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FLÁVIO VELLINI - FERRElRA MARILlA MARQuEs NETTO MERCADANTE

FICHA CLÍNICA 499

É de capital importância que o ortodontista se preocupe em ter uma ficha clínica completa, tanto como subsídio para o diagnóstico e plano de tratamento, como para sua garantia a possíveis problemas legais.

Todo paciente, portanto, deve possuir uma documentação que compreende: ficha devida- mente preenchida e que colete o maior número de informações possíveis, telerradiografias, radiografias panorâmicas, periapicais, oclusais e de mão e punho, fotografias intra e extrabucais e modelo de gesso, devidamente recortado.

Aos dados gerais do paciente, devemos acrescentar, na ficha clínica, as análises dentais, de modelo, cefalométricas e plano. de tratamento.

Apresentaremos a seguir, como exemplo, a ficha utilizada no Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID, elaborada e modificada a partir do modelo apresentado por Interlandi (USPSão Paulo) e Martins (USP - Bauru). Cada profissional poderá adequá-Ia, a seu critério, de acordo com suas necessidades de trabalho.

As fotografias extrabucais medem 5x7 centímetros e devem ser dispostas da seguinte ma- neira: duas superiores alusivas ao início da terapia preventiva; duas no campo central, referentes ao início do tratamento corretivo e duas inferiores pertinentes à finalização do caso clínico. As fotografias da esquerda são as de frente e as da direita de perfil.

Nelas devemos observar as assimetrias faciais, perfil mole, tamanho do nariz, desenvolvimento do mento e selamento labial. Embora o profissional tenha em mãos várias análises de orientação para o diagnóstico e planejamento clínico, a observação da fisionomia do paciente muitas vezes é o que define a escolha de um tratamento com ou sem extrações. O fator estética e beleza não podem ser esquecidos.

Deve-se anotar detalhadamente os dados de qualificação e mantê-los sempre atualizados.

São importantes, não apenas pelo conjunto de condições que reúne, como também para a comunicação com os pais ou responsáveis quando o paciente não freqüenta constantemente o consultório, ou ainda para consultas extras no período de contenção, mudança de endereço, etc.

FICHA 1- ANÁLISE GERAL

O tipo físico e a ascendência do paciente nor- malmente são requisitos básicos para o diagnóstico e plano de tratamento.

Através de pesquisa no que se refere ao tipo de parto, doenças na infância, medicamentos prescritos e responsabilidade nos estudos, pode-se avaliar, entre outras, a atitude mental do paciente e, como conseqüência, o grau de colaboração que poderemos esperar durante o decorrer do tratamento.

As atividades extra-escolares nos orientam no planejamento da montagem do aparelho, manu'tenções e disponibilidades de horários.

A forma da face normalmente acompanha o formato dos dentes e o tipo físico do paciente. É de grande importância, visto que algumas vezes o ortodontista tem que deixar espaço para uma pró tese futura ou mesmo proceder à reconstrução de um dente conóide, tendo-se para isto que levar em conta toda uma harmonia entre a forma da face, o formato dos dentes e o tipo físico.

Também a forma da face está intimamente relacionada à respiração e à musculatura perioral, sendo que o tipo trapezoidal superior (dolicocefálico) normalmente se associa ao respirador bucal com musculatura flácida e o trapezoidal inferior (braquicefálico) está intimamente relacionado ao respirador nasal, com musculatura perioral hipertônica (Fig. 21-1A, B, C, D e E).

A respiração, dicção, deglutição e hábitos inadequados devem ser cuidadosamente observados, visto que qualquer desvio destas funções interferem diretamente no posicionamento dental e no desenvolvimento das bases ósseas (Figs. 21-2 e 21-3).

A saúde dos tecidos bucais e a higiene do paciente, quando não satisfatórias, devem ser imediatamente corrigidas e orientadas, antes mesmo do início do tratamento ortodôntico, principalmente se este for corretivo.

500 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO 21.1A

21.1E FICHA CLíNICA 501

Fig. 21./ - Formas de face. A Trapezoidal superior. B Trapezoidal inferior. C Oval. O Redonda. E Assimetria facial

Fig. 2/.2 - Deglutição atípica mostrando participação da musculatura perioral.

502 ORTODONTIA· DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO 21.3A

A linha média pode estar coincidente ou desviada, porém é de grande importância a observação do posicionamento dental superior e inferior em relação ao plano sagital mediano,

Fig. 2 J.3 - Presença de tonsilas en(artadas, o que provoca dificuldades na deglutição, levando a posicionamentos incorretos de língua.

que na prática pode ser demarcado através de uma régua ou do cabo do espelho clínico colocado na ponta do nariz e no centro do mento (Fig. 21-4A, B e C).

21.5A 21.5C

FICHA CLÍNICA 503

A relação anteroposterior entre os arcos, avaliada pelos primeiros molares, classificaa má oclusão em Classe I, 1,e I. Medimos e anotamos todas as

Fig. 2 IA - A Linha média coincidente (dente a dente). B Desvio da linha média dente a dente. C Demarcação, na clínica, do plano sagitol mediano com o auxílio do cabo do espelho clínico.

dimensões horizontais, verticais e transversais dos arcos dentais, dando uma atenção especial à intensidade da curva de Spee (Fig. 21-5A, B e C).

21.5B

Fig. 21.5 - Tipos de curva de Spee. A ausente. B moderada. C acentuada.

504 ORTODONTIA' DIAGNÓSTICO EPLANEJAMENTO CLíNICO

Uma sobremordida anterior, por exemplo, pode ser decorrência de suberupção de dentes posteriores ou extrusão de anteriores, o que

21.6A

21.6B

A dentadura será catalogada como decídua, mista ou permanente. Anotar as anomalias individuais dos dentes, principalmente no que se refere às alterações da cor ou manchas. Servirão de garantia a possíveis reclamações após removido o aparelho fixo. Estes cuidados de- vem ser tomados com bastante rigidez e aconselha-se, em casos mais graves ou nítidos, tomar também fotografias da região ou do dente envolvido.

Com o auxílio da radiografia panorâmica e do exame clínico, anotar os dentes permanentes ausentes por extração ou por anodontia, dentes tratados endodonticamente e as condições daqueles que sofreram tratamento de dentística ou prótese.

O exame radiográfico dos terceiros molares nos indicam a presença ou não dos germes, além do posicionamento e espaço para a sua erupção.

leva a uma curva de Spee inferior acentuada ou extrema (Fig. 21-6).

Fig. 21.6_- Vista anterior A e lateral B e C de sobremordida decorrente de uma extrusão de incisivos inferiores, resultando em curva de Spee acentuada.

Aconselha-se fazer um exame clínico cuidadoso, anotando os dentes que devem ser tratados, antes do início da colocação dos aparelhos fixos.

Depois de traçada a telerradiografia (padrão U.S.P.), mede-se os diversos ângulos necessários à análise cefalométrica e anota-se nesta ficha. Várias telerradiografias podem ser tiradas e traçadas nas diversas fases do tratamento, para que se possa comparar e avaliar os resultados obtidos. A primeira telerradiografia, no entanto, é basicamente para a confecção do diagnóstico e plano de tratamento.

Na primeira linha horizontal coloca-se a data das tomadas radiográficas e na segunda, pintam-se os quadrados de acordo com a fase em que se encontra o tratamento ortodôntico, como se segue:

FICHA CLíNICA 505 inicial reestudo nivelamento preparo de ancoragem retração canina mecânica e arcos ideais controle

- preto - verde

- laranja

- vermelho

- azul

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