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Ana M. B. Menezes

A Epidemiologia Ø a ciŒncia que estuda os padrıes da ocorrŒncia de doenças em populaçıes humanas eo s fatores determinantes destes padrıes (Lilienfeld, 1980).

Enquanto a clínica aborda a doença em nível individual , a epidemiologia aborda o processo saœde-doença em grupos de pessoas que podem variar de pequenos grupos atØ populaçıes inteiras. O fato de a epidemiologia, por muitas vezes, estudar morbidade, mortalidade ou agravos à saœde, deve-se, simplesmente, às limitaçıes metodológicas da definiçªo desaœde.

Por algum tempo prevaleceu a idØia de que a epidemiologia restringia-se ao estudo de epidemias de doenças transmissíveis. Hoje, Ø reconhecido que a epidemiologia trata de qualquer evento relacionado à saœde (ou doença) da populaçªo.

Suas aplicaçıes variam desde a descriçªo das condiçıes de saœde da populaçªo, da investigaçªo dos fatores determinantes de doenças, da avaliaçªo do impacto das açıes para alterar a situaçªo de saœde atØ a avaliaçªo da utilizaçªo dos serviços de saœde, incluindo custos de assistŒncia.

Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da saœdedapopulaçªo-partindodoconhecimentodosfatoresqueadeterminam e provendo,conseqüentemente,subsídiospara a prevençªodas doenças.

SaœdeedoençacomoumprocessobinÆrio,ouseja,presença/ausŒncia,Ø uma forma simplista para algo bem mais complexo. O que se encontra usualmente, na clínica diÆria, Ø um processo evolutivo entre saœde e doença que, dependendodecadapaciente,poderÆseguircursosdiversos,sendoquenem sempre os limites entre um e outro sªo precisos. Essa progressªo pode seguir alguns padrıes, como mostra a Fig. 1-1.

1. Evoluçªo aguda e fatal Exemplo: estima-se que cerca de 10% dos pacientes portadores de trombose venosa profunda acabam apresentando pelo menos um episódio de tromboembolismo pulmonar, e que 10% desses vªo ao óbito (Moser, 1990). 2. Evoluçªo aguda, clinicamente evidente, com recuperaçªo Exemplo: paciente jovem, hígido, vivendo na comunidade, com quadro viral de vias aØreas superiores e que, depois de uma semana, inicia com febre, tosse produtiva com expectoraçªo purulenta, dor ventilatória dependente e consolidaçªo na radiografia de tórax. Após o diagnóstico de pneumonia pneumocócica e tratamento com beta-lactâmicos, o paciente repete a radiografia e nªo se observa seqüela alguma do processo inflamatório-infeccioso (jÆ que a definiçªo de pneumonia implica recuperaçªo do parŒnquima pulmonar). 3. Evoluçªo subclínica Exemplo: primo-infecçªo tuberculosa: a chegada do bacilo de Koch nos alvØolos Ø reconhecida pelos linfócitos T, que identificam a cÆpsula do bacilo como um antígeno e provocam uma reaçªo específica com formaçªo de granuloma; assim acontece o chamado complexo primÆrio (lesªo do parŒnquima pulmonar e adenopatia). Na

Fig. 1-1. Padrões de progressão das doenças (Pereira, 1995).

Evolução clínica Óbito

Invalidez Cronicidade Limiar clínico

Recuperaçãoda saúde Tempo

Evolução subclínica I n t ensi dade pr ocesso a b d c e maioria das pessoas, a primo-infecçªo tuberculosa adquire uma forma subclínica sem que o doente sequer percebe sintomas de doença. 4. Evoluçªo crônica progressiva com óbito em longo ou curto prazo

Exemplo: fibrose pulmonar idiopÆtica que geralmente tem um curso inexorÆvel, evoluindo para o óbito por insuficiŒncia respiratória e hipoxemia severa. As maiores sØries da literatura (Turner-Warwick, 1980) relatam uma sobrevida mØdia, após o surgimento dos primeiros sintomas, inferior a cinco anos, sendo que alguns pacientes evoluem para o óbito entre 6 e12meses(Stack,1972).JÆaDPOCservecomoexemplodeumadoença com evoluçªo progressiva e óbito em longo prazo, dependendo fundamentalmente da continuidade ou nªo do vício do tabagismo. 5. Evoluçªo crônica com períodos assintomÆticos e exacerbaçıes

Exemplo: a asma brônquica Ø um dos exemplos clÆssicos, com períodos de exacerbaçªo e períodos assintomÆticos. Hoje, sabe-se que, apesar dessa evoluçªo, a funçªo pulmonar de alguns pacientes asmÆticos pode nªo retornar aos níveis de normalidade (Pizzichini, 2001).

EssaØa histórianaturaldasdoenças ,que,naausŒnciadainterferŒncia mØdica, pode ser subdividida em quatro fases:

a)Fase inicial ou de susceptibilidade. b)Fase patológica prØ-clínica. c)Fase clínica. d)Fase de incapacidade residual.

Na fase inicial, ainda nªo hÆ doença, mas, sim, condiçıes que a favoreçam. Dependendo da existŒncia de fatores de risco ou de proteçªo, alguns indivíduosestarªomaisoumenospropensosadeterminadasdoençasdoque outros.Exemplo:criançasqueconvivemcommªesfumantesestªoemmaior risco de hospitalizaçıes por IRAS no primeiro ano de vida, do que filhos de mªes nªo-fumantes (Macedo, 2000). Na fase patológica prØ-clínica,a doença nªo Ø evidente, mas jÆ hÆ alteraçıes patológicas, como acontece no movimento ciliar da Ærvore brônquica reduzido pelo fumo e contribuindo, posteriormente, para o aparecimento da DPOC. A fase clínica corresponde ao período da doença com sintomas. Ainda no exemplo da DPOC, a fase clínica varia desde os primeiros sinais da bronquite crônica como aumento detosseeexpectoraçªo atØoquadrodecorpulmonalecrônico,nafasefinal da doença.

Porœltimo,seadoençanªoevoluiuparaamortenemfoicurada,ocorrem asseqüelas damesma; ouseja, aquele paciente queiniciou fumando, posteriormente desenvolveu um quadro de DPOC, evoluiu para a insuficiŒncia respiratória devido à hipoxemia e passarÆ a apresentar severa limitaçªo funcional fase de incapacidade residual.

Conhecendo-seeatuando-senasdiversasfasesdahistórianaturalda doença,poder-se-Æmodificarocursodamesma;issoenvolvedesdeasaçıes de prevençªo consideradas primÆrias atØ as terciÆrias, para combater a fase da incapacidade residual.

AsaçıesprimÆriasdirigem-seàprevençªodasdoençasoumanutençªo da saœde. Exemplo: a interrupçªo do fumo na gravidez seria uma importante medidadeaçªoprimÆria,jÆquemªesfumantes,noestudodecoortedePelotas de 1993, tiveram duas vezes maior risco para terem filhos com retardo de crescimento intra-uterino e baixo peso ao nascer sendo esse um dos determinantes mais importantes de mortalidade infantil (Horta, 1997). Após a instalaçªo do período clínico ou patológico das doenças, as açıes secundÆrias visam a fazŒ-lo regredir (cura), ou impedir a progressªo para o óbito, ou evitar osurgimento deseqüelas. Exemplo: otratamento comRHZparaatuberculose proporciona cerca de 100% de cura da doença e impede seqüelas importantescomofibrosepulmonar,oucronicidadedadoençasemrespostaaotratamento de primeira linha e a transmissªo da doença para o resto da populaçªo. A prevençªo atravØs das açıes terciÆrias procura minimizar os danos jÆ ocorridos com a doença. Exemplo: a bola fœngica que, usualmente Ø um resíduo da tuberculose e pode provocar hemoptises severas, tem na cirurgia seu tratamento definitivo (Hetzel, 2001).

A teoria da multicausalidade ou multifatorialidade tem hoje seu papel definido na gŒnese das doenças, em substituiçªo à teoria da unicausalidade que vigorou por muitos anos. A grande maioria das doenças advØm de uma combinaçªo de fatores que interagem entre si e acabam desempenhando importantepapelnadeterminaçªodasmesmas.Comoexemplodessasmœltiplas causas chamadas causas contribuintes citaremos o câncer de pulmªo. Nem todo fumante desenvolve câncer de pulmªo, o que indica que hÆ outrascausascontribuindoparaoaparecimentodessadoença.Estudosmostraram que, descendentes de primeiro grau de fumantes com câncer de pulmªotiveram2a3 vezesmaiorchancedeteremadoençadoqueaquelessem a doença na família; isso indica que hÆ uma suscetibilidade familiar aumentadaparaocâncerdepulmªo.Ativaçªodosoncogenesdominanteseinativaçªo deoncogenessupressoresourecessivossªolesıesquetŒmsidoencontradas no DNA de cØlulas do carcinoma brônquico e que reforçam o papel de determinantes genØticos nesta doença (Srivastava, 1995).

A determinaçªo da causalidade passa por níveis hierÆrquicos distintos, sendo que alguns desses fatores causais estªo mais próximos do que outros em relaçªo ao desenvolvimento da doença. Por exemplo, fatores biológicos, hereditÆrios e socioeconômicos podem ser os determinantes distais da asma infantil sªo fatores a distância que, atravØs de sua atuaçªo em outros fatores,podemcontribuirparaoaparecimentodadoença(Fig.1-2).Poroutro lado, alguns fatores chamados determinantes intermediÆrios podem sofrer tanto a influŒncia dos determinantes distais como estar agindo em fatores próximos à doença, como seria o caso dos fatores gestacionais, ambientais, alØrgicos e nutricionais na determinaçªo da asma; os fatores que estªo próximos à doença os determinantes proximais , por sua vez, tambØm podem sofrer a influŒncia daqueles fatores que estªo em nível hierÆrquico superior (determinantes distais e intermediÆrios) ou agirem diretamente na determinaçªo da doença. No exemplo da asma, o determinante proximal pode ser um evento infeccioso prØvio.

Fig. 1-2. Determinação de causalidade na asma brônquica.

Fatores biológicos Fatores hereditários Fatores socioeconômicos

Fatores gestacionais

Fatores ambientais Fatores alérgicos

Fatores nutricionais Evento infeccioso prévio

Asma

CritØrios de causalidade de Hill

Somente os estudos experimentais estabelecem definitivamente a causalidade, porØm a maioria das associaçıes encontradas nos estudos epidemiológicos nªo Ø causal. O Quadro 1-1 mostra os nove critØrios para estabelecer causalidade segundo trabalho clÆssico de Sir Austin Bradford Hill.

Força da associaçªo e magnitude. Quanto mais elevada a medida de efeito, maior a plausibilidade de que a relaçªo seja causal. Por exemplo: estudodeMalconsobrefumoemadolescentesmostrouqueaforçadaassociaçªo entre o fumo do adolescente e a presença do fumo no grupo de amigos foi da magnitude de 17 vezes; ou seja, adolescentes com trŒs ou mais amigos fumando tŒm 17 vezes maior risco para serem fumantes do que aqueles sem amigos fumantes (Malcon, 2000).

ConsistŒncia da associaçªo. A associaçªo tambØm Ø observada em estudos realizados em outras populaçıes ou utilizando diferentes metodologias? É possível que, simplesmente por chance, tenha sido encontrada determinada associaçªo? Se as associaçıes encontradas foram conseqüŒncia do acaso, estudos posteriores nªo deverªo detectar os mesmos resultados. Exemplo: a maioria, senªo a totalidade dos estudos sobre câncer de pulmªo, detectou o fumo como um dos principais fatores associados a esta doença.

Especificidade.AexposiçªoestÆespecificamenteassociadaaumtipode doença, e nªo a vÆrios tipos (esse Ø um critØrio que pode ser questionÆvel). Exemplo:poeiradasílicaeformaçªodemœltiplosnódulosfibrososnopulmªo (silicose).

SeqüŒnciacronológica(outemporalidade).Acausaprecedeoefeito?A exposiçªo ao fator de risco antecede o aparecimento da doença e Ø compatível com o respectivo período de incubaçªo?

NemsempreØfÆcilestabeleceraseqüŒnciacronológica,nosestudosrealizados quando o período de latŒncia Ø longo entre a exposiçªo e a doença.

Quadro1-1. Critérios de causalidade de Hill

• Força da associação • Consistência

• Especificidade

• Seqüência cronológica

• Efeito dose–resposta

• Plausibilidade biológica

• Coerência

• Evidências experimentais

• Analogia

Exemplo: nos países desenvolvidos, a prevalŒncia de fumo aumentou significativamente durante a primeira metade do sØculo, mas houve um lapso de vÆrios anos atØ detectar-se o aumento do nœmero de mortes por câncer de pulmªo. Nos EUA, por exemplo, o consumo mØdio diÆrio de cigarros, em adultos jovens, aumentou de um, em 1910, para quatro, em 1930, e 10 em 1950, sendo que o aumento da mortalidade ocorreu após vÆrias dØcadas. PadrªosemelhantevemocorrendonaChina,particularmentenosexomasculino, só que com um intervalo de tempo de 40 anos: o consumo mØdio diÆrio de cigarros, nos homens, era um em 1952, quatro em 1972, atingindo 10 em 1992.Asestimativas,portanto,sªodeque100milhıesdoshomenschineses, hojecomidadede0-29anos,morrerªopelotabaco,oqueimplicarÆatrŒsmilhıes de mortes, por ano, quando esses homens atingirem idades mais avançadas (Liu, 1998).

Efeito dose-resposta. O aumento da exposiçªo causa um aumento do efeito? Sendo positiva essa relaçªo, hÆ mais um indício do fator causal.

Exemplo: os estudos prospectivos de Doll e Hill (Doll, 1994) sobre a mortalidade por câncer de pulmªo e fumo, nos mØdicos ingleses, tiveram um seguimento de 40 anos (1951-1991). As primeiras publicaçıes dos autores jÆ mostravam o efeito dose-resposta do fumo na mortalidade por câncer de pulmªo; os resultados finais desse acompanhamento revelavam que fumantes de1a1 4 cigarros/dia, de 15 a 24 cigarros/dia e de 25 ou mais cigarros/dia morriam7,5para 8vezesmais,14,9para15e25,4para25vezesmaisdoque os nªo-fumantes, respectivamente.

Plausibilidade biológica. A associaçªo Ø consistente com outros conhecimentos? É preciso alguma coerŒncia entre o conhecimento existente e os novos achados. A associaçªo entre fumo passivo e câncer de pulmªo Ø um dos exemplos da plausibilidade biológica. Carcinógenos do tabaco tŒm sido encontrados no sangue e na urina de nªo-fumantes expostos ao fumo passivo. A associaçªo entre o risco de câncer de pulmªo em nªo-fumantes e o nœmero de cigarros fumados e anos de exposiçªo do fumante Ø diretamente proporcional (efeito dose-resposta) (Hirayama, 1981).

CoerŒncia. Os achados devem ser coerentes com as tendŒncias temporais, padrıes geogrÆficos, distribuiçªo por sexo, estudos em animais etc.

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