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1 INTRODUÇÃO À URIANÁLISE 1.1 HISTÓRIA E IMPORTÂNCIA DA URINÁLISE

Antes dos grandes avanços tecnológicos verificados no século X a urina era o principal fluído corpóreo utilizado por médicos no o diagnóstico e o prognóstico de patologias. Entretanto, importância histórica da uroscopia ou uroanálise no diagnóstico tem sido tratada de forma depreciativa. Apesar de a uroscopia ter sido usada, muitas vezes, na prática de fraudes a sua utilização adequada teve importante participação no diagnóstico médico, mesmo antes de ser possível a realização da análise química da urina.

A análise de amostras de urina para fins diagnósticos já era realizada em 1000 AC por sacerdotes egípcios que utilizavam amostras de urina para realizar um procedimento que pode ser considerado como o primeiro teste diagnóstico descrito na literatura. O teste tinha como objetivo não apenas confirmar a gravidez, mas também identificar o sexo do feto e consistia em derramar urina recém emitida sobre uma mistura de sementes de cereais. Caso as sementes germinassem o teste era considerado positivo para gravidez, e dependendo do tipo de sementes que germinava seria possível prever o sexo do feto (Lines, 1977).

O exame de urina, da forma como é realizado atualmente parece ter sido desenvolvido a partir da “uroscopia”, ou observação de características físicas de amostras de urina conforme de do livro “Os Prognósticos”, descrito por Hipócrates (460-370 AC). A uroscopia desenvolvida por Hipócrates se constituía na observação de verificadas na composição da urina durante o curso de estados febris verificados em crianças e adultos. Esta análise incluía a observação de diferenças na cor, no odor e no aspecto do sedimento das amostras de urina.

Para Hipócrates a análise de urina era considerada efetiva não apenas para demonstrar variações no equilíbrio dos quatro humores, mas também na localização de doenças no corpo com finalidade de realizar um prognóstico (Foster,1961). Contudo, Hipócrates não descreveu detalhadamente as qualidades de amostras de urina que indicam a ausência de doenças. Ele apenas descreveu que uma urina “boa” é aquela em que o “sedimento é branco, uniforme e pequeno, nem espesso ou fino e de cor apropriada”, conforme consta em “Hipocrates: Teory and Practice of Medicine”(Citadel Prerss,1964).

Em estudo realizado Elknoyan (1988) verificou que nos livros “As Epidemias”

direcionada ao prognóstico de pacientes doentes do que ao diagnóstico de doenças

Hipócrates descreveu que, “algumas urinas por outro lado não tem valor”. Alem disso, segundo Alvarez (1999) existem nestes livros, forte ênfase no registro de sinais e ocorrências verificadas em pacientes que morreram, com objetivo de a partir destes dados poderem ser realizadas previsões ou prognósticos. Em seu livro “Os Aforismos” se verifica que Hipócrates descreveu proposições como por exemplo: número 32, “A urina que é transparente na sua superfície e apresenta sedimento bilioso indica que a doença é aguda”; número 3, “Quando a urina sofre alterações, um violento distúrbio está ocorrendo no corpo”; número 34, “Bolhas flutuando na superfície da urina indicam infecções nos rins e que a doença será longa” e número 70, “A urina límpida e branca é um mau sinal em casos de loucura”. Estas proposições demonstram que a uroscopia por ele desenvolvida mais

Tanto Hipócrates como posteriormente Aritóteles (384-322 AC) desenvolveram seus estudos, em parte, pelo menos, a partir da famosa teoria de que a vida é mantida pelo equilíbrio dos quatro humores, cada um procedente de uma determinada parte do corpo humano e tendo diferentes qualidades: (i) o sangue (coração), que é quente e úmido; (i) a fleuma (cérebro), fria e úmida; (i) a bílis amarela (fígado), quente e seca; e (iv) a bílis (baço), fria e seca. Assim, do predomínio de um destes humores na constituição do indivíduo, resulta um determinado tipo fisiológico ou caráter: o sanguíneo, o fleumático, o colérico ou o melancólico.

outros órgãos

No final do século VI e início do século VII Teophilus de Constantinopla escreveu um texto de urologia cujo objetivo foi preencher lacunas deixadas por Hipócrates e Galeno. Ele considerou as interpretações e os trabalhos destes e de outros inadequados, escrevendo è necessário procurar uma doutrina diferente e não examinar em vão as coisas como imaginadas por eles, e não levar em consideração opiniões e fatos que são duvidosas”. Em “A Urina” ele não apenas define pela primeira vez urina como um filtrado do sangue e como ela é formada, mas introduziu inovações instrutivas que transformaram a uroscopia em uma ferramenta diagnóstica de doenças. Entre as inovações introduzidas podemos ressaltar: a) a descrição da cor da urina baseado em espectro utilizando dez tonalidades cromáticas que foram divididas em duas categorias (fina e espessa); b) a dedicação de capítulos específicos a varias partículas sólidas divididas por aspecto e cinco cores,sedimento normal e aspecto turvo. Ele verificou, ainda, que as propriedades da urina estão relacionadas com o ar, o nível de umidade, e que a consistência ou cor pode variar com o tempo após a colheita. Além disso ele introduziu uma padronização na observação das amostras com objetivo de reduzir as variações intra-observador e entre observadores e descreveu que através da analise da urina é possível diagnosticar doenças escondidas em

Nó século XVI um pequeno grupo de cientistas liderados por Theophrastus

Bombastus Von Hohenheim, conhecido como Paracelso (1493-1541) insistia em não apenas olhar para a amostra de urina, queria obter mais informações da urina e desenvolveram novos métodos para verificar o que ela continha. Alguns destes métodos se mostraram úteis, como quando adicionou vinagre a algumas amostras de urina e verificou a precipitação de proteínas (Pagel, 1962). Assim este grupo iniciou o que denominamos atualmente de exame químico da urina.

O exame de urina sofreu evoluções ao longo da história. No século X, entre os cientistas que mais contribuíram para a evolução do exame de urina esta Thomas Addis (1881 a 1949) e o brasileiro Sylvio Soares de Almeida com seu estudo publicado na Revista do Hosptital das Clínicas, em 1961, com título “Estudos sobre infecções urinárias não específicas”.

Atualmente a realização do exame de urina inclui a análise macroscópica (cor, espuma e transparência), o exame físico (densidade), o exame químico (pH, proteínas, glicose, hemoglobina, cetonas, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, esterase de leucócitos) e o exame microscópico (células, leucócitos, hemácias, cilindros, cristais, bactérias, etc.). Mas a padronização de sua realização, apesar de existir em diferentes países, inclusive no Brasil, apresenta diferenças significativas (European Urinalysis Guideline, 2000; NCCLS, 2001; ABNT NBR 15268, 2005).

A solicitação de sua realização inclui razões como: a) auxiliar no diagnóstico de doenças; b) realizar triagem de populações para doenças assintomáticas, congênitas, ou hereditárias; c) monitorar a progressão de doenças; d) monitorar a efetividade ou complicação da terapia e, e) realizar a triagem de trabalhadores de indústrias para doenças adquiridas (NCCLS, 2001).

Guideline, 2000; NCCLS, 2001)

O exame de urina constitui ferramenta importante no: a) diagnóstico e acompanhamento de infecções do trato urinário; b) diagnóstico e acompanhamento de doenças não infecciosas do trato urinário; c) detecção de glicosúria de grupos de pacientes admitidos em hospitais em condição de emergência; d) controle de pacientes diabéticos e e) acompanhamento de pacientes com determinadas alterações metabólicas como vômitos, diarréia, acidose, alcalose, cetose ou litíase renal recorrente (European Urinalysis 2 ANATOMIA E FISIOLOGIA RENAL 2.1 ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO E RENAL

O trato urinário é constituído de dois rins e dois ureteres, da bexiga e da uretra. A unidade funcional do rim onde a urina é formada é denominada de néfron. Depois de formada, a urina segue pelos ureteres até a bexiga, onde ela é armazenada até ser eliminada através da uretra (Figura 1).

O rim de um indivíduo adulto pesa, mais ou menos, 150g, tem a forma de feijão e mede, aproximadamente, 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5cm de espessura. Na parte côncava do rim se localiza o hilo por onde os nervos, vasos sangüíneos e linfáticos entram e saem e é por onde sai o ureter que conecta cada rim a bexiga. O rim pode, ainda ,ser dividido em três regiões, córtex, medula e pelve. Cada rim contém, aproximadamente, 1.200.0 néfrons.

Cada néfron começa como uma área dilatada denominada de glomérulo, seguido do túbulo contornado proximal, da alça de Henle e do tubo contornado distal.

Apesar de todos os corpúsculos renais se encontrarem na região da córtex renal existem dois tipos de néfrons denominados de corticais e justaglomerulares. A diferença entre esses dois tipos de néfrons começa pela localização. Os néfrons corticais apresentam o corpúsculo renal e, também, as partes posteriores localizadas na região cortical, enquanto os néfrons justaglomerulares tem o glomérulo, tubo contornado proximal e tubo contornado distal localizado nesta região, enquanto a alça de Henle se localiza na região medular.

O glomérulo é formado quando a arteríola aferente se divide em uma rede da alças constituída de 4 a 8 alças capilares na forma de tufo, cujo diâmetro é de, aproximadamente 200μ de diâmetro. O tufo capilar glomerular invagina o epitélio da cápsula de Bowman de modo ele tenha apenas uma camada de células epiteliais em seu redor. Assim, o glomérulo é constituído de capilares e uma membrana basal recoberta de células epiteliais especializadas denominadas de podócitos que estão separadas da cápsula remanescente por um espaço denominado de espaço de Bowman. A cápsula de Bowman é constituída de uma simples camada de células escamosas sustentadas por uma lâmina basal e uma fina camada de fibras reticulares.

O túbulo contornado proximal é constituído por células epiteliais que apresentam invaginações e interdigitações com células vizinhas e sua superfície luminal é provida de microvilosidades que formam uma escova, ampliando a superfície de contato e facilitando a reabsorção tubular. No interior das células tubulares proximais se encontra bomba de sódio e potássio e grande quantidade de mitocôndrias, o que característico de células envolvidas em transporte ativo de solutos.

Existem três tipos de alças de Henle, a cortical, a curta e a longa. As alças corticais não entram na região da medula renal e são parte dos néfrons corticais, cujos glomérulos que se localizam na zona externa da região da córtex. As alças curtas penetram na região medular renal, mas não a zona mais interna e são parte de néfrons cujos glomérulos se localizam na zona externa e intermediária da região da córtex. As alças longas penetram mais profundamente na região medular e são partes dos néfrons justaglomerulares, cujos glomérulos localizados na zona intermediária da região cortical. Os ramos, descendente fino, o ramo curvo e a ramo ascendente espesso apresentam epiteliais com características morfológicas distintas. As células epiteliais do ramo descendente fino são planas e não apresentam interdigitações, as células do ramo curvo, por sua vez são planas, mas apresentam novamente interdigitações, enquanto as células do ramo ascendente largo não são planas e apresentam membrana basolateral aumentadas pelas interdigitações celulares e mitocôndrias são encontradas, o que, conforme citado anteriormente, e característico de células que apresentam bomba de solutos.

Os túbulos contornados distais são mais curtos que os túbulos contornados proximais e são constituídos de células não planas que não apresentam microvilosidades mas são observadas interdigitações celulares e menos mitocôndrias que as células dos túbulos contornados proximais. Túbulos contornados distais de vários néfrons se conectam a um mesmo duto coletor. Os dutos coletores desembocam nos cálices renais e estes nos ureteres

O túbulo contornado proximal, a alça de Henle e o tubo contornado distal são envolvidos por uma rede de capilares peritubulares, por onde circulam os solutos reabsorvidos e secretados pelo néfron.

2.2 FISIOLOGIA RENAL

cininas e prostaglandinas; e) excreção de substâncias exógenas e f) formação da urina

Os rins através dos processos de filtração, reabsorção e secreção exercem funções de como: a) remoção de produtos finais do metabolismo como, por exemplo, uréia e creatinina; b) retenção de proteínas, água e glicose; c) manutenção do equilíbrio ácidobásico, do equilíbrio hídrico e eletrolítico; d) síntese de eritropoetina, renina, vitamina D,

2.2.1 FILTRAÇÃO GLOMERULAR

O sangue que chega aos rins pela artéria renal que se ramifica em artérias cada vez menores até que pela arteríola eferente entra nos glomérulos onde é filtrado através da membrana glomerular. A filtração glomerular se dá à custa de uma pressão efetiva de filtração que, na parte inicial, mais próximo da arteríola aferente é de aproximadamente 15mm de Hg e vai diminuindo, se aproximando de zero ao longo do tufo capilar em conseqüência do aumento da pressão oncótica. A membrana glomerular, semipermeável, permite a passagem de todas as substâncias com peso molecular inferior a 70.0 daltons de modo que o filtrado formado tem basicamente a mesma constituição do plasma, exceto as proteínas e os lipídeos plasmáticos. Este filtrado formado, que tem osmolaridade próxima da verificada no plasma, de 232 a 300mOsm/L, e densidade de aproximadamente 1.008, é o resultado da primeira etapa de formação da urina. Em um indivíduo adulto, normal, são formados diariamente 180 litros desse filtrado, mas, aproximadamente, 9% desse volume é reabsorvido para o sangue pelos túbulos renais, restando apenas de 1,5 a 2 litros de urina por dia, em condições normais de hidratação, para serem eliminados.

2.2.2 REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR

não requer consumo direto de energia

O processo de reabsorção tubular renal ocorre tanto por transporte ativo como por transporte passivo. Por transporte ativo as substâncias são transportadas através das membranas celulares contra o gradiente de concentração e esta movimentação requer gasto direto de energia. O transporte passivo de substâncias ocorre por gradiente osmótico o que

Nos túbulos contornados proximais são reabsorvidos, em condições normais são reabsorvidos 80% da água existente no filtrado. Por transporte ativo, 100% da glicose e 95% dos aminoácidos enquanto a reabsorção do sódio ocorre ao nível de 85% por transporte ativo que envolve a bomba de sódio e potássio. A reabsorção tubular de glicose apresenta taxa máxima (Tm) de 180 m/dL, aproximadamente, isto significa que quando a concentração sérica ultrapassar este limite parte da glicose não será mais reabsorvida porque os carreadores estão lotados. Também são reabsorvidas, nos túbulos proximais, por transporte ativo, outras substâncias como: aminoácidos, ácido úrico, bicarbonato, cálcio, fosfato, magnésio e sulfato, enquanto, a reabsorção de água, ácidos fracos não ionizados e uréia ocorrem por transporte passivo, a favor do gradiente osmótico. A reabsorção dos cloretos, por sua vez, ocorre passivamente por gradiente elétrico. As proteínas, encontradas no filtrado, em quantidade reduzida, são reabsorvidas em quase sua totalidade por pinocitose. Após, reabsorvidas, as proteínas sofrem a digestão celular, sendo os seus aminoácidos, posteriormente reutilizados.

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