Manual do Diabetes

Manual do Diabetes

(Parte 4 de 5)

A intensidade e o tipo do exercício físico devem ser orientados por profissional capacitado (fisioterapeuta ou educador físico especializado), sendo recomendável a realização prévia de testes de esforço, que avaliam, em conjunto, a capacidade cardiovascular e respiratória, garantindo orientações personalizadas e seguras, respeitando os limites de cada indivíduo.

A atividade física deve ser praticada regularmente. Uma caminhada de 30 a 60 minutos por dia pode ser considerada uma prática bastante saudável. É importante, que no início de uma atividade física seja realizada de forma lenta e gradual, e que seja feito aquecimento e alongamento dos músculos a serem utilizados, por 5 a 10 minutos.

A modalidade de atividade física deve ser escolhida de acordo com os gostos e preferências de cada indivíduo já que sua prática deve ser prazerosa para garantia de sua continuidade.

Outros aspectos relevantes devem ser considerados pelo profissional que orientará a atividade física, como: idade, história prévia de doenças cardiovasculares, presença de complicações neurológicas ou visuais, utilização de medicações que interfiram no rendimento cardiovascular e presença de lesões ou deformidades nos pés, que possam ser agravadas por traumas contínuos.

Vale lembrar as seguintes considerações em relação à prática de atividades físicas em pessoas já portadoras de complicações do diabetes:

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― Indivíduos com diabetes e problemas coronarianos só devem praticar os exercícios recomendados após a avaliação cardiológica.

― Na presença de retinopatia diabética, a prática de exercícios mais intensos como mergulho submarino e levantamento de peso podem precipitar hemorragia intra-ocular e descolamento da retina.

― Indivíduos com nefropatia diabética freqüentemente apresentam redução da capacidade de exercícios.

― A neuropatia periférica resulta em perda da sensibilidade protetora dos pés, razão pela qual se recomenda a utilização de calçados adequados. Deve-se verificar a presença de bolhas ou outras lesões dermatológicas nos pés, antes e após os exercícios.

― A neuropatia autonômica pode limitar a capacidade de exercício do indivíduo e aumentar o risco de eventos adversos cardiovasculares durante a prática do exercício.

A atividade física regular proporciona qualidade de vida e, é recomendada para todas as pessoas, em todas as idades. Melhora a saúde e ajuda a prevenir doenças e/ou suas complicações, principalmente as cardiovasculares; aumenta o nível energético e auxilia no processo de emagrecimento ou de manutenção de peso adequado.

A fim de ter papel efetivo no controle da taxa de glicose, as atividades físicas devem estar associadas a um bom controle alimentar, administração da insulina e/ou medicamentos, associados a monitorização.

O médico e nutricionista devem ser consultados antes de iniciar qualquer atividade física.

Recomendações gerais:

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― Ter um plano de treinamento, elaborado pelo fisioterapeuta ou educador físico, com as devidas recomendações do médico e nutricionista, considerando a idade, massa corporal, grau de controle metabólico, quantidade de insulina e/ou medicamentos utilizados e plano alimentar.

― Fazer um pequeno lanche (em torno de 15g de carboidrato) antes de praticar qualquer atividade física avaliar o nível glicêmico. Se a glicemia estiver abaixo de 100mg/dL, fazer reposição de 15 g de carboidrato de ação rápida (1 copo de suco de laranja ou maça, tablete ou gel de glicose, ou uma colher de sopa de açúcar diluída em água). Repetir o procedimento após 15 minutos.

― Evitar a prática de exercícios físicos com glicemia superior a 250mg/dL, principalmente na presença de cetonas. Pois se houver falta de insulina circulante, a glicose não se transforma em energia para suprir as necessidades dos músculos, durante as atividades.

― Não administrar insulina em locais ou extremidades que serão utilizadas durante a atividade física a ser praticada nesse dia.

― Para atividades físicas de longa duração, ex.: uma partida de tênis, ou treino para competições, ex.: treino prévio para competição de natação, é necessário esquema específico de controle glicêmico e ingestão de carboidratos, em quantidades a serem definidas em conjunto com equipe profissional.

― Para eventuais hipoglicemias, durante as atividades físicas, ter sempre à mão uma fonte de carboidrato de ação rápida, como tabletes ou gel de glicose (que são comercializadas em lojas especializadas em produtos para pessoas com diabetes).

― Manter-se hidratado antes, durante e depois das atividades físicas.

― Controlar a glicemia no início e no término do treinamento e, durante os exercícios, sempre que sentir necessidade.

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Riscos da atividade física inadequada:

o Hipoglicemia o Hiperglicemia o Fadiga o Lesões osteomusculares

Os exercícios físicos indicados para pessoas com diabetes podem ser classificados em três subtipos:

Exercício de alongamento e flexibilidade

― Alongar os principais grupos musculares melhorando a postura e a eficácia dos demais exercícios;

― Realizar de forma gradual e lenta, com 5 repetições até o ponto em que apresente ligeiro desconforto, mantendo estiramento por 20-30 segundos;

― Duração aproximada de 30 minutos;

― Realizar com freqüência mínima de 4 dias por semana.;

― É útil para prevenir retrações em tendões, encurtamentos musculares, resistências articulares e deformidades ósseas.

Exercício aeróbico

― Utiliza grandes grupos musculares, principalmente membros inferiores: caminhada, bicicleta, natação, esteira, danças;

― Requer intensidade leve à moderada, determinada pelo condicionamento cardiovascular;

― Duração superior a 20 - 60 minutos;

― Realizar com uma freqüência de 3- 6x por semana;

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― Útil no controle do DM, pressão arterial, colesterol, triglicérides e peso.

Musculação

― Utiliza grupos musculares variados;

― Ciclos de movimentos contra resistências e cargas preestabelecidas, com séries de movimentos repetidos para cada grupo muscular (8 a 12), em intervalos de 15 segundos;

― Duração aproximada de 30 minutos;

― Realizar com freqüência mínima de 2 dias por semana;

― É útil na manutenção e no aumento da massa e da força muscular;

― Reduz a taxa de complicações cardiovasculares.

Módulo VII TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES

Principalmente durante a última década, houve um progresso considerável no tratamento medicamentoso do diabetes, com o lançamento de várias novas opções terapêuticas, tanto em termos de tratamentos orais como de tratamento insulínico. Esses novos recursos permitem a implementação de diferentes esquemas terapêuticos, aumentando a possibilidade de personalização da conduta farmacológica de acordo com as necessidades específicas de cada paciente.

Antidiabéticos orais (ADO’s)

Os antidiabéticos orais (ADO’s) são medicamentos administrados por boca que têm por objetivo normalizar os níveis de glicemia, através de diferentes mecanismos de ação. Existem diferentes tipos de ADO’s que agem através de três mecanismos de ação: retardando a absorção de glicose pelo intestino, estimulando a produção de

Convivendo com o diabetes – Versão completa - 09-set-09 – Pag. 43 insulina pelo pâncreas ou facilitando a ação da insulina nas células do organismo, conforme mostra a tabela a seguir:

OS DIFERENTES TIPOS DE ANTIDIABÉTICOS ORAIS Local de ação Mecanismo de ação

Intestino

Este tipo de medicamento inibe a enzima responsável pela absorção da glicose pela mucosa intestinal, retardando sua absorção e atenuando o aumento dos níveis de glicose sangüínea que normalmente ocorre após as refeições. Tem ação local dentro do intestino e não é absorvido. Pode provocar excesso de gases e desconforto abdominal. Exemplo: acarbose.

Pâncreas

Medicamentos que estimulam a secreção de insulina pelo pâncreas, também conhecidos como secretagogos de insulina. Existem os secretagogos de longa duração (8, 12 ou 24 horas) e os secretagogos de curta duração (1 a 3 horas). Exemplos de secretagogos de longa duração: glimepirida, gliclazida, glibenclamida. Exemplos de secretagogos de curta duração: repaglinida e netaglinida.

Células periféricas

Medicamentos deste tipo atuam nas células periféricas do organismo (como o tecido gorduroso e o tecido muscular) facilitando a ação da insulina e reduzindo a resistência aumentada do organismo à insulina. Dessa forma, permitem que essas células consigam captar a glicose mesmo na presença de quantidades menores de insulina. Exemplos: metformina e glitazonas.

Existe um quarto tipo de antidiabético oral que apresenta um duplo mecanismo de ação, promovendo aumento da secreção insulínica pelas células beta do pâncreas e bloqueio da secreção de glucagon pelas células alfa do pâncreas. O resultado da combinação desses dois mecanismos de ação é a redução dos níveis de glicemia. Os medicamentos desse tipo são conhecidos como “gliptinas” ou “inibidores da enzima DPP-IV”.

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A necessidade de avaliações periódicas do tratamento

É importante ressaltar que o diabetes tipo 2 apresenta uma tendência evolutiva constante no decorrer dos anos, com uma diminuição progressiva da quantidade de insulina secretada. Este fator, associado a uma resistência periférica à ação da insulina, leva a uma necessidade de avaliações periódicas da adequação do tratamento do diabetes. Assim, um esquema terapêutico que foi capaz de proporcionar um bom controle glicêmico há um ano, pode não estar adequado agora.

Essa natureza evolutiva no sentido de piora da condição do diabetes tipo 2 exige a adoção de tratamentos combinados com antidiabéticos orais de diferentes mecanismos de ação quando o tratamento com um só medicamento já não está mais produzindo o efeito desejado. Com a falha do tratamento único, passa-se a utilizar dois antidiabéticos orais e, se isso também não funcionar, recomenda-se a inclusão de um terceiro antidiabético oral ou, então, a combinação de dois antidiabéticos orais com o tratamento insulínico, conforme mostra o algoritmo de tratamento ilustrado a seguir.

Existe um preconceito muito grande em relação ao uso de insulina. Muitos portadores de diabetes tipo 2 pensam, erradamente, que o início do tratamento insulínico caracteriza uma situação de extrema gravidade. Na verdade, a insulina pode ser um tratamento realmente eficaz para o diabetes tipo 2 não controlado com ADO’s.

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Os diferentes tipos de insulina

No diabetes tipo 1, as células beta do pâncreas produtoras de insulina são destruídas e, portanto, o organismo passa a depender inteiramente das injeções de insulina para o controle do diabetes. No diabetes tipo 2, a insulina é produzida de forma parcial para as necessidades do organismo (insuficiência insulínica) ou, então, ela é produzida em quantidades normais ou mesmo aumentadas, porém, não consegue exercer sua ação fisiológica em virtude de um processo que aumenta a resistência periférica à ação da insulina (resistência à insulina).

Como regra geral, no diabetes tipo 2, o tratamento é iniciado com um antidiabético oral, passando depois por dois antidiabéticos orais e chegando a uma terceira fase onde o médico deverá decidir entre a introdução de um terceiro antiabético oral ou então optar pelo início do tratamento insulínico, juntamente com os antidiabéticos orais. Finalmente, numa quarta etapa, depois de um período

Convivendo com o diabetes – Versão completa - 09-set-09 – Pag. 46 que varia entre cinco e quinze anos de evolução da doença, os antidiabéticos orais não fazem mais efeito e o tratamento integral com insulina passa a ser necessário.

Na verdade, na grande maioria dos casos, o tratamento insulínico é iniciado muito tardiamente, em função de desinformação do paciente ou do medo da injeção de insulina. Mais uma vez ressaltamos que a insulina é uma medicação de extrema eficácia no tratamento do diabetes tipo 2, aumentando consideravelmente a probabilidade do paciente atingir um bom controle glicêmico.

Existem diferentes tipos de insulina, com perfis de ação distintos e com duração variável de sua ação terapêutica, permitindo ao médico a definição de condutas terapêuticas individualizadas às necessidades especiais de cada paciente. A tabela a seguir mostra os principais tipos de insulina, de acordo com a duração de sua ação terapêutica. Hoje em dia, todas as insulinas disponíveis são de origem humana, produzidas através de técnicas de engenharia genética. Além disso, a tecnologia moderna permitiu o desenvolvimento dos chamados “análogos de insulina”, que são produtos derivados da molécula de insulina, na qual foram feitas algumas alterações estruturais, com o objetivo de modificar seu perfil de ação e a duração de sua ação terapêutica.

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Tipo de insulina ou de análogo de insulina Comentário

Análogo de insulina de ação ultra-rápida

Exemplos: glulisina, asparte e lispro

Início de ação: 10 a 30 minutos após a aplicação Pico de ação: 0,5 a 3 horas

Duração de ação: 3 a 5 horas.

É utilizada antes das refeições com o objetivo de controlar os níveis elevados de glicemia que ocorrem após as refeições.

Insulina rápida

Exemplo: insulina R ou regular

Início de ação: 30 minutos após a aplicação Pico de ação: 1 a 5 horas

Duração de ação: 6 a 8 horas.

É utilizada antes das refeições com o objetivo de controlar os níveis elevados de glicemia que ocorrem após as refeições.

Insulina de ação intermediária Exemplo: insulina NPH

Início de ação: 1 a 4 horas após a aplicação Pico de ação: 4 a 8 horas

Duração de ação: 12 a 16 horas.

É geralmente utilizada em esquemas de 1 a 3 injeções diárias com o objetivo de controlar a glicemia durante a noite e nos períodos entre as refeições.

Análogo de insulina de longa duração

Exemplos: glargina e detemir

Início de ação: 1 a 2 horas após a aplicação

Pico de ação: ausente com glargina e dependente da dose com detemir

Duração de ação: até 24 horas com glargina e de 16 a 20 horas com detemir

São utilizadas em 1 ou 2 injeções diárias com o objetivo de controlar a glicemia durante a noite e nos períodos entre as refeições.

Insulinas em pré-mistura (combinações fixas de duas insulinas com distintos perfis de ação)

Formulações especiais de insulina, já apresentadas como prémistura, incluindo uma insulina rápida ou um análogo de insulina de ação ultra-rápida com ma insulina de ação intermediária.

Técnicas de conservação, preparo e aplicação de insulina: Conservação

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O armazenamento e conservação são de extrema importância para que a insulina mantenha sua eficiência e propriedade de ação. Destacamos abaixo alguns pontos importantes:

― Mantenha o frasco, que ainda não foi utilizado, entre 2 e 8ºC, na geladeira, preferencialmente na prateleira inferior/gaveta de legumes;

― O frasco em uso pode ser armazenado dentro ou fora da geladeira, lembrando que sempre que a opção for armazená-lo fora da geladeira, deve-se garantir que a insulina fique em local fresco;

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