semiologia psiquiatrica

semiologia psiquiatrica

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Antonio Waldo Zuardi, Sonia Regina Loureiro

Docentes do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo CORRESPONDÊNCIA: Antonio Waldo Zuardi - Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Campus Universitário - CEP: 14.048-900 - Ribeirão Preto - SP.

ZUARDI AW & LOUREIRO SR.Semiologia psiquiátrica. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 4-53, jan./mar. 1996.

RESUMO:O objetivo principal deste artigo é introduzir o estudante de graduação, especialmente de Medicina, na prática da semiologia psiquiátrica. Os autores discutem a entrevista psiquiátrica como a maneira essencial de avaliação do paciente psiquiátrico. O artigo fornece uma visão geral da história psiquiátrica e das partes componentes do exame do estado mental, incluindo: aparência, fala e pensamento, distúrbios da percepção, afeto e humor, atenção e concentração, memória, orientação, consciência, inteligência e julgamento da realidade.

UNITERMOS:Anamnese. Psiquiatria. Relações Médico-Paciente. Entrevista Psiquiátrica.

Medicina, Ribeirªo Preto,Simpósio:SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA 29: 4-53, jan./mar. 1996Capítulo IV

Os dados necessários à História Clínica Psiquiátrica e ao Exame do Estado Mental, são obtidos, basicamente através da entrevista psiquiátrica, estando sujeitos à influência de inúmeras variáveis, relacionadas ao entrevistador, ao entrevistado (paciente, familiar ou outro informante), à interação entre eles e ao ambiente onde o exame está sendo realizado.

Características do entrevistador, como suas crenças, valores, sensibilidade, estado emocional no momento da entrevista e outras, podem interferir nos fenômenos observados. A forma como uma pergunta é formulada, o tom de voz utilizado, um olhar, um gesto, poderão orientar a resposta do paciente.

Variáveis do paciente, também interferem na obtenção dos dados, por exemplo, sua motivação em relação ao exame. Se o paciente procurou ajuda, espontaneamente, pode-se esperar que tenha uma certa preocupação com seu estado e uma predisposição maior em colaborar. A situação daquele que foi tra- zido contra sua vontade é, seguramente bem diversa1 .

A interação entre o entrevistador e o paciente, não se constitui, necessariamente, numa distorção das condições “naturais” de observação, se considerarmos que a conduta humana ocorre sempre “num contexto

Assim, a situação de entrevista psiquiátrica constitui-se numa forma particular de interação, que ocorre dentro de um campo delimitado pelos seus objetivos, adquirindo características próprias. Um dos integrantes deste relacionamento é um profissional, que deve usar seus conhecimentos para entender o que está acontecendo com o outro e que deverá interagir de acordo com esta compreensão. O paciente, por outro lado, necessita e, em geral, espera obter auxílio do profissional, o que deve estimulá-lo a falar e refletir sobre si mesmo, ainda que, o paciente psiquiátrico ao mesmo tempo que está motivado para revelar-se, pode ocultar sentimentos íntimos, por conta de suas defesas psíquicas3. De qualquer forma, a interação é uma das variáveis que influencia a observação, por exemplo, a eclosão de sentimentos de simpatia ou antipatia, pode

Semiologia psiquiátrica.

forma, procura, ativamente, obter dados que lhe permitam preencher uma história clínica e elaborar um exame das funções mentais, seguindo algum roteiro, mesmo que não claramente explicitado. Assim, é importante que o psiquiatra tenha sempre presente uma estrutura de história clínica e exame do estado mental, que lhe permita dirigir a entrevista, sem perder a dimensão do todo a ser explorado. Um roteiro de anamnese e exame psicológico é apresentado na Tabela I.

Tabela I - Tópicos a serem avaliados e registrados na Anamnese Psiquiátrica

1. Identificação. 2. Queixa Principal 3. História da Moléstia Atual. 4. Antecedentes - História Médica e Psiquiátrica. 5. Antecedentes - História Pessoal:

a) História Pré-Natal / Nascimento. b) Infância - desenvolvimento. c) Adolescência. d) Idade Adulta.

6. Antecedentes - História Familiar 7. Personalidade Pré-Mórbida. 8. Exame Físico. 9. Exame Psiquiátrico

Apresentação

– Aparência – Psicomotricidade

–Situação da entrevista

Linguagem e Pensamento –Característica da fala

–Progressão da fala

–Forma do pensamento

–Conteúdo do pensamento

–Capacidade de abstração

Senso-Percepção

Afetividade e Humor – Tonalidade emocional

– Modulação

– Associação pensamento/afeto

– Equivalentes orgânicos

Atenção e Concentração – Manutenção

– Focalização

– Desatenção seletiva

Memória

– Remota – Recente

– Imediata

Orientação

– Autopsíquica – Alopsíquica

Consciência Capacidade intelectual Juízo Crítico da Realidade

Variáveis do ambiente onde o exame é conduzido, também interferem com o mesmo, por exemplo o local, a duração, a disposição espacial dos participantes e as condições de privacidade.

O conhecimento dessas variáveis e o preparo técnico do entrevistador, contribuem para que ele estimule a comunicação do entrevistado com um mínimo de interferência, permitindo que o campo da entrevista seja configurado, fundamentalmente, pela personalidade e psicopatologia do entrevistado.

Existem diferentes tipos de entrevistas que, de uma maneira bastante ampla, poderiam ser agrupadas em: abertas, estruturadas e semi-estruturadas.

Na entrevista aberta, o entrevistador não segue um roteiro rígido e pré-determinado, permitindo que o entrevistado fale o mais livremente possível, de tal forma que o curso da entrevista seja por ele determinado2. Este tipo de entrevista permitiria um acesso mais fácil ao material inconsciente, através da observação da ordem em que os assuntos são comunicados, da associação entre os mesmos, das interrupções, das respostas emocionais, etc. Suas principais limitações são: a pequena possibilidade de concordância entre diferentes entrevistadores; a dificuldade para formulação de diagnósticos consistentes, em razão da investigação assistemática dos sintomas; o tempo imprevisível e, muitas vezes, longo para a obtenção de informações.

Nas entrevistas estruturadas, a forma pela qual se obtém as informações, a seqüência das perguntas e os registros dos resultados são pré-determinados. Geralmente, os formulários dessas entrevistas contém glossários, que procuram descrever, acuradamente, os termos empregados. A principal vantagem desse tipo de entrevista é aumentar a confiabilidade do diagnóstico psiquiátrico, facilitando a concordância entre diferentes profissionais. Em razão disso, as entrevistas estruturadas tem se constituído em importante instrumento para as atividades de pesquisa clínica e estudos epidemiológicos5. Pode-se questionar a pequena flexibilidade desse tipo de entrevista, o que, em determinadas circunstâncias, poderia prejudicar a colaboração do paciente.

As entrevistas semi-estruturadas, tem um nível de estruturação maior ou menor, dependendo da entrevista, mas permitem sempre uma certa flexibilidade na seqüência e/ou forma de formular as perguntas. Várias entrevistas semi-estruturadas são padronizadas, estabelecendo os limites dessa flexibilidade. Estas entrevistas, em geral, mantém níveis elevados de confiabilidade.

As entrevistas psiquiátricas habituais, embora não padronizadas, podem ser consideradas do tipo semi-estruturada, porque o entrevistador, de alguma

A. W. Zuardi & S. R. Loureiro

A avaliação psiquiátrica começa antes mesmo do início da entrevista, com a observação da expressão facial do paciente, seus trajes, movimentos, maneira de se apresentar, etc. Como a colaboração do paciente é fundamental para a obtenção dos dados, o esforço inicial do entrevistador deve ser no sentido de estabelecer um contacto que permita ao paciente sentir-se à vontade para expor suas dificuldades. O início da entrevista deve ser pouco diretiva, permitindo a livre expressão do paciente, com interferência mínima do entrevistador e apenas com o objetivo de esclarecer pontos obscuros do relato. Após a exposição inicial do paciente, o entrevistador deve adotar um papel mais ativo, conduzindo a entrevista, com tato, para cobrir todos os aspectos da anamnese. É importante salientar que o entrevistador deve adaptar sua entrevista ao paciente e não forçar o paciente a adaptar-se à entrevista6. No decorrer da entrevista, é importante atentar-se não apenas ao que o paciente diz, mas também à forma como se expressa e ao que faz enquanto fala. Igualmente importante é a auto-observação do entrevistador para suas próprias reações diante do paciente. Na parte final da entrevista, o entrevistador pode fazer perguntas mais diretas para esclarecer os pontos que faltem para completar a história psiquiátrica ou o exame do estado mental. Antes de finalizar a entrevista, o entrevistador deve abrir um espaço para comentários adicionais do paciente, esclarecer suas dúvidas e, em seguida, formular sua impressão até aquele momento. Quando necessário, devem ser conduzidas entrevistas adicionais e consultas a outras fontes de informação, tais como, parentes ou conhecidos, sempre com o prévio conhecimento e anuência do paciente.

A História Clínica Psiquiátrica ou Anamnese

Psiquiátrica objetiva fornecer elementos para a formulação diagnóstica, incluindo a descrição detalhada dos sintomas e a identificação dos fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes da doença6. Consiste, ainda, em uma caracterização da personalidade, incluindo aspectos relativos ao desenvolvimento, aos

Apresentamos, a seguir, uma descrição breve dos tópicos a serem avaliados e registrados com relação à história.

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