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EvidŒncias experimentais. Mudanças na exposiçªo resultam em mudanças na incidŒncia de doença. Exemplo.: sabe-se que os alergŒnios inalatórios(comoapoeira)podemserpromotores,indutoresoudesencadeantes da asma; portanto o afastamento do paciente asmÆtico desses alergŒnios Ø capazdealterarahiper-responsividadedasviasaØreas(HRVA),aincidŒnciada doença ou a precipitaçªo da crise.

Analogia. O observado Ø anÆlogo ao que se sabe sobre outra doença ou exposiçªo. Exemplo: Ø bem reconhecido o fato de que a imunossupressªo causa vÆrias doenças; portanto explica-se a forte associaçªo entre AIDS e tuberculose, jÆ que, em ambas, a imunidade estÆ diminuída.

Raramente Ø possível comprovar os nove critØrios para uma determinada associaçªo. A pergunta-chave nessa questªo da causalidade Ø a seguinte: os achadosencontradosindicamcausalidadeouapenasassociaçªo?OcritØ- rio de temporalidade, sem dœvida, Ø indispensÆvel para a causalidade; se a causa nªo precede o efeito, a associaçªo nªo Ø causal. Os demais critØrios podem contribuir para a inferŒncia da causalidade, mas nªo necessariamente determinam a causalidade da associaçªo.

Para que a saœde seja quantificada e para permitir comparaçıes na populaçªo, utilizam-se os indicadores de saœde. Estes devem refletir, com fidedignidade, o panorama da saœde populacional. É interessante observar que, apesar desses indicadores serem chamados Indicadores de Saœde , muitos deles medem doenças, mortes, gravidade de doenças, o que denota ser mais fÆcil, às vezes, medir doença do que medir saœde, como jÆ foi mencionado anteriormente. O Quadro 1-2 mostra alguns desses indicadores.

Esses indicadores podem ser expressos em termos de freqüŒncia absoluta ou como freqüŒncia relativa, onde se incluem os coeficientes e índices. Os valores absolutos sªo os dados mais prontamente disponíveis e, freqüentemente, usados na monitoraçªo da ocorrŒncia de doenças infecciosas; especialmente em situaçıes de epidemia, quando as populaçıes envolvidas estªo restritas ao tempoeau m determinado local, pode assumir-se que a estrutura populacional Ø estÆvel e, assim, usar valores absolutos. Entretanto, para comparar a freqüŒncia de uma doença entre diferentes grupos, deve-se ter em conta o tamanho das populaçıes a serem comparadas com sua estrutura de idade e sexo, expressando os dados em forma de taxas ou coeficientes.

Quadro 1-2. Indicadores de saúde

• Mortalidade/sobrevivência • Morbidade/gravidade/incapacidadefuncional

• Nutrição/crescimento e desenvolvimento

• Aspectos demográficos

• Condições socioeconômicas

• Saúde ambiental

• Serviços de saúde

Coeficientes (ou taxas ou rates). Sªo as medidas bÆsicas da ocorrŒncia das doenças em uma determinada populaçªo e período. Para o cÆlculo dos coeficientes ou taxas, considera-se que o nœmero de casos estÆ relacionado ao tamanho da populaçªo que lhes deu origem. O numerador refere-se ao nœmerodecasosdetectadosquesequerestudar(porexemplo:mortes,doenças, fatores de risco etc.), e o denominador refere-se a toda populaçªo capaz de sofrer aquele evento Øa chamada populaçªo em risco. O denominador, portanto, reflete o nœmero de casos acrescido do nœmero de pessoas que poderiam tornar-se casos naquele período de tempo. Às vezes, dependendo do evento estudado, Ø preciso excluir algumas pessoas do denominador. Por exemplo, ao calcular-se o coeficiente de mortalidade por câncer de próstata, asmulheresdevemserexcluídasdodenominador,poisnªoestªoexpostasao risco de adquirir câncer de próstata.

Para uma melhor utilizaçªo desses coeficientes, Ø preciso o esclarecimento de alguns pontos:

1.Escolha da constante (denominador). 2.Intervalo de tempo. 3.Estabilidade dos coeficientes. 4.Populaçªo em risco.

1. Escolha da constante: a escolha de uma constante serve para evitar que o resultado seja expresso por um nœmero decimal de difícil leitura (por exemplo: 0,0003); portanto faz-se a multiplicaçªo da fraçªo por uma constante (100, 1.0, 10.0, 100.0). A decisªo sobre qual constante deve ser utilizada Ø arbitrÆria, pois depende da grandeza dos nœmeros decimais; entretanto, para muitos dos indicadores, essa constante jÆ estÆ uniformizada. Por exemplo: para os coeficientes de mortalidade infantil utiliza-se sempre a constante de 1.0 nascidos vivos.

2. Intervalo de tempo: Ø preciso especificar o tempo a que se referem os coeficientes estudados. Nas estatísticas vitais, esse tempo Ø geralmente de um ano. Para a vigilância epidemiológica (verificaçªo contínua dos fatores que determinam a ocorrŒncia e a distribuiçªo da doença e condiçıes de saœde), pode decidir-se por um período bem mais curto, dependendo do objetivo do estudo.

3. Estabilidade dos coeficientes: quando se calcula um coeficiente para tempos curtos ou para populaçıes reduzidas, os coeficientes podem tornar-se imprecisos e nªo ser tªo fidedignos. Gutierrez, no capítulo da epidemiologia da tuberculose, exemplifica de que forma o coeficiente de incidŒncia para tuberculose pode variar, conforme o tamanho da populaçªo. Para contornar esse problema, Ø possível aumentar o período de observaçªo (por exemplo, ao invØs de observar o evento por um ano, observÆ-lo por dois ou trŒs anos), aumentar o tamanho da amostra (observar uma populaçªo maior) ou utilizar nœmeros absolutos no lugar de coeficientes. 4. Populaçªo em risco: refere-se ao denominadorda fraçªo para o cÆlculo docoeficiente.NemsempreØ fÆcilsabero nœmeroexatodessedenominador e muitas vezes recorre-sea estimativasno lugar de nœmeros exatos.

A morbidade Ø um dos importantes indicadores de saœde, sendo um dos maiscitadoscoeficientesaolongodesselivro.Muitasdoençascausamimportante morbidade, mas baixa mortalidade, como a asma. Morbidade Ø um termo genØrico usado para designar o conjunto de casos de uma dada afecçªo ou a soma de agravos à saœde que atingem um grupo de indivíduos.

MedirmorbidadenemsempreØumatarefafÆcil,poissªomuitasaslimitaçıes que contribuem para essa dificuldade (esse tópico serÆ abordado no capítulo final do livro).

Medidas da morbidade

Paraquese possaacompanhara morbidadena populaçªoe traçarparalelos entrea morbidadede um localem relaçªoa outros,Ø precisoque se tenha medidas-padrªode morbidade.As medidasde morbidademais utilizadassªo as que se seguem:

1. Medida da prevalŒncia: a prevalŒncia (P) mede o nœmero total de casos, episódios ou eventos existentes em um determinado ponto no tempo. O coeficiente de prevalŒncia, portanto, Ø a relaçªo entre o nœmero de casos existentes de uma determinada doença e o nœmero de pessoas na populaçªo, em um determinado período. Esse coeficiente pode ser multiplicado por uma constante, pois, assim, torna-se um nœmero inteiro fÆcil de interpretar (essa constante pode ser 100, 1.0 ou 10.0). O termo prevalŒncia refere-se à prevalŒncia pontual ou instantânea. Isso quer dizer que, naquele particular ponto do tempo (dia, semana, mŒs ou ano da coleta, por exemplo), a freqüŒncia da doença medida foi de 10%, por exemplo. Na interpretaçªo da medida da prevalŒncia, deve ser lembrado que a mesma depende do nœmero de pessoas que desenvolveram a doença no passado e continuam doentes no presente. Assim, como jÆ foi descrito no início do capítulo, o denominador Ø apopulaçªoemrisco.

Coeficiente de prevalŒncia = nœmero de casos existentes nœmero de pessoas na populaçªo

Por exemplo, em uma populaçªo estudada de 1.053 adultos da zona urbana de Pelotas, em 1991, detectaram-se 135 casos de bronquite crônica; portanto, a prevalŒncia de bronquite crônica, seguindo a equaçªo abaixo, foi de (Menezes, 1994):

1.053 = 12,8%

2. Medida da incidŒncia: a incidŒncia mede o nœmero de casos novos de uma doença, episódios ou eventos na populaçªo dentro de um período definido de tempo (dia, semana, mŒs, ano); Ø um dos melhores indicadores para avaliar se uma condiçªo estÆ diminuindo, aumentando ou permanecendo estÆvel, pois indica o nœmero de pessoas da populaçªo que passou de um estado de nªo-doente para doente. O coeficiente de incidŒncia Ø a razªo entre o nœmero de casos novos de uma doença que ocorreemumacomunidade,emumintervalodetempodeterminado,ea populaçªo exposta ao risco de adquirir essa doença no mesmo período. A multiplicaçªo por uma constante tem a mesma finalidade descrita acima para o coeficiente de prevalŒncia. A incidŒncia Ø œtil para medir a freqüŒncia de doenças com uma duraçªo mØdia curta, como, por exemplo, a pneumonia, ou doença de duraçªo longa. A incidŒncia pode ser cumulativa (acumulada) ou densidade de incidŒncia.

IncidŒncia Cumulativa (IC). Refere-se à populaçªo fixa, onde nªo hÆ entrada de novos casos naquele determinando período. Por exemplo: em um grupodetrabalhadoresexpostosaoasbesto,algunsdesenvolveramcâncerde pulmªo em um período de tempo especificado. No denominador do cÆlculo da incidŒncia cumulativa, estªo incluídos aqueles que, no início do período, nªo tinham a doença.

IncidŒncia cumulativa = nœmero de casos no decorrer do período populaçªo exposta no início do período

Exemplo: 50 pessoas adquiriram câncer de pulmªo do grupo dos 150 trabalhadores expostos ao asbesto durante um ano.

IncidŒncia cumulativa = 50/150= 0,3 = 30 casos novos por 100 habitantes em 1 ano.

A incidŒncia cumulativa Ø uma proporçªo, podendo ser expressa como percentualoupor1.0,10.0etc.(onumeradorestÆincluídonodenominador). A IC Ø a melhor medida para fazer prognósticosem nível individual,pois indicaa probabilidadede desenvolveruma doençadentrode um determinado período.

Densidade de IncidŒncia (DI). A densidade de incidŒncia Ø uma medida de velocidade (ou densidade). Seu denominador Ø expresso em populaçªo-tempo em risco. O denominador diminui à medida que as pessoas, inicialmenteemrisco,morremouadoecem(oquenªoacontececomaincidŒncia cumulativa).

Densidade de incidŒncia = nœmero de casos novos populaçªo tempo em risco

Relaçªo entre incidŒncia e prevalŒncia

A prevalŒncia de uma doença depende da incidŒncia da mesma (quanto maior for a ocorrŒncia de casos novos, maior serÆ o nœmero de casos existentes), como tambØm da duraçªo da doença. A mudança da prevalŒncia pode ser afetada tanto pela velocidade da incidŒncia como pela modificaçªo da duraçªo da doença. Esta, por sua vez, depende do tempo de cura da doença ou da sobrevivŒncia.

A relaçªo entre incidŒncia e prevalŒncia segue a seguinte fórmula (Vaughan, 1992):

Na Fig. 1-3 observa-se de que forma essa relaçªo acontece, tomando comoexemplouminquØritoinstantâneodeumamorbidadedeevoluçªorÆpida (Fig. 1-3 A) e uma de evoluçªo lenta (Fig. 1-3 B). Os traços horizontais das Fig. 1-3AeB mostram a duraçªo da doença. No início do mŒs de abril (Fig. 1-3 A), a prevalŒncia da doença foi de apenas trŒs casos, sendo que, em meados de setembro, nªo se detectou nenhum caso devido à rÆpida evoluçªo da doença. A medida da incidŒncia, entretanto, mostrou que aconteceram 17 casos novos da doença no decorrer do ano (o que dÆ uma idØia mais real da morbidade em estudo). JÆ na Fig. 1-3B, a prevalŒncia instantânea foi de5e4 casos, respectivamente, com a mesma incidŒncia.

O nœmero de óbitos (assim como o nœmero de nascimentos) Ø uma importante fonte para avaliar as condiçıes de saœde da populaçªo.

MedidasdeMortalidade.Oscoeficientesdemortalidadesªoosmaistradicionaisindicadoresdesaœde,sendoqueosprincipaisestªorelacionadosno Quadro 1-3.

Quadro 1-3. Principais coeficientes de mortalidade

• Coeficiente de mortalidade geral • Coeficiente de mortalidade infantil

• Coeficiente de mortalidade neonatal precoce

• Coeficiente de mortalidade neonatal tardia

• Coeficiente de mortalidade perinatal

• Coeficiente de mortalidade materna

• Coeficiente de mortalidade específico por doença

Fig. 1-3. (AeB ) Relação entre prevalência e incidência de uma doença hipotética (Kloetzel, 1973). (A) Doença de evolução rápida. (B) Doença de evolução lenta (com a mesma incidência).

Nesse capítulo, serªo abordados apenas o coeficiente de mortalidade geral e o coeficiente específico por causas respiratórias.

Coeficiente de mortalidade geral. Obtido pela divisªo do nœmero total de óbitos por todas as causas em um ano pelo nœmero da populaçªo naquele ano, multiplicado por 1.0. Exemplo: no RS, em 1997, houve 63.961 óbitos e a populaçªo estimada era de 9.762.110; portanto o coeficiente de mortalidade geral para o estado, no ano de 1997, foi de 6,5 (Estatísticas de Saœde, 1997).

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