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Coeficiente de mortalidade específico por doenças respiratórias. É possível obterem-se os coeficientes específicos por determinada causa, como, por exemplo, o coeficiente por causas externas, por doenças infecciosas, por neoplasias, por AIDS, por tuberculose, dentre outros. Da mesma forma, pode-se calcular os coeficientes conforme a idade e o sexo. Estes coeficientes podem fornecer importantes dados sobre a saœde de um país, e, ao mesmo, tempo fornecer subsídios para políticas de saœde.

Exemplo: o coeficiente de mortalidade por tuberculose no RS para o ano de 2.0 foi de 51,5 por 100.0 habitantes.

O coeficientede mortalidadeinfantilrefere-seao óbitode criançasmenoresdeumanoeØu mdosmaisimportantesindicadoresdesaœde.Ocoeficiente de mortalidadeperinatalcompreendeos óbitosfetais(a partirde 28 semanas de gestaçªo)maisos neonataisprecoces(óbitosde criançasde atØseisdiasde vida). Outro importanteindicadorde saœde que vem sendo bastanteutilizado, nosœltimosanos,Øoc oeficientedemortalidadematerna,quedizrespeitoaos óbitos por causas gestacionais(Estatísticasde Saœde, 1997).

Letalidade

A letalidade refere-se à incidŒncia de mortes entre portadores de uma determinadadoença,emumcertoperíododetempo,divididapelapopulaçªo de doentes. É importante lembrar que, na letalidade, o denominador Ø o nœmero dedoentes.

Padronizaçªo dos coeficientes

Como, na maioria das vezes, a incidŒncia ou prevalŒncia de uma doença varia com o sexo e o grupo etÆrio, a comparaçªo das taxas brutas de duas ou mais populaçıes só faz sentido se a distribuiçªo por sexo e idade das mesmas for bastante próxima.

Sendo essa uma situaçªo absolutamente excepcional, o pesquisador freqüentemente vŒ-se obrigado a recorrer a uma padronizaçªo (ou ajustamento), a fim de eliminar os efeitos da estrutura etÆria ou do sexo sobre as taxas a serem analisadas.

Para um melhor entendimento, examinemos, por exemplo, os índices (1980) de mortalidade da França e do MØxico. Caso a anÆlise limite-se à comparaçªo das taxas brutas 368 e 95 por 100.0 habitantes/ano, respectivamente, pode parecer que hÆ uma grande diferença entre os padrıes de mortalidade dos dois países. Entretanto, ao considerar-se a grande diferença na distribuiçªo etÆria dos mesmos, com o predomínio no MØxico de grupos com menor idade, torna-se imprescindível a padronizaçªo. Uma vez efetuada a padronizaçªo por idade, o contraste entre os dois países desaparece, resultando taxas de 164 e 163 por 100.0 habitantes/ano, respectivamente (WHO, 1987).

Esses índices ajustados sªo na verdade fictícios, prestando-se somente para fins de comparaçªo.

HÆ duas maneiras de realizar-se a padronizaçªo.

1. MØtodo direto: este mØtodo exige uma populaçªo padrªo que poderÆ ser a soma de duas populaçıes a serem comparadas (A e B) ou uma populaçªo padrªo. É obtido multiplicando-se a distribuiçªo da populaçªo padrªo conforme a idade pelos coeficientes de mortalidade (por exemplo) de cada uma das populaçıes a serem estudadas (A e B). 2. MØtodo indireto: utiliza-se o mØtodo indireto quando os coeficientes específicos por idade da populaçªo que se quer estudar nªo sªo conhecidos, embora se saiba o nœmero total de óbitos. Empregando-se uma segunda populaçªo (padrªo) semelhante à populaçªo que se quer estudar cujos coeficientes sejam conhecidos, multiplica-se o coeficiente por idades da populaçªo padrªo pelo nœmero de óbitos de cada categoria de idade, chegando, assim, ao nœmero de mortes que seria esperado na populaçªo que estÆ sendo estudada. O nœmero total de mortes esperado dessa populaçªo Ø confrontado com o nœmero de mortes efetivamente ocorridas nessa populaçªo, resultando no que se convencionou chamar de razªo padronizada de mortalidade (RPM) (Ahlbom, 1990).

A RPM maior ou menor do que um indica que ocorreram mais ou menos mortes do que o esperado, respectivamente.

Resumindo, as taxas brutas sªo facilmente calculadas e rapidamente disponíveis; entretanto sªo medidas difíceis de interpretar e de serem comparadas com outras populaçıes, pois dependem das variaçıes na composiçªo da populaçªo. Taxas ajustadas minimizam essas limitaçıes, entretanto sªo fictícias e sua magnitude depende da populaçªo selecionada.

Os estudos epidemiológicos constituem um ótimo mØtodo para colher informaçıes adicionais nªo-disponíveis a partir dos sistemas rotineiros de informaçªodesaœdeoudevigilância.Osestudosdescritivossªoaquelesem que o observador descreve as características de uma determinada amostra, nªo sendo de grande utilidade para estudar etiologia de doenças ou eficÆcia deumtratamento,porquenªohÆumgrupo-controleparapermitirinferŒncias causais. Como exemplo podem ser citadas as sØries de casos em que as características de um grupo de pacientes sªo descritas. Entretanto os estudos descritivos tŒm a vantagem de ser rÆpidos e de baixo custo, sendo muitas vezes o ponto de partida para um outro tipo de estudo epidemiológico. Sua grande limitaçªo Ø o fato de nªo haver um grupo-controle, o que impossibilita seusachadosseremcomparadoscomosdeumaoutrapopulaçªo.Épossível quealgunsdessesachadosaconteçamsimplesmenteporchancee,portanto, tambØm aconteceriam no grupo-controle.

JÆ os estudos analíticos pressupıem a existŒncia de um grupo de referŒncia, o que permite estabelecer comparaçıes. Estes, por sua vez, de acordo com o papel do pesquisador, podem ser:

•Experimentais(serªo discutidos no capítulo epidemiologia clínica). • Observacionais.

Nos estudos observacionais, a alocaçªo de uma determinada exposiçªo estÆ fora do controle do pesquisador (por exemplo, exposiçªo à fumaça do cigarro ou ao asbesto). Eles compreendem (Fig. 1-4):

• Estudo transversal. •Estudo de coorte.

Fig. 1-4. Tipos de estudos epidemiológicos.

Descritivos

Observacionais Experimentais

Transversal Coorte Caso-controle Ecológico

Analíticos

•Estudo de caso-controle. •Estudo ecológico.

A seguir, cada um desses estudos serªo abordados nos seus principais pontos.

É um tipo de estudo que examina as pessoas em um determinado momento, fornecendo dados de prevalŒncia; aplica-se, particularmente, a doençascomunsededuraçªorelativamentelonga.Envolveumgrupodepessoasexpostasenªoexpostasadeterminadosfatoresderisco,sendoquealgumas dessas apresentarªo o desfecho a ser estudado e outras nªo. A idØia centraldoestudotransversalØqueaprevalŒnciadadoençadeverÆsermaiorentre os expostos do que entre os nªo-expostos, se for verdade que aquele fator de risco causa a doença.

As vantagens do estudo transversal sªo a rapidez, o baixo custo, a identificaçªo de casos e a detecçªo de grupos de risco. Entretanto algumas limitaçıes existem, como, por exemplo, a da causalidade reversa exposiçªo e desfecho sªo coletados simultaneamente e freqüentemente nªo se sabe qual deles precedeu o outro. Nesse tipo de estudo, episódios de doença com longaduraçªoestªosobre-representadosedoençascomduraçªocurtaestªo sub-representadas (o chamado viØs de sobrevivŒncia). Outra desvantagem Ø que se a prevalŒncia da doença a ser avaliada for muito baixa, o nœmero de pessoas a ser estudado precisarÆ ser grande.

A medida de ocorrŒncia dos estudos transversais Ø a medida da prevalŒncia, expressa da seguinte maneira:

PrevalŒncia = N” casos

Total

Doentes Sadios Total Expostos a b a + b

Não-expostos c d c + d Total a + c b + d N

A pesquisa de bronquite crônica, na cidade de Pelotas, no ano de 2000 revelou o seguinte (dados nªo-publicados):

PrevalŒncia de bronquite crônica em Pelotas (2000) = 308

1985 = 15,5%

Para obter-se uma melhor estimativa da medida da prevalŒncia, utiliza-se a medida do intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Ao estudar-se uma amostra da populaçªo, e, nªo todos os habitantes, a medida da prevalŒncia pode ter uma variaçªo. No exemplo da bronquite crônica, essa prevalŒncia pode variar de 13,9% a 17,1% dentro de uma margem de 95% de certeza (ver fórmula abaixo para o cÆlculo do IC 95%).

Amedidadeefeitocomumenteusadaemestudostransversais,Øarazªo de prevalŒncias, ou seja, a expressªo numØrica da comparaçªo do risco de adoecer entre um grupo exposto a um determinado fator de risco e um grupo nªo-exposto:

Razªo de PrevalŒncias = PrevalŒncias nos expostos

PrevalŒncias nos nªo-expostos

Seguindo o mesmo exemplo da bronquite crônica:

A razªo de prevalŒncias entre fumantes e nªo-fumantes Ø de:

2,7, ou seja, os fumantes tŒm 2,7 vezes mais bronquite crônica dos que os nªo-fumantes.

Bronquite crônica Sadios Total Fumante atual 175 475 650

Bronquite crônica Sadios Total Fumante atual 175 475 650

É um tipo de estudo em que um grupo de pessoas com alguma coisa em comum(nascimento,exposiçªoaumagente,trabalhadoresdeumaindœstria etc.) Ø acompanhado ao longo de um período de tempo para observar-se a ocorrŒncia de um desfecho. Por exemplo, uma coorte de nascimentos pode ser um grupo de pessoas que nasceram no mesmo ano, e, a partir daí sªo acompanhadas por um período para avaliar-se um desfecho como a mortalidade infantil, as hospitalizaçıes no primeiro ano de vida, a duraçªo da amamentaçªo ou outro desfecho qualquer. Sendo a dimensªo tempo a base doestudodecoorte,torna-sepossíveldeterminaraincidŒnciadedoenças.No iníciodoacompanhamentodoestudodecoorte,osparticipantesdevemestar livres da doença ou do desfecho sob estudo, segundo os critØrios empíricos usados para medir a doença. O princípio lógico do estudo de coorte Ø a identificaçªo de pessoas sadias, a classificaçªo das mesmas em expostas e nªo-expostas ao fator de risco e o acompanhamento destes dois grupos por umperíododetemposuficientementelongoparaquehajaoaparecimentoda doença. A anÆlise do estudo serÆ a comparaçªo da incidŒncia da doença em estudo entre os indivíduos expostos e entre os nªo-expostos. Esse tipo de coorte Ø a coorte prospectiva. A coorte histórica ou retrospectiva Ø quando a exposiçªoØmedidaatravØsdeinformaçıescolhidasdopassadoeodesfecho Ø medido daquele momento em diante.

Os estudos de coorte sªo excelentes para avaliar vÆrias exposiçıes e doenças ao mesmo tempo; estªo indicados para doenças freqüentes e doenças que levam à seleçªo dos mais saudÆveis; por outro lado, sendo estudos caros e demorados, as perdas de acompanhamento podem distorcer o estudo, nªo servem para doenças raras e as associaçıes podem ser afetadas por variÆveis de confusªo.

INCID˚NCIA CUMULATIVA = casos novos populaçªo inicial

DENSIDADE DE INCID˚NCIA = casos novos pessoas ano em risco

A medida de efeito no estudo de coorte Ø a razªo de taxa de incidŒncia, comumente referida como risco relativo (R).

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