medicina baseada em evidencia

medicina baseada em evidencia

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A revisão sistemática pode apresentar resultados conclusivos favoráveis ou desfavoráveis a uma determinada intervenção, ou ainda ser inconclusiva, no caso de não haver estudos de qualidade suficiente para referendar ou refutar qualquer intervenção�

Interpretação de um gráfico de metanálise

A figura a seguir é um exemplo de um gráfico de uma revisão sistemática com metanálise� Os autores fizeram uma revisão sistemática intitulada: “Oral Appliances for Obstructive Sleep Apnoea” (LIM et al., 2006)� Vários desfechos foram medidos e a metanálise somou os resultados desses desfechos� O gráfico abaixo é a soma de resultados de cinco estudos (Blanco 2005, Gotsopoulos 2002, Hans 1997, Johnston 2002 e Mehta 2001) para o desfecho “índice de apneia/hipopneia”�

Figura 1 - Exemplo de um gráfico de uma revisão sistemática com metanálise

Review: Oral appliances for obstructive sleep apnoea Comparison: 1 Active oral appliance versus control appliance Outcome: 3 Apnoea Hypopnea Index – first arm/parallel studies

Heterogeneity: Chi = 6�30, df = 4 (P = 0�18); I = 37% Test for overrall effect: Z = 4�45 (P < 0�00001)

No cabeçalho estão o título da revisão (Aparelho oral para apneia obstrutiva do sono), as intervenções comparadas (aparelho oral X aparelho controle) e o desfecho medido (índice de apneia/hipopneia)�

Nas colunas estão os estudos, o tamanho da amostra (N) e o índice de apneia/hipopneia com desvio padrão para as duas intervenções�

O gráfico é dividido por uma linha vertical que marca o efeito nulo, ou seja, onde o odds ratio, ou o risco relativo, é igual a 1�

A linha horizontal representa o efeito do tratamento� Cada estudo é representado por uma linha horizontal com um ponto estimado e um intervalo de confiança (representado pela extensão da linha horizontal)� Um intervalo de confiança de 95% é o intervalo onde as proporções de eventos (apneia/hipopneia) seriam verificadas em 95% das vezes, se o mesmo estudo fosse repetido 100 vezes�

À esquerda da linha vertical, estão os resultados favoráveis à intervenção testada (aparelho oral), e à direita os resultados favoráveis à intervenção comparada (aparelho controle)� Nesse gráfico os resultados estão à esquerda, ou seja, favoráveis à intervenção testada (aparelho oral)� Se os resultados estivessem à direita, poderiam representar um aumento de risco com a nova intervenção, ou que o aparelho controle teria apresentado melhores resultados que o aparelho oral�

Quando a linha horizontal cruza a linha vertical, (efeito nulo) significa que não houve diferença entre as intervenções� Isso pode acontecer em todos os estudos ou para alguns deles (exemplo no gráfico anterior - Blanco e Hans), mas a somatória dos estudos (representada pelo losango final) mostrou efeito favorável ao aparelho oral� Sempre que o intervalo de confiança não

Especialização em Saúde da Família35 ultrapassa a linha vertical, o valor de “p” é menor que 0,05 (nível de significância estatística preestabelecido pelo estudo)� Também, quanto maior o tamanho da amostra e a quantidade de eventos, menor é o intervalo de confiança (HIGGINS; GREEN, 2009)�

A metanálise não deve ser feita quando há variações consideráveis dos resultados dos estudos (heterogeneidades clínica, metodológica e estatística) (HIGGINS; GREEN, 2009)�

Glossário

Valor dE p (p-ValuE): a probabilidade (variando de 0-1) de que os resultados observados em um estudo possam ter ocorrido por acaso� Em uma metanálise o valor de p para o efeito geral avalia a significância estatística geral da diferença entre os grupos de intervenção� (HIGGINS; GREEN, 2009)�

Níveis de evidência

Os níveis de evidência dos estudos para tratamento e prevenção são hierarquizados de acordo com o grau de confiança dos estudos que está relacionado à qualidade metodológica dos mesmos� Assim, no topo da pirâmide está a revisão sistemática da literatura� Confira na sequência os ensaios clínicos randomizados (com mais de mil pacientes e com menos de mil pacientes), os estudos coorte, caso-controle, série de casos, relato de casos, e por último, opinião de especialistas e pesquisas em animais ou in vitro (COOK et al., 1995)�

Gráfico 1- Produções Científicas: Níveis de Evidência.

Para cada condição, pode ser necessária ou possível a escolha de cada um desses estudos�

Cada desenho tem suas vantagens e limitações� Entretanto, é fundamental saber até onde se pode aplicar os resultados de cada um deles� O estudo pode ter somente a função de descrever um caso clínico raro (relato de caso) ou de comparar intervenções com resultados significantes favoráveis a uma intervenção numa população definida, semelhante a sua população clínica� Nesse caso é possível utilizar aquela intervenção e esperar resultados semelhantes�

Especialização em Saúde da Família37

Prática da Medicina baseada em evidências

A prática da Medicina baseada em evidências começa pelo reconhecimento da questão clínica, ou pela dúvida sobre o procedimento mais adequado para solucionar um determinado problema� Para responder a uma dúvida, devemos nos perguntar: Qual o problema em questão, qual o diagnóstico, que tipo de paciente?

Exemplos de dúvidas clínicas: • Uma dieta de redução protéica retarda nefropatias diabéticas?

• Devo recomendar suplementação de cálcio para gestantes?

• Selantes de fóssulas e fissuras são indicadas para todos os dentes permanentes recém erupcionados?

Assim, a partir do reconhecimento da dúvida, é possível formular uma pergunta clínica adequada, pesquisar artigos relevantes, fazer uma avaliação crítica da literatura encontrada e implantar esses achados na prática clínica�

Evidentemente, a proposta não é que cada profissional de saúde faça suas próprias revisões sistemáticas� A grande maioria dessas perguntas já foi feita anteriormente e, muitas vezes, as respostas já existem� Nós apenas precisamos procurá-las e encontrá-las� A maneira de fazer essa procura será abordada posteriormente�

1. Pergunta clínica

Questões bem formuladas devem conter informações sobre o paciente (1), alguma exposição (a um tratamento, a um diagnóstico ou agente de risco) (2) e um desfecho de interesse (3)� Desfechos clínicos são as variáveis que serão estudadas� Pode ser a doença, a cura, melhora na qualidade de vida, morte, ou limitação (ATALLAH; CASTRO, 1998)�

Então, as dúvidas acima podem ser reformuladas para facilitar a busca da informação:

• Dieta com redução protéica (2) pode diminuir o risco de nefropatias (3) em pacientes diabéticos tipo 2 (1)?

• Suplementação de cálcio (2) reduz o risco de hipertensão (3) em gestantes (1)?

• Selantes de fóssulas e fissuras (2) previnem cáries (3) em dentes permanentes recém erupcionados(1)?

E ainda outras dúvidas podem ser assim construídas:

• A obesidade (2) é fator de risco para diabetes tipo 2 (3), em adultos (1)? (coorte)

• Adenotonsilectomia (2) é efetiva para tratamento da apneia obstrutiva do sono (3), em crianças (1)?

A partir da formulação da questão clínica, podemos proceder à busca por artigos relevantes� Vamos lá!

2. Busca de artigos relevantes

As bases de dados podem ser:

• Textuais, nas quais os conteúdos são textos completos – exemplo, SciELO (Scientific Eletronic Library Online) (http://w�scielo�org) que é uma base de dados que inclui os principais periódicos brasileiros;

• Referenciais, que apresentam lista de termos para consultas como: DECS (Descritores em Ciências da Saúde);

• Bibliográficas, nas quais o conteúdo apresenta referências de documentos (artigos de revistas, livros e teses) com ou sem resumos – exemplos, Medline e Lilacs�

As bases de dados utilizam um processo chamado indexação, para catalogar os artigos� Cada base possui uma lista de periódicos, sendo que alguns deles podem ser encontrados em mais de uma delas� O técnico indexador utiliza palavras-chave do artigo e outras próprias das bases de dados para indexar os artigos visando facilitar a busca� A Bireme criou, para indexar os artigos, revistas e outros materiais, os DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) que são vocabulários estruturados e trilíngues usados na recuperação de assuntos da literatura científica na Medline e Lilacs� Os DeCS foram desenvolvidos a partir do MeSH (Medical Subject Headings), da U� S� National Library of Medicine (utilizado na Pubmed)� O objetivo é o uso de uma terminologia comum e em três idiomas, para a recuperação de

Dicas

O site da Bireme (w. bireme.br ou w.bvs.br), no item pesquisa em bases de dados, apresenta uma lista com as diversas bases de dados disponíveis.

Especialização em Saúde da Família39 informações� Tanto os vocabulários controlados quanto os não controlados podem ser usados para localizar as informações�

Assim, iniciamos a busca identificando os descritores:

1� Para identificar os DeCS, acesse w�bvs�br, clique em “Decs - Terminologia em saúde”, depois clique em “Consulta ao Decs”�

2� Escolha o idioma do descritor (inglês, espanhol ou português), depois “Palavra ou

Termo”� Escolha, na “Consulta por Índice”, o índice “Permutado” – que buscará os descritores de forma permutada, ou seja, por qualquer palavra que compõe o descritor�

Exemplo: Escolha português, palavra ou termo, índice permutado, a palavra nefropatias� Clique em “Consulta”�

3� Aparecerão então os seguintes descritores em português, inglês e espanhol: Diabetic Nephropathies, Nefropatías Diabéticas e Nefropatias Diabéticas�

Especialização em Saúde da Família41

Após encontrar os descritores, para processar a busca, podemos combiná-los entre si, utilizando os operadores booleanos: AND, OR ou AND NOT, segundo a lógica dos conjuntos:

• AND – encontra documentos que contenham um e outro assunto;

• OR – encontra documentos que contenham um ou outro assunto;

• AND NOT – encontra documentos que contenham um assunto e exclui outro assunto não desejado�

Nessa próxima etapa, vamos orientar a busca a duas bases de dados: Medline e Cochrane, para a pergunta clínica:

Dieta com redução protéica pode diminuir o risco de nefropatias em pacientes diabéticos tipo 2?

Há três formas de acesso das bases de dados: • Pesquisa básica;

• Pesquisa avançada;

• Pesquisa clínica, onde são utilizadas estratégias de pesquisa previamente montadas com o objetivo de facilitar a identificação de artigos com bom nível de evidência (utilizada para buscar artigos para revisões sistemáticas)�

1� Voltando à w�bvs�br, no item Ciência da Saúde em Geral, clique em Medline� A seguir, escolha a data� Há duas opções: 1966-1996 ou 1997-atual�

2� Ainda nesta janela, selecione as palavras-chave do assunto a pesquisar: dieta, nefropatia diabética� Vamos começar com dieta�

3� Na primeira linha, em “no campo”, escolha uma das opções a seguir, segundo o interesse da busca: palavra, descritor de assunto, autor, tipo de publicação, revista etc� Sugiro que você escolha nesta primeira linha “Descritor de assunto”� Observe as informações na tela:

4� Clique em “índice”, digite novamente dieta; a seguir clique em “Mostrar índices”, então selecione o descritor e dê por fim clique em adicionar� Observe:

Especialização em Saúde da Família43

Exemplo: ao clicar no índice e digitar dieta, aparece entre as opções DIETA com pouca proteína� Selecione esta opção, clique em “Adicionar”, depois “Pesquisar”� Uma nova página vai exibir os resultados�

5� Clicando em “Refinar”, você terá acesso às três colunas anteriores, ao final da página� Veja:

6� Na segunda linha, novamente escolhendo o descritor de assunto, clique no índice e digite nefropatias diabéticas� Siga os passos da primeira linha� Aparecerá então um único descritor, que é o mesmo, ou seja, nefropatias diabéticas� Adicione-o�

7� De volta ao formulário de busca, perceba que as duas colunas estão “linkadas” automaticamente por AND�

8� Assim que procedermos a pesquisa, agora com as duas colunas, encontraremos um novo número de referências� Siga os passos da primeira pesquisa, refinando o resultado mais uma vez� Voltaremos ao formulário�

9� Na terceira coluna podemos selecionar no campo “Tipo de Publicação” e, após clicar em índice, selecionar, por exemplo: ensaio clínico controlado e metanálise� Siga os passos Adicionar e Pesquisar do mesmo modo utilizado para os campos anteriores�

Você terá refinado mais a pesquisa e encontrado materiais mais específicos� Para proceder à busca na base Lilacs, utilize os mesmos passos utilizados na Medline�

Especialização em Saúde da Família45

Vá à página http://cochrane�bvsalud�org/� Nela, procure utilizar o formulário livre da página inicial� Digite, como exemplo, diabetes, e clique em “Pesquisar” na página inicial� Veja:

A seguir, clique em “Resumos de Revisões Sistemáticas em português” e acesse os resultados�

Também no Centro Cochrane do Brasil é possível encontrar artigos gerais, artigos sobre revisões sistemáticas, assim como revisões sistemáticas patrocinadas pelo Ministério da Saúde: w�centrocochranedobrasil�org�br/artigos�html�

O acesso à Cochrane, via Bireme, permite a recuperação dos textos na íntegra�

Na página inicial, logo abaixo do campo onde realizamos a pesquisa anterior, entre pela

The Cochrane library� Na nova página, utilize o formulário livre com termos sobre a intervenção e o problema�

Exemplo: digite, sem as vírgulas, os termos: protein, diet, diabetes, renal� Eles serão automaticamente “linkados” por AND� Clique em pesquisar� Encontramos um número de revisões sistemáticas que incluem esses termos� Pronto! Você pode refinar, aumentar ou modificar os termos� Observe:

Podemos também acessar, via Colaboração Cochrane, os grupos específicos�

Exemplo: na página inicial da Biblioteca Cochrane, clique em “Colaboração Cochrane”.

Ao entrar na nova página, role-a para baixo até encontrar Browse free summaries� Em Browse by topic, selecione Metabolic and Endocrine Disorders�

Aparecerá: Diabetes mellitus and related disorders� Clique nesta opção; a seguir clique em

Diabetes complications� Encontraremos então Diabetic nephrophaties (see also Renal Group), clique mais uma vez� Veja:

Aqui, encontraremos os resumos de duas revisões� Uma delas é Protein restriction for diabetic renal disease�

Especialização em Saúde da Família47

Para obter o texto completo, copie e cole o título da revisão no formulário livre da The Cochrane Library – o mesmo utilizado anteriormente� Observe:

As revisões completas aparecerão com um símbolo R e os protocolos de revisões com o símbolo P�

Para fazer uma busca mais ampla de ensaios clínicos, podemos utilizar estratégias de pesquisa�

As estratégias de pesquisa são muito utilizadas, principalmente para buscar artigos para se desenvolverem revisões sistemáticas� Visam selecionar os melhores estudos clínicos e, se possível, recuperar todos os estudos� Utilizando-se os termos adequados, estratégias simples podem levar a resultados relevantes� As estratégias são construídas utilizando-se três fases, “linkadas” por AND:

A primeira fase refere-se à situação clínica, a segunda fase refere-se à intervenção e a terceira fase, ao tipo de estudo (HIGGINS; GREEN, 2009)� Para cada fase podemos utilizar um termo, que pode ser livre ou controlado� É também possível utilizar vários termos sinônimos “linkados” por OR, o que torna a busca mais sensível�

Exemplo: vamos até http://w�ncbi�nlm�nih�gov/pubmed buscar termos MeSH sinônimos para a primeira (1) e a segunda (2) fase� No ícone More resources, clique em MeSH Database, digitar o termo principal (diabetes), aparecem os termos MeSH disponíveis�

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