Livro - rotinas no AVC

Livro - rotinas no AVC

(Parte 2 de 2)

Exames de sangue: - Lipidograma (LDL e HDL colesterol)

- Triglicerídeos

- Ácido úrico

- Glicemia de jejum

- Hemograma completo

- Urinálise

- Uréia e creatinina

- Sorologia para Chagas: RIF para Chagas

- Sorologia para Sífilis: VDRL e FTAABS

- Coagulograma: TP e TTPA

- Velocidade de hemossedimentação

- Proteína C reativa

- Eletroforese de proteínas (suspeita de arterite temporal)

Eletrocardiograma Rx de tórax

Exames de Doppler - EcoDoppler de artérias vertebrais e artéias carótidas

- Doppler transcraniano

- Ecocardiograma transtorácico

- Ecocardiograma transesofágico com Bubble Test *

Exames de neuroimagem - Ressonância magnética do crânio*

- Angiorressonância dos vasos extra ou intracranianos*

- Arteriografia digital*

* Estes exames serão solicitados em casos selecionados

**Solicitar avaliação do cardiologista para investigar coronariopatia em pacientes com doença ateromatosa carotídea, mesmo que assintomáticos.

Rotinas no AVC 25

Além dos exames já citados

- Provas de atividade inflamatória - Alfa 1 Glicoproteína

- Enzimas hepáticas

- Sorologia para hepatite B e C

- Sorologia para HIV

- Anticorpo Anticardiolipina

- Anticoagulante lúpico

- Homocisteína

- Se urinálise com proteinúria solicitar: proteinúria de 24hs

Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistêmica solicitar: - hemocultura

- Fator reumatóide

- Complemento

- Estudar necessidade de biópsia: nervo, pele, músculo, artéria temporal, pulmão.

Em casos de etiologia indeterminada ou supeita de trombofilia solicitar:

- Fator V de Leyden, antitrombina I, mutação da protrombina, proteína C, proteína S.

Rotinas no AVC 26

1. Evidência clínica de infarto da ACM: (vide classificação de Bamford - TACS) • Hemiparesia completa contralateral à lesão vascular

• Hemianopsia homônima contralateral a lesão

• Tendência a desvio oculocefálico para o lado da lesão

2. Idade ≤ 60 anos (relativo)

3. Evidência tomográfica de infarto agudo extenso da ACM

• Hipodensidade precoce envolvendo topografia cortiço-subcortical da ACM e ou

• Sinais de edema na topografia córtico-subcortical da ACM (apagamento de sulco e compressão ventricular)

4. Piora do NIH em relação à admissão ou história de deterioração neurológica desde o início dos sintomas

1. Outras Doenças incapacitantes prévias (músculo esqueléticas, neurológicas ou clínicas)

2. Sinais de deterioração neurológica grave no momento da indicação da cirurgia (uma ou ambas as pupilas com midríase ou arreativas, sinais de decerebração ou decorticação)

3. Complicaçõe clínicas graves 4. Doença terminal 5. Rankin pré mórbido maior ou igual a 3 6. Distúrbio de coagulação 7. Indisponibilidade de leito em UTI 8. Instabilidade hemodinâmica no momento da indicação da cirurgia.

Rotinas no AVC 27

Dose inicial: 80 U/Kg em bolus seguido de 18U/Kg/h

TTPa = 1.2 x controle 80 U/Kg em bolus, depois aumentar a infusão 4U/Kg/h

TTPa =1.2 - 1.5 x controle 40 U/Kg em bolus, depois aumentar a infusão 2U/Kg/h

TTPa = 1.5 – 2.3 x controle Manter

TTPa = 2.3 – 3.0 x controle Diminuir a infusão em 2 U/Kg/h

TTPa > 3 x controle Parar infusão por 1 hora, então diminuir infusão em 3U/Kg/h

Diluir 7500U de Heparina em 150 ml de SG 5% e correr em bomba de infusão contínua. Aferir TTPa de 6/6hrs até 2 medidas estáveis consecutivas; então aferir de 24 em 24 horas.

Rotinas no AVC 28

1. Não usar injeções no músculo. Caso haja necessidade de uso de medicação injetável, fazer por via venosa.

2. Não usar medicações por conta própria, principalmente antiinflamatórios (voltaren, cataflan, etc.).

3. Em caso de dor ou febre usar preferencialmente TYLENOL (Paracetamol).

4. Em caso de sangramentos espontâneos (gengival, urinário, genital, etc.) procurar imediatamente o hospital e comunicar o médico.

5. Comunicar sempre o uso desta medicação. ao dentista ou médicos de outras especialidades.

6. Usar sapato fechado e não escorregadio para evitar quedas e machucados.

7. Usar tapete de borracha no banheiro para evitar quedas.

8. Fazer o exame Tempo de Protrombina com intervalos máximos de três meses.

9. Comunicar imediatamente o médico em caso de atraso menstrual.

10. Em caso de dor de cabeça ou dor de barriga intensas, procurar imediatamente atendimento.

Rotinas no AVC 29

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO Indicadores Prognósticos

Fórmula (AxBxC) ÷ 2 = volume do hematoma em ml

A (cm) = maior diâmetro do hematoma B (cm) = diâmetro perpendicular a A Obs.: Utilizar a escala de cm ao lado da imagem

C = somar os pontos obtidos com os cortes de 10 m em que o principal eixo do hematoma tenha: • 75% a 100% de A – pontuar cada corte com o valor 1,0

• 25% a 50% de A – pontuar cada corte com 0,5

• ≤ 25% de A – pontuar cada corte com 0,0 Hematomas com mais de 30ml, têm pior prognóstico

Escores entre 0 e 2 associam-se a baixa mortalidade

Escores ≥ 3 associam-se à alto índice de mortalidade

Componente Pontos

Glasgow3 - 4
13-15
Volume≥ 30
(cm3)< 30
InundaçãoSIM
ventricularNÃO
OrigemSIM
infratentorialNÃO
Idade (anos)≥ 80
< 80

Escore Total 0 - 6

Morte 30 dias

Rotinas no AVC 30

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO Algoritmo de Tratamento

Chegada ao Serviço de Emergência

Sim

Transferido para Sala de Urgência ou CTI ou U-AVC Agudo

Sim Não TC com sangramento?

História sugestiva de hemorragia subaracnóide?

Punção lombar

Repouso absoluto leito

Monitorização Cardíaca Contínua

Analgesia fixa

Laxantes Sedativos da tosse

Hidantalização Fenitoína 250 mg IV h/h

(4 ampolas)

Tratar hipertensão intracraniana

Monitorização de Pressão Arterial

Intubação se glasgow < 8

Bolus: manitol 250 ml IV Manutenção: 100 ml 3/3h

Tratamento Cirúrgico deterioração progressiva secundária a efeito de massa, desvio de linha média ou hidrocefalia aguda; pacientes com hematoma cerebelar > 4 cm ou glasgow <13

Controlar a Pressão Arterial. Alvo de PAS 140–160 mmHg

Sangue no liquor?

Sim

Protocolo de HSA

Não

Não

Protocolo de AVCI

Rotinas no AVC 31

hemorrágica e pior evolução neurológica

O escore ASPECTS (Figura 2) subdivide o território da ACM em 10 regiões padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crânio: na altura do tálamo e núcleos da base e o próximo corte logo acima dos núcleos da base. Cada área de hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore ASPECTS de 10. Um escore zero indica isquemia difusa em todo o território da artéria cerebral média. Pacientes com Escore ASPECTS ≤ 7 tem um risco maior de transformação

A=circulação anterior; P=circulação posterior Territórios do escore ASPECTS: C=caudado; L=núcleo lentiforme; IC=cápsula interna; I= insula; MCA= artéria cerebral média; M1= córtex anterior da ACM; M2= córtex da ACM lateral à insula; M3= córtex posterior da ACM; M4, M5 e M6 são territórios da ACM anterior, lateral e posterior imediatamente superiores a M1, M2 e M3, rostrais aos núcleos da base.

Rotinas no AVC 32

GLASGOW 15/ AFASIA MOTORA

NIHSS ≥ 13NIH ≤ 9
ALIMENTAÇÃO POR SONDAALIMENTAÇÃO ORAL

IMPORTANTE: A primeira dieta a ser prescrita ao paciente com AVC deverá ser sempre pastosa, sem resíduos. DIETA PASTOSA COM F 20.

Rotinas no AVC 3

Rotinas no AVC 34

1. Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke. 2007;38:1655-1711. 2. Adams Jr HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love B, al. e. Classification of subtype of acute ischemic stroke: Definitions for use in a multicenter clinical trial. Stroke. 1993;24:35-41. 3. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Aspects study group. Alberta stroke programme early ct score. Lancet. 2000;355:1670-1674. 4. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction.” Lancet 2;337(8756):1521-6, 1991. 5. Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001;32:891-7. 6. Raffin CN, Fernandes JG, Evaristo EF, et al. [clinical and interventional revascularization in the acute ischemic stroke: National opinion]. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64:342-348.

(Parte 2 de 2)

Comentários