Profae apostila 5 (saúde do adulto- assistência cirúrgica e atendimento de emergência)

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(Parte 2 de 7)

2.1 Fluxo do processamento de material esterilizado

Os materiais das diferentes unidades chegam ao CME através da área de recepção. De acordo com a rotina da instituição, os materiais recebidos são anotados em um caderno ou ficha de controle pertinente a cada unidade. Os que estiverem limpos são encaminhados para a área de acondicionamento, onde serão preparados; os sujos ficam no expurgo, para lavagem.

No expurgo ocorre o processo de lavagem do material sujo encaminhado ao CME – cuja atuação é muito importante, pois se o material não for lavado de forma correta a esterilização não se processa adequadamente; conseqüentemente, permanecerá contaminado, oferecendo riscos ao cliente.

Os materiais sujos de matéria orgânica (sangue, pus e outras secreções corpóreas) devem ficar imersos em detergentes enzimáticos por cerca de 3 a 5 minutos (ver recomendação do fabricante), tempo necessário para desagregar a matéria orgânica. Devem ser colocados abertos ou desconectados em recipiente não-metálico, tendose o cuidado de evitar que materiais diferentes (borracha, instrumenais, vidros) sejam postos no mesmo recipiente.

Após esta etapa, a limpeza do material pode ser feita com água, sabão e escova de cerdas, ou através de máquinas de limpeza, já que os abrasivos - como esponja de aço ou saponáceo - danificam o material. Para cada tipo de material existe uma técnica de lavagem que assegurará que o mesmo chegue à área de preparo em perfeitas condições de limpeza. Quando da lavagem, deve-se escovar as ranhuras, articulações e dentes de cada pinça, bem como injetar as soluções no interior das cânulas e sondas.

Após o enxagüe, onde todo o sabão deve ser retirado, os materiais devem ser secos com pano, máquina secadora ou ar comprimido, e posteriormente encaminhados para a área de preparo.

As seringas de vidro e agulhas hipodérmicas não foram especificadas porque o seu uso deve ser abolido e as mesmas substituídas por seringas descartáveis, procedimento mais econômico e seguro do ponto de vista de controle da infecção hospitalar. Idêntico cuidado deve ser observado com relação à reesterilização de luvas – para as instituições que ainda fazem uso desse processo recomenda-se que o local de lavagem e preparo seja um ambiente separado dos demais, e provido de máquinas para lavagem, secagem, entalcamento, preparo e acondicionamento das luvas.

Nesta área, é indispensável o uso de equipamento de proteção individual (EPI) constituído por luvas grossas de cano longo, óculos de proteção, máscara e avental impermeável longo; além disso, deve-se proteger o calçado com algum tipo de capa, ou utilizar botas de borracha, o que favorece a proteção dos pés. Esses cuidados são absolutamente necessária pelo fato de que o material a ser lavado é considerado contaminado; assim, deve-se tomar todas as precauções para evitar a contaminação do funcionário.

Os funcionários da área de preparo de material são responsáveis pela inspeção da limpeza, condições de conservação dos materiais e funcionalidade dos instrumentais, bem como o acondicionamento e identificação dos pacotes, caixas e bandejas. Entre suas atividades, cabe separar os materiais danificados, para posterior substituição. Durante o desempenho de suas funções é recomendável que os mesmos utilizem gorro ou touca descartável, para evitar a queda de fios de cabelo nos materiais; além disso, devem sempre manipular o material com as mãos limpas.

Na área de preparo os materiais são preferencialmente agrupados por tipo de material: vidros, tecido (roupas e campos), instrumental e borrachas.

Os aventais ou capotes, bem como os campos cirúrgicos e fenestrados, são recebidos da lavanderia e encaminhados diretamente ao setor de preparo para serem inspecionados, dobrados e acondicionados. Na inspeção, devem ser observadas sujidades, rasgos e ausência de cadarços ou amarrilhos.

Os campos cirúgicos e fenestrados são dobrados ao meio, no comprimento; depois, transversalmente (de cima para baixo). O processo deve ser finalizado dobrando-se a ponta superior externa duas vezes na diagonal - as aberturas devem estar voltadas para o lado oposto ao do executante, e as dobras para cima.

Técnica de dobradura de campo cirúrgico

6 Assistência Cirúrgica

Os aventais são dobrados de forma que as mangas fiquem ao longo do corpo do avental; a abertura das costas, para o lado externo e a ponta da gola, com os amarrilhos, para cima.

Os campos de algodão devem ser duplos e, quando novos, lavados para a retirada do amido (goma). Os invólucros de papel não devem ser reaproveitados, devido ao perigo de se rasgarem.

As figuras a seguir ilustram os passos da técnica.

O pacote deve ser feito de forma a envolver todo o material - evitando-se deixá-lo frouxo -, para que este, quando esterilizado, não se contamine ao entrar em contato com o meio ambiente. O peso do pacote deve situar-se em torno de 5 quilos e seu tamanho não deve exceder as medidas de 50x30x30cm.

Técnica de dobradura de campo fenestrado

Técnica de dobradura de avental cirúrgico

Os instrumentais cirúrgicos, após verificação de sua limpeza, conservação e funcionamento, serão acondicionados em caixa metálica perfurada ou bandeja de aço inoxidável, empacotada em campo de algodão.

Para evitar perfurações durante o manuseio destes materiais, bem como conservar a sua integridade, as tesouras e pinças mais delicadas devem ser protegidas com gaze ou compressa pequena e postas na parte superior da caixa ou bandeja. Por sua vez, as agulhas, porta-agulhas, pinças de campo e pinças para antissepsia devem ser organizadas de acordo com o tipo de cirurgia.

As agulhas metálicas, utilizadas em alguns procedimentos especializados, são acondicionadas em tubo de ensaio com uma bola de algodão no fundo, para proteger suas pontas e outra na boca do tubo para fecha-lo.

Os materiais de borracha e cânulas siliconizadas de baixa pressão são acondicionados individualmente em envelope de poliamida ou papel grau cirúrgico. As extensões de borracha devem estar enroladas e presas com uma tira de gaze, e acondicionadas em campo de algodão ou em envelope de poliamida ou papel grau cirúrgico. Em algumas instituições, os materiais de corte e as agulhas são acondicionados separadamente em bandeja ou caixa.

O papel grau cirúrgico é o mais adequado para a embalagem, pois sua composição atende à uma série de características preconizadas pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

Técnica de abertura de material estérilTécnica de empacotamento de material

6 Assistência Cirúrgica

Ao empacotar os materiais, o invólucro utilizado deve possibilitar tanto a penetração do agente esterilizante como mantê-los protegidos até o momento do uso; portanto, faz-se necessário verificar a adequação do tipo de invólucro com o processo de esterilização:

!na autoclave – são utilizados campos de tecido de algodão, papéis (grau cirúrgico e kraft), filme poliamida transparente e caixa metálica perfurada embalada em campo, para permitir a livre circulação do vapor;

!na estufa – são utilizadas lâminas de alumínio, recipiente de vidro refratário e caixa metálica fechada;

!no esterilizador de óxido de etileno – são utilizados filme poliamida transparente e papel grau cirúrgico.

O fechamento do pacote, bandeja ou caixa depende do invólucro e do processo de esterilização a que será submetido. Nos pacotes embalados com filme poliamida e papel grau cirúrgico o fechamento deste é feito por seladora. Os demais, com fita crepe simples, evitando-se deixar aberturas - esta mesma fita é utilizada para identificar o pacote e colocar a assinatura do responsável pelo fechamento.

Existe uma outra fita crepe especial que deve ser colocada no pacote – a qual apresenta listras que, quando submetidas à ação do calor, ficam escuras, identificando que o material foi submetido a processo de esterilização.

A área de esterilização, como o próprio nome diz, é o local destinado à esterilização dos materiais, pois nela se encontram instalados os equipamentos necessários a este processo. Aos funcionários que trabalham nesta área é recomendado o uso de roupa privativa ao setor, bem como luva de amianto para manuseio do equipamento e material - quando os mesmos estiverem quentes, para evitar queimaduras.

As principais formas de esterilização são:

!!!!!Por vapor saturado sob pressão

O aparelho utilizado para este processo é a autoclave, composto por uma câmara - onde se acondiciona o material, por uma válvula na porta - que mantém a pressão interna mediante instrumentos que medem a pressão e a temperatura. Seu funcionamento combina a ação do calor, pressão e umidade na destruição de microrganismos, por agirem na estrutura genética da célula.

A autoclave funciona sob pressão de 1 a 18 atmosferas, dependendo do equipamento. O tempo de exposição do material ao vapor varia de acordo com o seu tipo, temperatura e pressão atmosférica. De forma geral, para o material de superfície, o tempo necessário é de 30 minutos em temperatura de 121oC ou 15 minutos em temperatura de 134oC; para o material de densidade, 30 minutos em temperatura de 121oC ou 25 minutos em temperatura de 134oC.

Pressão atmosférica - pressão que a atmosfera exerce sobre a superfície da Terra, devido ao peso do ar.

Material de superfície - material em que o vapor tem contato apenas com a sua superfície, como vidro, borracha, inox.

Material de densidade - aquele em que o vapor penetra internamente, como pacotes, caixas e bandejas.

Este tipo de esterilização está indicado para todo material resistente ao calor úmido, como tecidos (aventais, campos cirúrgicos, campos fenestrados), materiais de borracha e de metal. É contra-indicado para materiais termossensíveis, como cateteres e materiais de terapia respiratória.

Após o material ser colocado na autoclave, inicia-se a drenagem do ar dentro da câmara e do ar residual dentro dos pacotes, para que o vapor possa entrar em contato com os materiais neles contidos.

Para assegurar a correta esterilização dos materiais, faz-se necessária a adoção de alguns cuidados que facilitam a circulação e penetração do vapor no material, tais como: utilizar somente 80% da capacidade de armazenamento da câmara, com materiais que requeiram o mesmo tempo de esterilização; evitar que os pacotes encostem nas paredes do aparelho e entre eles; colocar os pacotes maiores na parte inferior e os menores na parte superior do aparelho, dispondo os jarros, bacias e frascos com a boca para baixo, para facilitar a remoção do ar e do vapor.

Para se verificar se a esterilização dos materiais está realmente ocorrendo, deve-se observar se a pressão e a temperatura estão nos níveis programados, durante todo o ciclo. Caso isto não ocorra, o processo deve ser interrompido e a manutenção do aparelho deve ser solicitada.

Ao término do ciclo deve-se entreabrir a porta do aparelho por um período de 5 a 10 minutos, para a completa secagem dos pacotes e materiais pelo calor das paredes da câmara.

Finalmente, os pacotes devem ser retirados e só colocados em superfícies frias após perderem completamente o calor, para evitar a formação de umidade ao contato. Complementando o processo, os pacotes devem ser datados e encaminhados para a sala de armazenamento.

!!!!!Por calor seco

Este processo é realizado através de um aparelho denominado estufa, no qual o calor seco é irradiado das paredes laterais e de sua base para destruir os microrganismos. A estufa possui uma câmara para acondicionamento do material e equipamentos para medir a temperatura e controlar o tempo. Seu uso é limitado, porque o calor seco não é tão penetrante como o calor úmido e a sua distribuição dentro da câmara não se realiza de modo uniforme.

Como existem várias controvérsias em relação ao tempo necessário e a eficácia deste método, o seu uso é recomendado apenas para pós, óleos e graxas (vaselina líquida ou gaze vaselinada). Na impossibilidade de proceder a esterilização pelo método de vapor

Você já presenciou auxiliares de enfermagem colocando sobre superfície fria os pacotes ainda quentes ou secando os pacotes úmidos na estufa, ou colocando na autoclave as caixas de instrumental com a tampa semi-aberta? Você acreditaria que esses materiais estão esterilizados?

Materiais termossensíveis - materiais que se danificam sob ação do calor.

Os óleos e pós têm seu tempo de exposição e temperatura variáveis em função do volume.

6 Assistência Cirúrgica saturado sob pressão o uso do calor seco (estufa) pode ser uma possibilidade atentando para os cuidados específicos. A temperatura pode variar de 120oC a 2000C, dependendo do material a ser esterilizado e tempo de exposição.

Para garantir a eficácia da esterilização e integridade dos materiais, recomenda-se colocar pequena quantidade de instrumental nas caixas e utilizar apenas 80% da capacidade da estufa, com materiais que requeiram o mesmo tempo de exposição; as caixas maiores devem ser colocadas sobre as menores, o que melhora a condução do calor. Jamais deve-se encostar as caixas nas paredes da estufa ou dispor os materiais no centro da mesma - por ser um local de concentração de pontos frios -, bem como abrir a estufa durante o processo de esterilização.

Decorrido o tempo programado para a esterilização, o aparelho deve ser desligado e o material esfriado com a estufa fechada. Após o que, deve ser retirado e as bordas das caixas e vidros vedadas com fita adesiva.

Após a última esterilização do dia, limpar com pano úmido a câmara interna da autoclave e estufa e enxugar, repetindo o mesmo procedimento na superfície externa.

Os materiais indicados para este tipo de esterilização são os termossensíveis, tais como os marca-passos, próteses, instrumentais de hemodinâmica, acessórios de respiradores, materiais com fibras óticas, cânulas siliconizadas de baixa pressão e materiais de borracha.

O ciclo de esterilização compreende o vácuo inicial, a préumidificação, a entrada do gás na câmara, o tempo de exposição, a exaustão do gás e a aeração mecânica, que tem por objetivo remover os resíduos de gás pela circulação de ar filtrado por todo o material esterilizado

Os materiais a serem esterilizados devem estar totalmente secos e dispostos de forma a manter um espaço entre cada um. Após fechar o aparelho, aguarda-se que o mesmo atinja os valores adequados de concentração do gás, temperatura e umidade; somente então inicia-se a contagem do tempo de exposição. Complementando o processo, ajusta-se o tempo de aeração de acordo com as orientações do fabricante.

Como o óxido de etileno é um gás tóxico e carcinogênico, o operador responsável pela remoção do material da câmara deve obrigatoriamente fazer uso de avental, gorro, máscara e luvas de proteção - o que o protegerá do contato com o gás.

A portaria interministerial nº4, de 31 de julho de 1991 estabelece normas técnicas para o uso do gás óxido de etileno como processo de esterilização

! Esterilização por plasma de peróxido de hidrogênio

Geralmente, o plasma de peróxido de hidrogênio é utilizado em clínicas de pequeno porte, em vista de sua fácil instalação, ter um tempo de esterilização de 1 hora e ocupar menor área física.

O aparelho realiza a esterilização em 5 fases consecutivas: vácuo, injeção, difusão, plasma e exaustão. O cassete de peróxido de hidrogênio é introduzido no aparelho e, após o término do processo, é automaticamente descartado em recipiente próprio.

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