimentado.

A glicemia pré-prandial corresponde àquela em que o teste é realizado imediatamente antes das principais refeições (antes do almoço e antes do jantar).

A glicemia pós-prandial corresponde àquela em que o teste é realizado duas horas após o início de cada refeição principal.

Conceito de automonitorização da glicemia

Para se avaliar se o tratamento do DM está sendo bem sucedido, é fundamental conhecer os níveis de glicemia nas diversas horas do dia. Como a glicemia varia praticamente de minuto a minuto, o paciente pode estar bem controlado em determinados horários e mal controlado em outros.

Os efeitos nocivos da hiperglicemia dependem do tempo de exposição dos órgãos alvo (rins, olhos, nervos, vasos sanguíneos, etc.) aos níveis elevados de glicose sangüínea. Assim, se o tratamento estiver inadequado, o controle glicêmico não

Convivendo com o diabetes – Versão completa - 09-set-09 – Pag. 19 será atingido e os órgãos alvo estarão sujeitos ao efeito tóxico da hiperglicemia prolongada.

Se o paciente depender do laboratório clínico tradicional para avaliar o seu grau de controle glicêmico, não conseguirá saber efetivamente se está bem ou mal controlado durante as 24 horas do dia. Além disso, os testes de laboratório são realizados quase que exclusivamente em jejum, não fornecendo, portanto, informações valiosas quando aos níveis de glicemia pós-prandial.

Os monitores portáteis de glicose sanguínea podem fornecer resultados precisos de glicemia com apenas uma pequena gota de sangue e, em apenas em alguns segundos permitindo, ainda, a avaliação dos níveis de glicose sangüínea nas situações de jejum, pré-prandial e pós-prandial.

Deve-se salientar que os testes de glicose na urina, utilizados como recursos mais baratos e menos invasivos, não fornecem informação suficiente para avaliar e orientar o bom controle do diabetes, já que refletem resultados inadequados, quando a urina está acumulada por longo período. Além disto, estes refletem um resultado anterior ao momento da realização do exame e, principalmente por acusarem níveis de glicose na urina somente quando a sanguínea está acima de 180mg/dL.

Freqüência recomendada para a realização de testes de glicemia na automonitorização domiciliar

A freqüência recomendada para a automonitorização glicêmica (AMG) depende, fundamentalmente, dos seguintes fatores:

Tipo de diabetes (tipo 1, tipo 2 ou DMG);

Esquema terapêutico utilizado (antidiabéticos orais ou insulina);

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Estabilidade ou instabilidade da doença e/ou dos níveis de glicemia;

Presença de certas situações clínicas especiais que demandam uma maior freqüência de testes.

O chamado “perfil glicêmico” nada mais é do que a avaliação conjunta dos resultados de todos os testes de glicemia realizados num mesmo dia, em diferentes horários, num determinado paciente. A figura abaixo mostra a determinação do perfil glicêmico de um paciente, durante sete dias, mostrando a evolução dos resultados de glicemia nos diferentes horários do dia durante uma fase de ajuste de tratamento. Neste caso, os níveis iniciais de glicemia variavam entre 300 mg/dL e 400 mg/dL. Ao final de sete dias de ajustes de tratamento, a glicemia passou a variar de 160 mg/dL a 180 mg/dL, demonstrando a eficácia da nova conduta terapêutica.

Fonte: Diabetes na Prática Clínica – E-Book da Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em: w.diabetesebook.org.br

As tabelas a seguir mostram as freqüências recomendadas de testes de glicemia dependendo do tipo de diabetes e da condição clínica concomitante, na fase de ajustes e na fase de estabilidade glicêmica.

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DETERMINAÇÃO DO PERFIL GLICÊMICO 6 TESTES POR DIA, ATÉ ALCANÇAR AS METAS GLICÊMICAS ESTABELECIDAS (*)

Início do Tratamento (agentes orais e/ou insulina)

Ajuste da dose do medicamento

Mudança de medicação (Introdução / Exclusão de qualquer medicamento)

Estresse clínico e cirúrgico (infecções, cirurgias, UTI, etc.)

Terapia com drogas diabetogênicas (corticosteróides, imunossupressores, etc.)

Episódios de hipoglicemias graves

A1C elevada com glicemia de jejum normal

Testes pré-prandiais: antes do café da manhã, do almoço e do jantar

Testes pós-prandiais: 2 horas após o café da manhã, o almoço e o jantar

Testes adicionais para pacientes com DM1 ou DM2 usuário de insulina:

Hora de dormir Madrugada (2-3 horas da manhã)

Condição clínica estável. Baixa variabilidade nos resultados dos testes, com A1C normal ou quase normal

Tipo 1 ou Tipo 2 com insulinização plena: pelo menos 3 testes por dia, em diferentes horários

Tipo 2 em uso de antidiabéticos orais + insulinização parcial: pelo menos 1 teste por dia, em diferentes horários, incluindo um perfil semanal

Tipo 2 em uso de antidiabéticos orais ou em tratamento não-farmacológico: pelo menos 1 a 2 testes por semana, em diferentes horários

(*) =Para a determinação do perfil glicêmico. O médico deverá definir as metas individuais mais adequadas

Convivendo com o diabetes – Versão completa - 09-set-09 – Pag. 2 para cada paciente. A SBD recomenda as seguintes metas terapêuticas: A1C menor que 7% - glicemia de jejum e pré-prandial menor que 110 mg/dL e glicemia pós-prandial de 2 horas menor que 140 mg/dL.

(**) = De acordo com o grau de controle glicêmico. O médico deverá definir a freqüência e os horários dos testes mais adequados para cada paciente

Novos conceitos sobre a avaliação do controle glicêmico: Glicemia Média Semanal e variabilidade glicêmica

Até agora, apenas os testes de glicemia e de A1C eram utilizados para a avaliação do controle glicêmico. Os testes de glicemia revelando os valores pontuais da quantidade de glicose no sangue no momento do teste e os testes de A1C revelando a média pregressa dos valores glicêmicos nos últimos 2 a 4 meses. Entretanto, os testes de A1C não ajudam o médico na avaliação em curto prazo, nem do controle glicêmico e nem da adequação da conduta terapêutica.

Estudos mais recentes, publicados em 2008, ressaltam a importância da utilização da glicemia média estimada para a avaliação do controle glicêmico, de acordo com os valores de correlação entre níveis de A1C e os novos valores de correspondência dos níveis de glicemia. A tabela a seguir mostra as correlações entre os níveis de A1C e os correspondentes níveis de glicemia.

CORRELAÇÕES ENTRE OS NÍVEIS DE A1C E OS CORRESPONDENTES NÍVEIS DE GLICEMIA – PADRÕES TRADICIONAIS E ATUAIS

Nível de A1C (%) Correspondência com o nível médio de glicemia no período de 2-4 meses (mg/dL)

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Fonte: Nathan DM et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 31:1-6, 2008

A American Diabetes Association, a International Diabetes Federation e a European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomendam atualmente a utilização do conceito de “glicemia média estimada”, em substituição aos valores correspondentes de hemoglobina glicada (A1C).

Atualmente, existe uma tendência mundial de se utilizar o novo conceito de GLICEMIA MÉDIA DO PERÍODO em substituição à hemoglobina glicada para fins de avaliação em curto prazo do controle glicêmico. No Brasil já existem grupos que utilizam o conceito de GLICEMIA MÉDIA SEMANAL, calculada a partir dos resultados de glicemia obtidos pela realização de automonitorização domiciliar da glicemia, com a realização de perfis glicêmicos de 6 ou 7 pontos durante, pelo menos, 3 dias por semana.

Estudos recentes também confirmaram que a variabilidade glicêmica pode ser um fator de risco isolado para a evolução das complicações crônicas do diabetes. Ou seja, não apenas o nível glicêmico, mas, também, as grandes oscilações dos níveis de glicemia podem atuar conjuntamente e favorecer ou acelerar o desenvolvimento de complicações. Uma das formas de se avaliar a variabilidade glicêmica é através do cálculo do desvio padrão dos valores glicêmicos durante um determinado período, por exemplo, durante os três dias da semana em que se faça o perfil glicêmico de 6 ou 7 pontos, totalizando 21 medidas no conjunto.

Estudos experimentais demonstram que, para se considerar o diabetes como bem controlado, as metas a serem atingidas pelos pacientes deverão ser as seguintes:

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Glicemia Média Semanal (GMS) menor que 150 mg/dL e Desvio Padrão (DP) dos valores glicêmicos menor que 50 mg/dL.

Tipos de equipamentos e cuidados na monitorização domiciliar da glicemia

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