10 - radiografia de mão e punho

10 - radiografia de mão e punho

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RADIOGRAFIA DE MÃO EPUNHO 189

A determinação da maturidade esquelética através das radiografias de mão e punho faz parte da listagem dos exames complementares utilizados para diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico.

Estudos têm mostrado que dois terços dos casos tratados ortodonticamente incluem tipos de más oclusões onde o crescimento e desen- volvimento desempenham papel preponderante no êxito ou no fracasso da mecanoterapia.

Cada vez mais a ortodontia contemporânea se preocupa com a correção precoce das más oclusões, dando grande importância à harmo- nização das bases ósseas, em detrimento das discrepâncias e posicionamentos dentais, que podem ser corrigidos em qualquer época da vida. Para isto é necessário que se utilizem os momentos de maior pico de crescimento individual. A idade cronológica, altura e peso, idade dentária e a idade óssea são indicadores do nível de maturação de um indivíduo. Observando-se os níveis de maturação de uma criança, é possível fazer-se uma estimativa de quan- do ela atingirá a puberdade ou mesmo o pico de crescimento puberal (PCP). Esta estimativa

porém é muito variável e diferentes indivíduos chegam ao mesmo estágio de desenvolvimento em diferentes idades cronológicas. Algumas crianças têm uma maturação lenta e atingem o pico de crescimento puberal em idades mais avançadas, enquanto outras, com maturação mais rápida, atingem em idades menores.

Não podemos estimular ou inibir o crescimento craniofacial, porém, se detectarmos a época onde ocorre o maior surto de crescimento, podemos, usando aparelhagem adequada, direcionar ou eliminar travamentos que estejam impedindo que isto ocorra.

O surto de cresimento puberal (SCP) acontece na adolescência, de um modo geral entre 10 anos e 6 meses e 15 anos, com uma relativa precocidade para os indivíduos do sexo feminino. Esta fase de intenso crescimento ocorre como parte dos fenômenos físicos que acompanham a maturação do aparelho sexual e o alcance da capacidade reprodutiva que acontece na puberdade. Pesquisas de níveis hormonais no organismo também poderiam identificar a puberdade. Entretanto, recentes trabalhos nada mostraram de concreto quanto à sua aplicabilidade clínica.

A idade cronológica, invariavelmente, não coincide com a idade óssea ou esquelética, sendo que vários fatores contribuem para esta variação, tais como genencos e raciais, condições climáticas, circunstâncias nutriciais, condições socioeco- nômicas e alterações de uma maturação cada vez mais precoce do homem através do tempo. Ao ortodontista, realmente interessa mais a idade óssea do que a idade cronológica, uma vez que a primeira representa com mais fidelidade o desenvolvimento fisico do indivíduo.

Boas em 1912 afirmou ser verdadeira a ínti- ma correlação de determinados estágios de ,desenvolvimento em várias partes do corpo humano. Esta íntima relação mostra que o cresci- mento ósseo e os sinais da puberdade traduzem melhor o desenvolvimento do indivíduo que a sua idade cronológica. Desta forma, o crescimento dos ossos da mão pode ser usado como representativo do crescimento físico geral do indivíduo.

A radiografia de mão e punho, portanto, oferece ao ortodontista dados que, interpretados no seu todo, fornecem a idade óssea do paciente, traduzindo seu estágio de desenvolvimento. A interpretação dos dados referentes à ossificação das peças esqueléticas da mão e.do punho, quando individualizados, permite a estimativa do estágio de desenvolvimento dos vários ossos em relação ao surto de crescimento puberal (SCP) que, segundo Bjôrk, ocorre num período de dois anos e traduz a época em que a criança atinge o seu maior desenvolvimento e maturação das dimensões craniofaciais (Fig. 10.1).

em/ano mínima pré puberal

I pico de velocidade I puberal idade infantil juvenll adolecente

Fig. /0./ - Gráfico da curva de crescimento estabelecido por Bjork. Nota-se um período de 2 anos, dentro da adolescência, onde ocorre o surto de crescimento puberal (área vermelha).

Muitas vezes, a decisão quanto ao início do tratamento ortodôntico deve ser tomada levando-se em conta estes dois anos de maior surto de crescimento puberal, principalmente em casos de grandes discrepâncias esqueléticas. Berg, em seus trabalhos, concluiu que o ortodontista tem um período limitado de boa colaboração por parte dos pacientes. Portanto, não

190 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO se justifica um período de tratamento muito extenso, em uma época não apropriada, onde os resultados não são visíveis. Por usar a aparatologia por um tempo muito prolongado fatalmente haveria um cansaço por parte do paciente com prejuízo em sua colaboração. Uma das grandes dúvidas entre autores e clínicos é de quando iniciar a correção de uma má oclusão de Classe 11com uso de forças extrabucais. Alguns preconizam o início do tratamento ainda na dentadura decídua, outros na dentadura mista e há ainda aqueles que preferem aguardar a dentadura permanente. Recentes estudos no entanto concluíram que melho- res resultados são obtidos durante o surto de crescimento puberal (SCP), principalmente quando se tem que corrigir discrepâncias esqueletais. Também os aparelhos funcionais surtem maior efeito durante o surto de crescimento puberal (SCP), visto que, segundo Pancherz e Hagg, o crescimento mandibular em pacientes tratados durante este período é aproximadamente 30% maior que em pacientes tratados fora do surto.

O surto de crescimento puberal (SCP), porém, não ocorre na mesma época em todos os indivíduos, pois não está relacionado à idade cronológica.

Achenson e Dupertuis fizeram estudos comparativos entre o somatotipo e a maturação esquelética e concluíram que indivíduos classificados por Sheldon como ectomorfos (longilíneos) apresentavam a maturação esquelética lenta e atingiam alturas adultas maiores que os mesomorfos (mesolíneos), os quais apresentavam a maturação esquelética mais rápida.

Estes aspectos, no entanto, podem ser modificados por fatores ambientais e distúrbios emocionais.

Concluíram ainda que a rápida maturação óssea está associada a um surto de crescimento puberal (SCP) antecipado e que a puberdade antecipada pode estar associada com a obesidade na infância, sendo que todos esses aspectos estão dissociados da idade cronológica.

Conclui-se, portanto, de todas essas informações, que o estudo das radiografias de mão e punho ajuda, de uma maneira simples e precisa, o ortodontista na determinação da idade óssea individual, detectando, através dos eventos de ossificação, o perfodo de surto de crescimento puberal (SCP).

Para tanto, é preciso que se conheça a anatomia da mão e do punho e os estágios epifisários.

Qualquer mão pode ser utilizada para leitura da idade óssea, entretanto, a mão esquerda tem sido usada com maior freqüência (Fig. 10.2).

O punho é composto de dois ossos longos, o rádio e a ulna, cada um com suas epífises distais.

A mão é formada por 27 ossos, além dos sesamóides, e divide-se em três partes: carpo, metacarpo e dedos.

É uma massa óssea que tem um formato retangular com seu diâmetro transversal predominando sobre o vertical. O carpo está constituído por oito ossos distribuídos em duas fileiras. A fileira superior ou proximal é composta por quatro ossos que são, de fora para dentro: escafóide, semilunar, piramidal e psiforme. A outra fileira está formada pelos ossos: trapézio, trapezóide, grande osso ou capitato e ganchoso ou hamato. Todos esses ossos são formados por uma massa central de tecido esponjoso recoberto por uma delgada capa de tecido compacto e apresentam formas cubóides.

Formado por cinco ossos longos, com suas epífises (extremidade) e diáfises (região média do osso), e numerados de 1 a 5, de fora para dentro. A epífise do metacarpo 1 é proximal, enquanto que as demais são distais (MI-M2-M3-M4-M5). Junto à parte interna e distal do metacarpo 1 encontra-se o osso sesamóide medial (aductor sesamóide), sendo o flexor sesamóide de difícil visualização.

São em número de cinco, tendo cada um 3 falanges com suas epífises proximais:

- falange proximal (FPI-FP2-FP3-FP4-FP5) - falange mediana (FM2-FM3-FM4-FM5)

- falange distal (FDl-FD2-FD3-FD4-FD5)

O dedo polegar é o único que tem somente duas falanges: falange proximal (FPl) e falange distal (FDl). Os dedos mantêm a mesma numeração do metacarpo.

OSSOS DAMÃO E PUNHO Fig. 10.2 - Esquema da mão mostrando todos os ossos do punho, carpa, metacarpo e dedos.

192 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO

1 - ESTÁGIOS EPIFISÁRIOS

Denomina-se estágio epifisário, o grau de ossificação da cartilagem de crescimento localizada entre a epífise e a diáfise e portanto a maneira pela qual a epífise inicia e aumenta sua ossificação, até que se una à diáfise nos ossos longos. Esses estágios epifisários, ocorrem primeiro nas falanges distais, depois nas proximais e por último nas falanges médias. Também a seqüência de ocorrência destes fenômenos epifisários nos dedos aparece primeiro no polegar indo em direção ao mínimo (1 ao 5). Radiograficamente, em ossos muito jovens, as epífises não são visualizadas. Em seguida apare- ce um pequeno ponto de ossificação que vai aumentando em lateralidade até chegar à mesma largura da diáfise. A partir daí a epífise começa a emitir prolongamento lateral (capeamento), depois a porção central da cartilagem vai sendo substituída pela fusão óssea (união inicial) e finalmente observa-se uma fusão total, visualizando-se somente uma linha de união (união total) (Fig. 10.3).

A B c

Na clínica diária o ortodontista pode usar um recurso prático quando ainda não tem em seu poder a radiografia de mão e punho. Trata- se da tomada de uma radiografia com um filme periapical da falange distal do 3° dedo. A simples visualização do estágio epifisário nesta falange pode dar ao ortodontista uma visão aproximada da maturação óssea deste paciente.

O momento do início da puberdade é extremamente variável para indivíduos normais. Vários fatores contribuem para esta variação, que se torna maior para populações geneticamente heterogêneas, com imigrantes de várias nacionalidades e de diferentes origens étnicas. Este é o caso da população brasileira, fato que reforça a necessidade de se analisar individualmente o adolescente brasileiro.

Com o objetivo de determinar a época do surto de crescimento puberal (SCP) foram desenvolvidos vários estudos que têm enfatizado a impor- tância de determinadas ossificaçõesou fases do desenvolvimento epifisário nos ossos da mão, em detrimento da utilização dos atlas, pois atendem mais objetivamente à necessidade dos ortodontistas.

o E F

Fig. 10.3 - Estágios epifisários. A Epífise menor que a diáfise (forma de disco). B Epífise = Diáfise (mesma largura). C Capeamento epifisário. D Início da união epifisária. E. União total epifisária. F Senilidade (sem linha de união)

Martins, com base nos estudos de Grave &

Brown, Tavano, Bowden e Prates, criou uma curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho. Esta curva facilita ao ortodontista clíni- co precisar a época do surto de crescimento puberal (SCP) (Fig. 10.4). Descrevemos em seguida os estágios epifisários e momentos de ossificação encontrados na curva padrão, explicando o significado de cada uma, assim como o estágio em que eles se encontram em relação ao surto de crescimento puberal (SCP).

O período do início ao final do surto de crescimento puberal dura aproximadamente 2 anos, sendo que o pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP= momento de máxima velocidade) ocorre por volta de 1 ano após o início do surto de crescimento puberal (SCP).

1 - FD= epífises das falanges distais com a mesma largura das diáfises. Faltam aproximadamente 2 anos para a início do surto de crescimento puberal (SCP) (Fig. 10.5).

RADIOGRAFIA DE MÃO EPUNHO 193 em/ano

INíCIO s.c.a FPcap p.v.e.p. FIM s.c.a TERM. CRESC. FMcap

Fig. 10.4 - Curva padrão de velocidade de crescimento estatura! e estágios de ossificação da mão e do punho. Período (anos)

'1- FP= epífises das falanges proximais com a mesma largura das diáfises. Falta aproximadamente 1 ano para o início do surto de crescimento puberal (SCP) (Fig. 10.6).

3 - FM= epífises das falanges medianas com a mesma largura das diáfises. Faltam aproximadamente de 4 a 6 meses para o início do surto

-= - G1 - início do aparecimento do gancho radiooaco no osso ganchoso. O estágio G1 determina o ício do surto de crescimento puberal (SCP) e é a época adequada para o início dos tratamentos orônticos, principalmente nas más oclusões eseléticas. Sua identificação é importante para um znelhor aproveitamento de toda a extensão do sur- - . sendo o momento em que o crescimento tor- intenso em direção ao pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP) (Fig. 10.8).

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