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ORRpodeserinterpretadocomo quantasvezesmaior Øoriscoentreos expostoscomparadosaosnªo-expostos.Umriscorelativode1,5significaque o risco entre os expostos Ø 50% maior [(R 1) X 100%] do que entre os nªo-expostos. Quando se estudam fatores de proteçªo, o R serÆ menor do que um. Por exemplo, o estudo das hospitalizaçıes por pneumonia atØ um ano de idade nas crianças da coorte de 1993, em Pelotas, mostrou um risco de 0,20 para as crianças da classe social mais elevada (burguesia, segundo a classificaçªo de Bronfman, 1988), em relaçªo às crianças de classes baixas, o que significa que houve uma reduçªo da incidŒncia de 80% nas hospitalizaçıes por pneumonia nessas crianças [(1 R) x 100%] (CØsar, 1997).

O estudo de casos e controles parte do desfecho (do efeito ou da doença) para chegar à exposiçªo. O grupo, tanto de casos quanto de controles, nªo precisa ser necessariamente representativo da populaçªo em geral. Os casos podem ser um subgrupo de pessoas, desde que atendam aos critØrios de elegibilidade previamente estabelecidos pelo pesquisador. Por exemplo, o propósito do investigador pode ser o estudo de pacientes com asma grave que requeiram hospitalizaçªo. A populaçªo de origem dos casos, portanto, Ø a populaçªo de asmÆticos, e desta mesma populaçªo devem originar-se os controles. Os controles devem representar a populaçªo de onde se originaramoscasos,e nªo apopulaçªogeral.

Definiçªo dos casos

A definiçªo dos casos ou eventos necessita de critØrios objetivos; se o projeto pretende estudar câncer de pulmªo, Ø preciso que os casos sejam confirmados atravØs de laudos anatomopatológicos, e nªo casos possíveis ou provÆveis. Outro cuidado nesse tipo de estudo, refere-se à duraçªo da doença; se os casos estudados forem casos prevalentes, aqueles que sobrevivem por maistempoestarªosobre-representadosnaamostra.Comcasosincidentes, nªo ocorre esse problema. Uma alternativa, se quisermos incluir casos prevalentes, Ø estipular que somente poderªo entrar no estudo casos que tenham sido diagnosticados hÆ, no mÆximo, por exemplo, seis meses, e nªo casos diagnosticados hÆ muito tempo.

Fontedoscasos.As fontes dos casos podem ser:

1. Fontes de base populacional: aqui a chance de ocorrer viØs de seleçªo Ø menor, pois teoricamente todos os casos podem ser incluídos no estudo. As fontes de base populacional podem ser atravØs de:

•Registros de mortalidade.

• Registrosdemorbidade exemplo:registrosdedoençasinfecciosasetc.. 2. Fontes ligadas a serviços mØdicos: •Hospitais incluir todos os hospitais do local.

•Centros de saœde.

CritØrios de inclusªo e exclusªo. Os mesmos critØrios de inclusªo e exclusªo para os casos devem ser aplicados aos controles. Por exemplo, para simplificar o estudo em termos logísticos, decide-se estudar casos de câncer de pulmªo somente da zona urbana de uma localidade; os controles tambØm deverªo ser apenas da zona urbana.

Definiçªo dos controles. Um dos princípios bÆsicos para a escolha dos controles Ø que a probabilidade de incluir um controle nªo pode estar associadacomofatorderiscoemestudo(aexposiçªo),paranªoocorrerviØsdeseleçªo. Por exemplo, um controle para um caso de câncer de pulmªo nªo deve serumpacientecomcâncerdebexiga,jÆqueessetipodecâncerestÆbastanteligadoaofumo(fatordeexposiçªo).OutroitemaconsiderarØqueocontrole deve ser alguØm, que, se desenvolver a doença, deve ser detectado pelo estudo e participar como caso. Fontesdoscontroles.As fontes dos controles podem ser:

• Controles hospitalares (ou de serviços de saœde): pessoas hospitalizadas nos mesmos hospitais dos casos, mas com outros diagnósticos.

• Controles comunitÆrios ou populacionais: as pessoas sªo selecionadas da mesma comunidade de onde se originaram os casos, de forma aleatória.

Os estudos de caso-controle tŒm como vantagens o fato de que sªo estatisticamente eficientes, permitem testar hipóteses, podem ser rÆpidos e baratos,estudaremdoençasrarase comunse, se foremde basepopulacional, permitirem descrever a incidŒncia e características da doença.

Alógicadoestudodecaso-controleestabelecequeseofatorderiscocausaadoençaemestudo,ooddsdeexposiçªoentreoscasosserÆmaiordoque entreoscontroles.OddsØumapalavrainglesaqueserefereaumquociente.

A medida de ocorrŒncia no estudo de caso-controle Ø a medida da prevalŒncia da exposiçªo {(a/a + c) > (b/b + d)}.

A medida de efeito, no estudo de caso-controle, Ø a razªo de odds (RO) ou razªo de produtos cruzados, jÆ que nªo se pode estimar riscos relativos em estudos de casos e controles; a razªo de odds Ø a probabilidade de um evento dividido pela probabilidade da ausŒncia deste evento. Nesse tipo de estudo, apenas as prevalŒncias das exposiçıes podem ser estimadas. A fórmula para o cÆlculo dessa medida de efeito Ø:

RO = ad

Casos Controles Expostos a b

Não-expostos c d Total a + c b + d

AinterpretaçªodarazªodeoddsØamesmadoRR,ouseja,RO=1equivale aumRR=1,RO>1equivaleaumRR>1eR O<1 equivaleaumRR<1.

CaberessaltarqueaROsuperestimaoRRquandoesteformaiorque1eo subestima quando este for menor que 1 (Rodrigues, 1990).

QuantomaiorforaprevalŒnciadadoençaentreosnªo-expostosequanto maior o risco relativo, maior serÆ a diferença entre a RO e a razªo de prevalŒncia ou o R.

Um estudo de casos e controles para tuberculose em Pelotas revelou o seguinte (Menezes, 1998):

Portanto,aspessoasdecornªo-brancativeramcercadequatrovezesmais chance de terem tuberculosedo que as de cor branca (51× 264/101 × 31).

Estudo ecológico

Nosestudosecológicos,aunidadedeobservaçªoØumgrupodepessoas,e nªoo indivíduo,comonosoutrostiposde estudosatØaquicomentados.Esses grupos podem ser turmas de alunos em escolas,fÆbricas,cidades,países etc.

OprincípiodoestudoØod eque,naspopulaçıesondeaexposiçªoØmais freqüente, a incidŒncia das doenças ou a mortalidade serªo maiores.

IncidŒncia e mortalidade sªo as medidas mais usadas para quantificar a ocorrŒncia de doenças nesse estudo.

A anÆlise de correlaçªo mostrarÆ a associaçªo entre o fator de risco e a doença (isso nªo quer dizer relaçªo de causa efeito).

Os estudos ecológicos sªo conhecidos como estudos de correlaçªo. É freqüente a utilizaçªo de dados secundÆrios para os estudos ecológicos, pois seria muito dispendioso e demorado realizar uma pesquisa para obterem-se dados primÆrios em grandes grupos. O estudo ecológico pode utilizar dados primÆrios, quando, por exemplo, o propósito do estudo Ø averiguar difusªo de doenças infecciosas.

Fontes dos dados sobre doença

•Registros de mortalidade. •Registros de morbidade.

•Dados censitÆrios sobre morbi-mortalidade e populaçªo.

Casos com tuberculose Controles Cor preta 51 31

Fontes dos dados sobre exposiçªo

• Censos demogrÆficos. •Censos econômicos.

•Dados de produçªo ou consumo.

Um dos exemplos de estudo ecológicoØod e Victora (1980) sobre mortalidade infantil conforme a estrutura agrÆria do Rio Grande do Sul.

Medidas de impacto

Estas medidas servem para saber quanto de uma doença Ø ocasionada por um determinado fator de risco e quanto da mesma seria prevenível se o fator de risco fosse eliminado.

Riscoatribuível populacional(oufraçªoetiológica) Calculadoconforme a fórmula abaixo. Exemplo: um estudo de casos e controles sobre câncer de pulmªo e fumo em Pelotas mostrou um risco atribuível populacional de 71% para fumo.

Risco atribuível populacional = freqüŒncia da exposiçªo (R 1)

O cÆlculo foi obtido com os seguintes dados oriundos do estudo: •FreqüŒncia do fumo na populaçªo estudada 34%;

•Odds ratio(ou risco relativo) para fumantes atuais 8,0.

Isso significa que 71% das mortes por câncer de pulmªo foram decorrentes do fumo.

No caso de uma exposiçªo que previne a doença, usa-se a medida:

Fraçªoprevenível Demonstraquantodeumadoençapodeserprevenível se o fator protetor estiver presente. Pode ser calculada pela fórmula abaixo:

Fraçªo prevenível = freqüŒncia da exposiçªo (1 R)

No caso de uma vacina aplicada em 90% da populaçªo e cujo R seja 0,2 (ou seja, proteçªo de 80%), a fraçªo prevenível Ø de 78%.

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