CERVICALGIA...Tratamento

CERVICALGIA...Tratamento

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Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Medicina de

Família e Comunidade

Associação Brasileira de Medicina

Física e Reabilitação Sociedade Brasileira de Neurocirurgia

Elaboração Final:4 de dezembro de 2009

Participantes:Wagner HL, Bareiro AOG, Stein AT, Castro Filho ED, Pereira CF, Ribeiro R

Cervicalgia: Tratamento na Atenção Primária à Saúde

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2Cervicalgia: Tratamento na Atenção Primária à Saúde

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA: Realizada busca no PubMed, LILACS, SciELO, com a seguinte estratégia de busca: cervicalgia ou neck pain (MeSH terms) AND tratamento ou treatment (MeSH terms) OR tratamento em atenção primária ou treatment (MeSH terms) in primary care (MeSH terms). Com a estratégia de cervicalgia ou neck pain e tratamento ou treatment foi realizada busca na base secundária da Cochrane, para o UpToDate, usou-se neck pain treatment, e para o Dynamicmedical (Dynamed), neck pain. Foram encontrados 42 artigos que enfocavam o diagnóstico em atenção primária, dos quais 12 foram selecionados com base nos resumos – além de oito artigos das bases secundárias – para utilização na confecção desta diretriz clínica. Critérios de inclusão: pacientes adultos ou idosos, com queixa clínica de cervicalgia (neck pain) avaliados em atenção primária à saúde; artigos com validade interna e com potencial validade externa para a realidade brasileira. Critérios de exclusão: artigos em que os autores trabalham em centros de referência terciário, com pacientes triados em função da especialização dos centros; artigos em que o tratamento é escopo do especialista focal (cirurgia neuro/ortopédica); artigos cuja validade interna pode ser questionada também foram rejeitados.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A:Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B:Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C:Relatos de casos (estudos não controlados). D:Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO: Definir, em pacientes adultos avaliados em atenção primária, com queixa de cervicalgia, qual seria a melhor abordagem terapêutica.

CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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A abordagem terapêutica da cervicalgia é baseada na avaliação clínica, na presença ou não de comprometimento neurológico, nos fatores desencadeantes e no tempo de duração do quadro clínico.

Na presença de contratura muscular, pode-se lançar mão de relaxantes musculares1(A)3(B): ensaios randomizados demonstram que tizanidina, baclofen e diazepan (relaxantes de ação central) têm ação melhor que placebo; ciclobenzaprina, carisoprodol, clorzoxazona e orfenadina (relaxantes de ação periférica) também têm ação superior ao placebo.

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4Cervicalgia: Tratamento na Atenção Primária à Saúde

Em casos de dor aguda produzida pelo mecanismo de chicote, o uso de corticosteróides melhora o resultado, diminuindo os casos de dor persistente4-6(D).

Em torno de 12% das mulheres e 9% dos homens desenvolverão cervicalgia crônica; o manejo destes pacientes é desafiador14,15(D). Situações emocionais e interesse em afastamento para tratamento de saúde e/ou aposentadoria por invalidez podem interferir na evolução do quadro16(D), doenças como ansiedade e depressão podem dificultar o manejo e a evolução das situações que levam à cervicalgia crônica4-6(D).

O uso de acupuntura tem se mostrado efetivo em situações de cervicalgia

Fisioterapia, mobilização, analgesia com ultrassom, TENS (transcutaneous electrical nervo stimulation – estimulação elétrica do nervo por meio da pele), corrente interferencial, massagens e manipulação têm evidência muito fraca de melhora 9,10,18,19 (A)17(B). T ratamentos de fisioterapia, com manipulação, massagens e analgesia prolongada (por meses ou anos) são apenas discretamente superiores que procedimentos curtos (até 10 sessões)18(A).

5Cervicalgia: Tratamento na Atenção Primária à Saúde

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O atendimento a traumas geralmente é de responsabilidade dos serviços de pronto atendimento, mas ocasionalmente são manejados na atenção primária. Nessas situações, é fundamental afastar lesão óssea, compressão de raiz nervosa ou de medula. Atendidas estas condições, o manejo pode ser feito pelo médico na atenção primária.

1.Primeiro atendimento, situação inicial, sem história de trauma, sem lesão neurológica ao exame clínico: prescrever analgésico, ou anti-inflamatório não-hormonal e relaxante muscular. Não solicitar exames, orientar retorno para 7 a 10 dias. Ao retorno, se sintomas persistirem, solicitar radiografia simples e manter esquema analgésico. Se radiografia normal e sintomas persistirem, encaminhar para fisioterapia e ou acupuntura.

2.Primeiro atendimento, situação inicial, história de movimento de chicote, sem sinais neurológicos ao exame clínico: prescrever calor/gelo, corticosteróide oral e analgésico. Em caso de instabilidade, pode-se recomendar o uso por um breve período do colar cervical. Indicar exercícios físicos para recuperação, assim que a dor permita. Orientar retorno em 7 a 10 dias, caso ainda persista a dor, encaminhar à fisioterapia.

3.Primeiro atendimento, situação inicial, sem história de trauma, sem lesão neurológica, dor crônica. Prescrever analgésicos, encaminhar para fisioterapia e, após 10 sessões, reavaliar. Se a dor persistir, solicitar radiografia simples de controle. Diante da ausência de sinais significativos, encaminhar para acupuntura, com lesão, encaminhar ao especialista focal.

4.Primeiro atendimento, situação inicial, sem história de trauma, dor crônica com sinais neurológicos. Prescrever analgésicos, corticosteróide oral e encaminhamento ao especialista focal para avaliação.

5.Primeiro atendimento, situação inicial, dor cervical secundária a trauma – sem sinais neurológicos. Solicitar radiografia simples, prescrever analgésicos e calor/ gelo. Exame normal, retorno em 7 a 10 dias. Dor persistir, manter analgésico e antiinflamatório, encaminhar à fisioterapia.

6.Primeiro atendimento, situação inicial, dor cervical secundária a trauma – com sinais de instabilidade e/ou neurológicos. Encaminhar para referência especializada em regime de emergência, com imobilização da região.

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1.Chou R, Peterson K, Helfand M.

Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2004;28:140-75.

2.Korthals-de Bos IB, Hoving JL, van Tulder

MW, Rutten-van Mölken MP, Adèr HJ, de Vet HC, et al. Cost effectivenes of physioterapy, manual therapy, and general practitioner care for neck pain: economic evaluation alongside a randomized controlled trial. BMJ 2003;326:911.

3.Ojala T, Arokoski JP, Partanen J. The effect of small doses of botulinum toxin a on neckshoulder myofascial pain syndrome: a double-blind, randomized, and controlled crossover trial. Clin J Pain 2006;2:90-6.

4.National Guideline Clearinghouse (USA).

Disponível em: http://www.guideline.gov/ summary/summary.aspx?view.id=1&doc

5.Dynamed. Disponível em: http:// dynamed101.epnet.com/ Detail.aspx?id=116368 Acesso em: 15/ 09/2006.

6.UpToDate. Disponível em: http:// w .utdol.com/utd/content/ topic.do?topicK ey=spinaldi/676 Acesso em: 18/05/2006

Gershon S, Hale ME, Petri M, et al. Lowdose cyclobenzaprine versus combination therapy with ibuprofen for acute neck or back pain with muscle spasm: a randomized trial. Curr Med Res Opin 2005;9:1485-93.

Goldsmith CH, Wang E, Cameron ID, et al. Acupunture for neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004870.

9.Kroeling P, Gross AR, Goldsmith CH. A

Cochrane review of electrotherapy for mechanical neck disorders. Spine 2005;30:E641-8.

Goldsmith CH, Kay T, Aker P, et al. Manipulation and mobilisation for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD004249.

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