16 - análises cefalométricas tweed e steiner, Notas de estudo de Odontologia

Baixe 16 - análises cefalométricas tweed e steiner e outras Notas de estudo em PDF para Odontologia, somente na Docsity! r ANALISES . , CEFALOMETRICAS: TWEED E STEINER FLÁVIO AUGUSTO COTRIM-FERREIRA ARMANDO SALLES MARTINS ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS: TWEED E STEINER 333 INTRODUÇÃO As análises cefalométricas descritas nos Ca- pítulos 15 e 17 visam, assim como as demais análises existentes, verificar a relação entre os principais componentes do esqueleto craniofa- cial. Em uma visão bidimensional, elas avaliam linear ou angularmente a posição relativa de dentes, ossos da face e do crânio, fornecendo um "mapa" do indivíduo. De grande importân- cia para o ortodontista, independentemente da idade ou tipo de má oclusão do paciente, é o posicionamento ideal dos incisivos inferiores frente ao conjunto. Este fornecerá o limite ves- tibular do arco dental mandibular, para que, no sentido antero-posterior, os dentes harmo- nizem-se com a estética facial e com a função mastigatória e estabilizem-se nesta posição, Charles Tweed e Cecil Steiner estudaram exaustivamente métodos cefalométricos para a definição daquele que seria o posicionamento ideal do incisivo inferior, e suas análises vêm sendo utilizadas até os dias de hoje. Denomina-se meta cefalométrica, o exato ponto onde o incisivo inferior deve situar-se quando avaliado em um cefalograma lateral, e discrepância cefalométrica (DC) a diferença entre a posição ideal do incisivo inferior e aquela apresentada pelo paciente. A discrepância cefalométrica é nula quando a posição real coincidir com a ideal. Positiva nos casos em que o incisivo inferior está lingualizado em relação à meta cefalométrica, e portanto para sua correção ele é vestibularizado, aumen- tando o espaço disponível no arco. A discrepância cefalométrica negativa indi- ca que o incisivo inferior está vestibularizado em relação à posição ideal, prejudicando a es- tética facial, recebendo as cargas mastigatórias de forma mais oblíqua e apresentando menor estabilidade ao longo do tempo. Sua correção implica lingualização da coroa, o que diminui o perímetro do arco e conseqüentemente, o espaço disponível para acomodar os demais elementos dentais (Fig. 16.1). Como vimos, a discrepância cefalométrica indica a magnitude da má posição do incisivo inferior, assim como a direção da anomalia, de- terminando como ele deve ser movimentado. Contudo a correção ortodôntica depende de outro importante fator: a disponibilidade ou fal- ta de espaço no arco dental, para que ela possa ser efetuada. Esta característica é detectada pela análise de modelo, explicada no Capítulo 8. Steiner sugere que além da discrepância cefalo- A B C Fig. /6./ - Discrepância cefalométrica positiva (A) na qual o dente encontra-se /ingua/izado; nula (8), quando a posição do incisivoinferior coincide com a meta cefalométrica; e negativa (C) na qual o dente está projetado para vestibular. métrica e discrepância de modelo outras variá- veis como expansão, curva de Spee e ancoragem sejam levadas em conta, para que se estabeleça com exatidão o saldo ou déficit de espaço. A seguir explicaremos o modo pelo qual cada autor desenvolveu sua análise e a impor- tância clínica de cada uma delas. I-ANÁLISE DE TWEED É impossível pensar na evolução da Orto- ;. :'.~ "..," dontia clínica sem falarmos de Charles Henry _. c: {It Tweed. Nascido em junho de 1895 e formado ..:., 8; .~~ em Odontologia na Universidade da Califórnia o ? 1>' ::"'T\ I t_~ em 1919, Tweed iniciou sua vida profissional '0 n I (~ 1 , . ((O G -, como c lOlCO geral em Ray, no Arizona. : 9 r Três anos mais tarde tenta ingressar na con- ~ ~~ ~~ ceituada "Angle School of Orthodontia", sendo ~ ';' porém rejeitado. ova tentativa, desta vez bem 8 C) -, did r' r . 1927' T 0 C» f .,',suce 1 a, LOl teita em e, apos um ano, we- f::~};;J, ed completa o curso de Ortodontia. A escola de 5f !';;. Angle preconizava que o equilíbrio e harmonia'~ . .,.. funcional, assim como a estética facial, somente seriam obtidos com todos os dentes, cada qual ocupando sua posição normal no arco. Tweed inicia sua prática ortodôntica em Phoenix, mudando-se após 7 anos para Tuc- son, também no Arizona, onde clinicou até sua morte. No consultório desenvolve sofisticadas e refinadas técnicas terapêuticas e procura docu- mentar todos os casos, desde o início até o final do tratamento, ao longo dos anos. Este extenso material, composto de modelos de ges- so e fotografias da face (a radiografia cefalomé- trica ainda era pouco utilizada), serve de base, para suas primeiras publicações e também para comparações e avaliações científicas. Seu acurado senso clínico o leva a dividir os casos finalizados em dois grupos: os poucos 336 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO No caso de se optar por extrações den- tais, somaremos a dimensão mesiodistal dos den tes a serem extraídos (em geral dois pre- molares) ao valor negativo da discrepância total. O saldo resultante é denominado es- paço final (E F). EF = DT + EXO Na escola tweediana, o controle mecaruco dos tratamentos com extrações dentais, no que concerne à estabilidade dos dentes posteriores, é feito pelo preparo de ancoragem intrabucal, discutido no Capítulo 19, e terá intensidade maior nos casos cuja DT é elevada. A seguir apresentamos dois exemplos clíni- cos cujo planejamento terapêutico foi realizado com base na análise de Tweed: EXEMPLO I Caso de paciente portador de crescimento ver- tical, dentes superiores e inferiores vestibulariza- dos e protuídos, lábios projetados e entreabertos, com suave apinhamento dos incisivos inferiores (discrepância de modelo de - 3mm). O cefalogra- ma padrão USP está representado na Fig. 16.3. Fig. /6.3 - Cefalograma padrão USP - Exemplo I - Análise de Tweed. ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS: TWEED E STEINER 337 Seguiremos os passos para a determinação da discrepância total segundo a análise de Tweed: 1) Determina-se os valores de FMA, FMIA e IMPA. Os ângulos mediram: FMA= 29°, FMIA= 50° e IMPA= 101° 2) Como FMA= 29°, o FMIA deve ser 68° 3) A discrepância cefalométrica em graus será DC (em graus) = FMIA do paciente - FMIA ideal DC ( em graus)= 50° - 68° DC (em graus)= - 18° 4) A discrepância cefalométrica em milímetros será obtida pela expressão: DC = DC (em graus) x 0.8 DC = - 18° x 0.8 DC = - 14,4mm 5) A discrepância total (DT) é o resultado da soma de DC e DM, portanto: DT= DC + DM DT= - 14,4 + (-3) DT= - 17,4mm Deste exemplo conclui-se que, em razão da elevada discrepância total (-17,4mm), serão necessárias extrações dentais para que os inci- sivos inferiores posicionem-se corretamente. Supondo que cada primeiro premolar infe- rior tenha 7mm em sua dimensão mesiodis- tal, poderemos ter um ganho de espaço de 14mm pela extração de dois premolares. As- sim teremos: EF= DT + EXO EF= - 17,4 + 14 EF= - 3,4mm Nota-se que mesmo com a extração de dois primeiros premolares inferiores (lógica- mente acompanhada da extração de dois pri- meiros premolares superiores), faltarão 3,4mm para a verticalização incisal. Portanto, o profissional deve empregar ancoragem má- xima e, mesmo assim, não atingirá a meta ce- falométrica. EXEMPLO 11 Neste caso o paciente tem prevalência do vetor horizontal de crescimento, seus incisivos também estão vestibularizados e protruídos, porém o aspecto facial é bom (Fig. 16.4). Há sobra de espaço no arco inferior, evidenciada por uma discrepância de modelo de + 6mm. Novamente seguiremos a seqüência para a obtenção da discrepância total: 1) Os valores de FMA, FMIA e IMPA são medi- dos no cefalograma, sendo: 2) Pelo fato do FMA ter valor reduzido (20°), poderemos admitir um IMPA de 92°. 3) A discrepância cefalométrica em graus será: DC (em graus)= IMPA ideal - IMPA do pa- ciente DC (em graus)= 92° - 105° DC (em graus)= - 13° 4) Para a transformação do valor da DC em graus, para milímetros, faremos: DC= DC(em graus) x 0.8 DC= - 13 x 0.8 DC= - 10,4mm 5) Somaremos a discrepância cefalométrica e a discrepância de modelo para a obtenção da DT: DT= DC + DM DT= - 10,4 + 6 DT=.- 4,4mm Assim como no primeiro exemplo, a discre- pância total é negativa, porém de pequena monta. Nestes casos não se justificam as extra- ções dentais, visto que, caso fossem realizadas, haveria grande sobra de espaço. A conduta te- . rapêutica seria a lingualização dos dentes ante- riores inferiores até que os diastemas (+ 6mm) fossem completamente reduzidos. Mesmo as- sim haveria necessidade de outros 4,4mm de distalização incisal (DT= - 4,4mm) para se atin- gir a meta cefalométrica. Isto pode ser resolvi- do com a recuperação de espaço inferior atra- vés da desinclinação dos molares, ou a realiza- ção de desgastes interproximais. Outra alterna- tiva seria admitir-se a posição cefalométrica in- 338 ORTODONTIA • DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO correta dos incisivos no final do tratamento, reavaliando-se a estabilidade do caso periodica- mente. 11 - ANÁLISE DE STEINER Cecil Steiner foi um daqueles poucos homens que deixaram seu nome marcado definitivamente na história da Ortodontia. Seus méritos como professor, inventor, es- critor de inúmeros artigos científicos e seu trabalho como um dedicado e minucioso clínico tiveram enorme impacto sobre a sua profissão. Steiner foi colega de classe de Charles Tweed e, quando concluiu a Faculdade de Odontolo- gia, aos 19 anos, tornou-se aluno de Edward Angle, finalizando seu curso de Ortodontia em 1921. Uma de suas mais marcantes contribuições foi na área da cefalometria, elaborando, na dé- cada de 50, uma análise que pode ser conside- rada a primeira análise cefalométrica moderna, pois leva em consideração o padrão facial do paciente, assim como conduz o profissional a um plano de tratamento. Seu estudo baseou-se em sua grande expe- riência clínica, bem como nos trabalhos reali- Fig. 16.4 - Cefalograma padrão USP - Exemplo 1/_Análise de Tweed. ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS: TWEED E STEINER do tratamento. O valor estimado para o ANB (4°) deve ser encontrado na tabela de compromissos e anotado, juntamente com o valor de l-NA e l-NB, no diagrama estimativosuperior (FIg.16.10). O diagrama estimativo inferior será preen- chido em função do P-NB que o profissional prevê para o final do tratamento. A distância P- NB reflete a quantidade de mento ósseo apre- sentada pelo paciente. Sua modificação entre o início e o final da terapia dependerá de alguns fatores: Idade: Em tratamentos executados durante o surto de crescimento puberal, os acréscimos anuais no P-NB são significativamente maiores que nos adultos. Sexo: Os pacientes do sexo masculino apre- sentam, na idade adulta, um mento ósseo mais evidente que as mulheres. Portanto, podemos afirmar que o acréscimo anual do P-NB nos meninos é maior que nas meninas. 4° 2mm 4.5mm ir 6mm 33° 5mm I m Diagrama Diagramas Diagrama Diagrama Problema Estimativos Solução Individualizado Fig. /6./ O - Os valores estimados para ANB, l-NA e I-NB são anotados no diagrama estimativo superior. Como Steiner considera que em faces equili- bradas o P-NB e o 1-NB devem ser iguais, colo- ca-se no espaço reservado ao 1-NB o valor igual àquele estimado para o P-NB (em nosso exem- plo,lmm). Segundo o autor, a diferença entre 1-NB e l-NA (l-NB -l-NA) no diagrama estimativo su- perior deve ser igual à diferença entre 1-NB e l-NA (l-NB - l-NA) do diagrama estimativo Padrão de crescimento: Indivíduos com pa- drão de crescimento horizontal sofrem acrésci- mos mais substanciais no P-NB que aqueles com padrão vertical de crescimento. Conformação da sínfise mentoniana: aqueles que possuem o mento ósseoevidente deverão apre- sentar maior incremento no P-NBque os pacientes portadores de uma sínfisementoniana achatada. Como vimos, com relação ao P-NB, nova- mente Steiner possibilita ao ortodontista inter- ferir em sua análise. Esta será tanto mais próxi- ma da realidade quanto maior o senso clínico e conhecimento do profissional. Voltando ao nosso exemplo, uma menina de 14 anos, na fase final de crescimento e pa- drão vertical, dificilmente sofreria acréscimo no P-NB durante os 24 meses previstos para a terapia. Assim, no diagrama estimativo inferior (Fig. 16.11) repetimos, para este caso clínico, o valor de P-NB inicial = 1mm. 4° (A) 2 mm (B) 4,5mm (C) 6° 6mm27° 33° 5mm I m -1,5 mm (F) I mm (E) Imm (D) Diagrama Problema Diagramas Estimativos Diagrama Solução Diagrama Individualizado Fig. /6.// - Completo preenchimento dos diagramas estimativos. inferior. Daí Steiner ter nomeado os campos do diagrama estimativo com as letras A,B,C,D,E e F (Fig. 16.11) e criado a expres- são F= E - (C - B). Em nosso exemplo F (ou l-NA do diagrama inferior) equivale a F= 1- (4,5 - 2); portanto F= 1- 2,5 ou seja: F=-1,5 341 o último diagrama a ser preenchido, o dia- grama individualizado, visa ajustar os valores dos diagrama solução, aproximando-os ao máximo da possibilidade terapêutica do caso (Fig. 16.13). 342 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLíNICO Para o preenchimento do diagrama solu- ção, deve-se transferir, dos diagramas estimati- vos, os valores de ANB e P-NB. Com relação a l-NA e l-NB, faz-se a média aritmética dos valo- res encontrados nos diagramas estimativos .su- perior e inferior (Fig. 16.12). 2mm 4,5mm 4° 2r 6mm O,25mm 33° 2.75mm 5mm Imm I m -1,5 mm Imm Imm Diagrama Problema Diagrama Solução Diagrama Individualizado Diagramas Estimativos Fig. /6./2 - O diagrama solução é obtido pela transferência dos ~/ores de ANB e P-NB, e da média aritmética dos valores de l-NA e I-NB. Após O preenchimento dos diagramas, seguire- mos para o segundo estágio da análise de Stei- ner, que é o preenchimento da Quadro de Grandezas (Fig. 16.14). Neste quadro controlaremos a disponibili- dade de espaço do arco inferior do paciente, anotando na coluna + os valores positivos, isto QUADRO DE GRANDEZAS ARCO INFERIOR + - Discrepância de modelo Expansão Movimentação do I (DC) Movimentação do 6 Curva de Spee Desgastes interproximais Extração Total Parcial Total Final Fig. /6. /4- Quadro de Grandezas de Steiner 4° mm 4,5mm 6° 4° 4° 2r 6mm O,25mm 18° 0,5 mrn 33° 5mm 2.75mm 22° 3mm Imm -1,5 mm Imm Imm Imm Diagrama Prublema Imm Diagramas Estimativos Diagrama Individualizado Diagrama Solução Fig. /6.13 - O último diagrama visa individulizar para o paciente os valores do diagrama solução. O LNA e o T.NB final são obt!,dos na Tabela de Compromissos (o LNA de acordo com o l-NA e o I.NB de acordo com o I-NB). é, aqueles procedimentos que aumentam o es- paço disponível no arco. Na coluna - serão anotados os valores de perda de espaço no arco. Analisemos agora cada um dos procedimen- tos anotados na coluna da esquerda, quanto à sua influência sobre o espaço do arco: - Discrepância de modelo: nesta linha, deve- mos relacionar a discrepância de modelo (DM) do paciente. O método para obtenção da DM é descrito no Capítulo ~. - Expansão: a expansão promove um au- mento do perímetro do arco e, portanto, um aumento de espaço. Caso planejemos realizar expansão dos dentes inferiores de nosso pa- ciente, devemos anotar na coluna + a previsão de aumento de espaço em decorrência da ex- pansão. - Movimentação do 1: é a discrepância cefa- lométrica de Steiner. Obtida a partir dos dia- gramas já calculados, subtraindo-se do l-NB in- dividualizado o valor do l-NB problema. O va- lor resultante é multiplicado por 2, pois a movi- ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS: TWEED E STEINER 343 mentação do incisivo inferior depende de es- paço nos dois hemiarcos mandibulares. DC= (I-NB individualizado - l-NB pro- blema) x 2 A discrepância cefalométrica de Steiner pode ser positiva e então anotada na coluna +, negativa e anotada na coluna -, ou nula. - Movimentação do 6: aqui o ortodontista deve imaginar se a mecanoterapia produzirá distalização ou mesialização dos molares infe- riores. É importante lembrar que elásticos de Classe 111e placas lábio ativas produzem peque- nos ganhos de espaço inferior, enquanto os elásticos de Classe 11induzem à perda de anco- ragem inferior. - Curva de Spee: o aplainamento da curva de Spee muito acentuada leva à perda de espa- ço no arco. Em uma vista lateral dos modelos de estudo, mede-se quantos milímetros que a porção mais profunda da curva dista do plano oclusal (em geral faz-se a média dos lados es- querdo e direito). O valor obtido será anotado na coluna -. Desgastes interproximais: os desgastes inter- proximais, de esmalte dental ou de restaura- ções, são uma opção terapêutica para ganho de espaço no arco. O valor previsto, caso haja des- gaste, será anotado na coluna + . - Extrações: Até este ponto, o ortodontista já imagina qual é a magnitude do problema no arco inferior do. paciente. Se há grande falta de espaço, pode planejar extrações dentais cujo valor será anotado na coluna +. Anotamos na coluna - a perda de ancoragem decorrente da mecânica de fechamento de espaços. Este valor freqüentemente equivale a um terço do espaço obtido pelas extrações. Apesar deste quadro indicar a extração apenas do arco dental infe- rior, estas serão também acompanhadas por ex- trações dos dentes superiores. O objetivo final do ortodontista será corrigir as discrepâncias apresentadas pelo paciente atra- vés da mecanoterapia, atingindo ~ meta cefalo- métrica preconizadas, por Steiner (I-NB individu- alizado). Para que isto ocorra, a soma dos valores na coluna + e na coluna - devem igualar-se. Se retornarmos ao exemplo dado anterior- mente, notamos que a paciente apresenta as seguintes características: • Discrepância de modelo: há falta de espa- ço no arco inferior num total de quatro milí- metros, portanto DM= - 4mm. • Expansão: não há prevlsao de expansão inferior durante o tratamento. • Movimentação do 1 (DC): a discrepância cefalométrica de Steiner será calculada da se- guinte forma: DC= (l-NB individualizado - l-NB proble- ma) x 2 DC= (3 - 5) x 2 DC= - 2 x 2 DC= - 4mm O valor 4 será colocado na coluna • Movimentação do 6: não há previsão do uso de dispositivos para movimentação dos molares inferiores. • Curva de Spee: em nosso exemplo necessita- mos de cerca de 2mm para aplainar a curva de Spee, e portanto anotamos o valor 2 na coluna - • Desgastes interproximais: não há previsão de desgastes interproximais. Extração: notar que até este ponto a pacien- te apresenta um total de 10 milímetros negati- vos (- 4 de discrryância de modelo, - 4 de movimentação do 1 ou discrepância cefalomé- trica e - 2 correspondente à curva de Spee). Este conjunto de valores negativos nos leva a planejar extrações dentais, no caso os primei- ros premolares, que permitiriam a inclinação para lingual dos incisivos, assim como a melho- ra do perfil convexo. A distância mesiodistal de cada um deles é medida no modelo de estudo (a soma desta distância em ambos premolares equivale a 15mm, em nosso exemplo). O valor 15 é inscrito na coluna +. Como a paciente tem um padrão de cresci- mento vertical, espera-se considerável perda de ancoragem, levando-nos a anotar o valor 5 na coluna - , o que corresponde à perda de um terço do espaço obtido pelas extrações. Após anotar os valores positivos e negativos no Quadro de Grandezas devemos, de maneira ideal, observar que a soma dos + e dos - se equivalem, o que indica que a extração dos pre- molares da paciente compensou perfeitamente os ajustes das discrepâncias. A somatória das duas colunas é anotada na linha TOTAL PARCI- AL e repetida na TOTAL FINAL (Fig. 16.15). Em alguns casos, não há coincidência entre os valores das duas colunas. Então os resultados, mesmo desiguais, são anotados na linha TOTAL PARCIAL. Em nova análise do Quadro de Gran- dezas, identifica-se em qual ítem podemos in- crementar a mecanoterapia de modo a obter