Profae apostila 5 (saúde do adulto- assistência cirúrgica e atendimento de emergência)

Profae apostila 5 (saúde do adulto- assistência cirúrgica e atendimento de...

(Parte 4 de 7)

Para controlar os dados fisiológicos do cliente e evitar complicações anestésicas, a sala de cirurgia deve ser equipada com esfigmomanômetro, monitor de eletrocardiograma, material para entubação traqueal, equipamentos para ventilação e oxigenação, aspirador de secreções, oxímetro de pulso e outros aparelhos especializados .

Os equipamentos auxiliares são aqueles que podem ser movimentados pela sala, de acordo com a necessidade: suporte de hamper e bacia, mesas auxiliares, bisturi elétrico, foco auxiliar, banco giratório, escada, estrado, balde inoxidável com rodinhas ou rodízios, carros ou prateleiras para materiais estéreis, de consumo e soluções antissépticas.

Negatoscópio - aparelho utilizado para a visualização dos raios X, composto por lâmpada fluorescente e placa de acrílico.

Oxímetro de pulso – aparelho que permite a monitorização constante da saturação de oxigênio do sangue arterial, alertando sobre problemas na troca gasosa.

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Também são necessários diversos pacotes esterilizados contendo aventais, “opa” (avental com abertura para a frente), luvas de diferentes tamanhos, campos duplos, campos simples, compressas grandes e pequenas, gazes, impermeável (para forrar a mesa do instrumentador), cúpulas grandes e pequenas, cubarim, bacia, sondas e drenos diversos, cabo com borracha para aspirador e cabo de bisturi elétrico (pode vir acondicionado em caixas).

Outros materiais esterilizados são as caixas de instrumentais, o estojo de material cortante (pode estar acondicionado dentro da caixa de instrumentais), bandeja de material para anestesia e fios de sutura de diferentes números e tipos.

Como materiais complementares: a balança para pesar compressas e gazes, as soluções antissépticas, esparadrapo, ataduras, pomada anestésica, medicamentos anestésicos e de emergência, soluções endovenosas do tipo glicosada, fisiológica, bicarbonato de sódio, solução de álcool hexa-hídrico (Manitol®), de Ringer® e de Ringer Lactato®.

Como no C existem materiais inflamáveis e explosivos, a equipe do C deve tomar todas as precauções contra acidentes que possam gerar explosões e incêndio. Para preveni-los, recomenda-se evitar que alguns agentes anestésicos (óxido nitroso) e soluções como éter e/ou benzina entrem em contato com descargas elétricas; dar preferência ao uso de tecidos de algodão ao invés de sintéticos, que acumulam carga elétrica; e testar diariamente todos os equipamentos elétricos, bem como conferir a aterragem dos aparelhos elétricos através de fio-terra.

4- O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO

O cliente cirúrgico recebe assistência da enfermagem nos períodos pré, trans e pós-operatório. O período pré-operatório abrange desde o momento pela decisão cirúrgica até a transferência do cliente para a mesa cirúrgica; a partir desse momento inicia-se o trans e intra- operatório, que termina com a saída do cliente do centro cirúrgico; o pós-operatório vai desde o momento da recepção do cliente que retornou da cirurgia até a alta médica.

O período pré-operatório divide-se em mediato e imediato:

Dependendo do tipo de cirurgia, faz-se necessário acrescentar equipamentos ou materiais específicos.

!no pré-operatório mediato o cliente é submetido a exames que auxiliam na confirmação do diagnóstico e que auxiliarão o planejamento cirúrgico, o tratamento clínico para diminuir os sintomas e as precauções necessárias para evitar complicações pós-operatórias, ou seja, abrange o período desde a indicação para a cirurgia até o dia anterior à mesma;

!o período imediato corresponde às 24 horas anteriores à cirurgia e tem por objetivo preparar o cliente para o ato cirúrgico mediante os seguintes procedimentos: jejum, limpeza intestinal, esvaziamento vesical, preparo da pele e aplicação de medicação pré-anestésica.

O preparo pré-operatório, mediante utilização dos instrumentos de observação e avaliação das necessidades individuais, objetiva identificar tanto as alterações físicas (hipertensão arterial, presença de feridas infectadas, etc.) como as emocionais (ansiedade, expectativa da cirurgia, condições afetadas com a internação, etc.) do cliente, pois interferem nas condições para o ato cirúrgico, podendo comprometer o bom êxito da cirurgia ou até mesmo provocar sua suspensão.

Os fatores físicos que aumentam o risco operatório são tabagismo, desnutrição, obesidade, faixa etária elevada, hipertensão arterial e outras doenças concomitantes. Assim, durante a cirurgia, o cirurgião terá maior dificuldade em conter o sangramento, após a diérese, de um cliente hipertenso; assim como o cliente tabagista terá maior acúmulo de secreção pulmonar, com provável desenvolvimento de broncopneumonia no pós-operatório.

Portanto, sob o ponto de vista ético e técnico, todas as condutas de enfermagem devem proporcionar conforto, segurança e o menor risco de infecção ao cliente; devendo o mesmo ser esclarecido sobre o que está sendo realizado, porque o simples fato de não saber o que vai ser feito pode torná-lo inseguro, inquieto e não-cooperativo.

Quando o cliente tiver experiência cirúrgica anterior negativa, a enfermagem deve respeitar este fato estimulando-o a identificar aspectos que favoreçam a nova intervenção.

Mesmo após todas as orientações e apoio oferecido pela enfermagem, o cliente pode apresentar-se receoso, recusar-se a fazer a cirurgia, indispor-se contra a equipe de saúde, familiares e outros clientes. É importante que a equipe entenda este comportamento como provavelmente ocasionado pela ansiedade pré-cirúrgica, e não como afronta à equipe.

Tanto o cliente quanto a família têm direitos à orientação clara e precisa sobre o diagnóstico clínico, cirurgia proposta e possível prognóstico. Somente após o esclarecimento e o entendimento desses dados o cliente ou responsável terá reais condições para assinar o termo de consentimento para a cirurgia (termo de responsabilidade).

Diérese – é o corte dos tecidos.

Outro aspecto que pode interferir no êxito cirúrgico é a política de organização da instituição, muitas vezes refletida na falta de pessoal e materiais.

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4.1 Humanizando o preparo do cliente para a cirurgia

Como o estado emocional pode interferir diretamente na evolução pós-operatória, é importante que o cliente receba orientações sobre os exames, a cirurgia, como retornará da mesma e os procedimentos do pósoperatório, bem como esclarecimentos sobre a importância de sua cooperação.

Para transmitir uma sensação de calma e confiança, a equipe de enfermagem deve manter uma relação de empatia, ou seja, colocar-se na posição do outro, sem críticas ou julgamentos – o que muitas vezes ajuda a compreender seus medos e inseguranças, possibilitando uma relação interpessoal de respeito e não de autoridade. Além disso, possibilita uma certa tranqüilidade, favorecendo o entrosamento do cliente e família com o ambiente hospitalar, o que interfere beneficamente nas suas condições para a cirurgia. Com relação ao cliente, é importante lembrar que a comunicação não-verbal (o olhar, a voz, a postura do cliente) também comunica suas necessidades; portanto, ao buscamos entender estes sinais teremos maiores condições de melhor compreendê-lo.

Ao prestar orientações pré-operatórias, a equipe de enfermagem deve estar atenta ao fato de que as necessidades de um cliente são diferentes das de outro. O momento mais adequado para o cliente e família receberem as orientações e participarem do processo de aprendizagem é quando demonstram interesse pelas informações, revelada muitas vezes através de perguntas ou busca da atenção da equipe de enfermagem.

Quanto ao aspecto de fé, a equipe de enfermagem pode providenciar assistência religiosa, desde que solicitada pelo cliente e/ou família. Além disso, é possível conceder ao cliente a permissão para uso de figuras religiosas, por exemplo presas ao lençol da maca, sem que isso prejudique os cuidados durante o intra ou pós-operatório.

4.2 Atuando na prevenção de complicações no pré-operatório

O preparo físico do cliente é importante para o bom andamento do ato cirúrgico, bem como para evitar complicações posteriores ao mesmo. Evitar estas complicações requer alguns cuidados de enfermagem específicos relacionados com o preparo intestinal, vesical e da pele, além de uma avaliação da equipe, do ambiente e do cliente para prevenir a ocorrência de infecções.

Em vista da maior incidência de infecções hospitalares nos clientes cirúrgicos, o pessoal de enfermagem pode contribuir para sua prevenção utilizando uniformes limpos e unhas curtas e limpas, lavando as mãos antes e após cada procedimento, respeitando as técnicas assépticas na execução dos cuidados, oferecendo ambiente limpo e observando os sinais iniciais de infecção.

A ocorrência ou não de infecção no pós-operatório depende de vários fatores, mas principalmente da quantidade e virulência dos microrganismos e da capacidade de defesa do cliente.

O uso de esteróides, desnutrição, neoplasias com alterações imunológicas e clientes idosos ou crianças pequenas são fatores de risco de infecção no pós-operatório devido à redução na capacidade imunológica. Outros fatores são o diabetes mellitus, que dificulta o processo de cicatrização; a obesidade, em vista da menor irrigação sangüínea do tecido gorduroso; o período pré-operatório prolongado, que faz com que o cliente entre em contato maior com a flora hospitalar; e infecções no local ou fora da região cirúrgica, que podem causar contaminação da ferida operatória.

O risco de infecção cirúrgica pode ser diminuído quando se trata ou compensa as doenças e os agravos que favorecem a infecção, tais como a obesidade, focos infecciosos, presença de febre e outros. Também no pré-operatório imediato alguns cuidados são implementados, tais como o banho com antissépticos específicos (clorexidine ou solução de iodo PVPI) na noite anterior e no dia da cirurgia, tricotomia, lavagem intestinal, retirada de objetos pessoais, próteses e outros.

a) Esvaziamento intestinal

O esvaziamento intestinal no pré-operatório diminui o risco de liberação do conteúdo intestinal durante a cirurgia, provocado pelo efeito de medicamento relaxante muscular. Existem controvérsias quanto à importância desse procedimento pré-operatório. Dependendo do cliente, da cirurgia e da equipe que o assiste, o preparo intestinal pode ser realizado mediante a utilizacão de laxativos, lavagem intestinal ou ambos. Geralmente, este preparo ocorre entre 8 e 12 horas antes do ato cirúrgico.

A solução pode vir pronta para uso individual (enemas) ou ser preparada pela enfermagem de acordo com a prescrição médica, mas antes de ser aplicada no cliente deve ser aquecida, para ficar morna.

As soluções mais prescritas são a solução fisiológica ou água acrescida ou não de glicerina ou vaselina, cloreto de potássio (para não ocorrer hipopotassemia nas lavagens freqüentes) e neomicina

Lembra-se da importância das técnicas assépticas no controle das infecções?

Nas cirurgias abdominais, o não-esvaziamento ou sua realização de forma inadequada pode favorecer a ruptura de alças intestinais e causar dificuldades para a visualização do campo operatório.

Lavagem intestinal ou enteroclisma – é a introdução de líquido (volume máximo de 2000ml) no intestino, através do ânus ou da boca da colostomia, com o objetivo de promover o esvaziamento intestinal.

Colostomia – é o orifício artificial feito para exteriorização de uma alça intestinal fixada na parede abdominal, criando uma abertura temporária ou permanente para a saída das fezes.

Enema – é a aplicação de no máximo 500ml de substância (contraste radiológico, medicamento, etc.) pelo reto.

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(para destruir os microrganismos entéricos). Em algumas instituições, a solução preparada pela enfermagem é colocada em um recipiente chamado irrigador.

A numeração das sondas retais deve ser selecionada de acordo com a idade e sexo do cliente, sendo de 14 a 20 para crianças e adolescentes, de 2 a 24 para as mulheres e 24 a 26 para os homens. Caso a sonda apresente diâmetro maior do que o do ânus do cliente e/ou seja introduzida sem lubrificante, poderá provocar dor e lesões durante a sua passagem. Os frascos com solução pronta para uso dispensam a utilização da sonda retal, dependendo das orientações do fabricante.

O procedimento pode ser realizado no próprio quarto do cliente ou em sala apropriada, mas a equipe de enfermagem deve estar atenta em promover a privacidade do cliente.

Antes de iniciar o procedimento, a cama deve ser forrada com impermeável e lençol móvel. Para facilitar a entrada e o trajeto a ser percorrido pelo líquido do enteroclisma, o mesmo deverá ser introduzido seguindo os contornos anatômicos do intestino. Por esse motivo, o cliente é deitado em decúbito lateral esquerdo, com o corpo ligeiramente inclinado para a frente e apoiado sobre o tórax, tendo sua perna direita flexionada e apoiada ligeiramente na esquerda (posição de SIMS). Antes da introdução da sonda, o cliente deve ser orientado para relaxar a musculatura anal, inspirando e prendendo a respiração.

Entérico – é relativo ao intestino.

Caso haja dificuldade para a introdução da sonda, deve-se verificar as prováveis causas: contração retal involuntária perante a introdução de um corpo estranho, medo da dor, dobra da sonda e outras intercorrências. Para que a lavagem intestinal tenha melhor efeito, recomenda-se que o cliente tente reter o líquido da lavagem por cerca de 15 minutos.

Posição de SIMS b) Esvaziamento da bexiga

Recomenda-se seu esvaziamento espontâneo antes do pré-anestésico. Em cirurgias em que a mesma necessite ser mantida vazia, ou naquelas de longa duração, faz-se necessário passar a sonda vesical de demora, o que é feito, geralmente, no centro cirúrgico.

c) Preparo da pele

O banho e a rigorosa limpeza da região onde será feita a incisão cirúrgica devem ser realizados para diminuir a possibilidade de contaminação. De acordo com o tipo de cirurgia, o cliente pode necessitar ser encaminhado para a cirurgia sem pêlos na região operatória, sendo então necessária uma tricotomia da região.

Existem controvérsias se a tricotomia aumenta ou diminui o potencial de infecção da ferida operatória. Por esse motivo, recomenda-se que sua realização ocorra o mais próximo possível do momento da cirurgia (no máximo 2 horas antes) ou no próprio centro cirúrgico, em menor área possível e com método o menos agressivo. Também há controvérsia em relação às áreas da tricotomia, que variam conforme as técnicas e tecnologias usadas no processo cirurgico. Entretanto, existem cirurgias nas quais a tricotomia é absolutamente necessária, como as cranianas. Para exemplificar, listamos as áreas de tricotomia segundo a região da cirurgia:

!Cirurgia craniana – raspa-se o couro cabeludo total ou parcialmente, e o pescoço. Nas cirurgias de pescoço, deve-se incluir o colo e as axilas;

!Cirurgia torácica - raspa-se os pêlos do tórax anterior e posterior até a cicatriz umbilical, podendo-se estender tal processo até a axila e região ingüinal;

!Cirurgia cardíaca - as áreas a serem raspadas são o tórax, metade do dorso, punhos, dobras dos cotovelos e região ingüinal, acrescentando-se a face interna das coxas quando das cirurgias de revascularização do miocárdio;

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