Entorse de tornozelo

Entorse de tornozelo

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Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Entorse de Tornozelo

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Elaboração Final:31 de março de 2008 Participantes:Rodrigues FL, Waisberg G

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DESCRIÇÃO DA METODOLOGIA DE COLETA DE EVIDÊNCIA: Realizada pesquisa no MEDLINE, da biblioteca nacional de medicina dos Estados Unidos (U.S. National Library of Medicine), através da base de dados MeSH (Medical Subject Heading Terms). Utilizados os termos: lateral ligament, ankle.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A:Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B:Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C:Relatos de casos (estudos não controlados). D:Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO: Estabelecer orientação e oferecer um guia prático, com aplicabilidade para a realidade brasileira, destacando as melhores evidências disponíveis relacionadas ao tratamento da entorse de tornozelo.

CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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A entorse é um movimento violento, com estiramento ou ruptura de ligamentos de uma articulação. A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas mais freqüentemente encontradas na população ativa, que geralmente envolve lesão dos ligamentos laterais. Ocorre com maior frequência nos atletas de futebol, basquete e vôlei, correspondendo a cerca de 10% a 15% de todas as lesões do esporte1(D). No Reino Unido, ela acontece em uma a cada 10.0 pessoas da população geral, isto é, cerca de 5.0 lesões por dia2(D). A entorse do tornozelo pode evoluir com complicações, com vários graus de limitação funcional.

A estabilidade lateral do tornozelo é dada pelo mecanismo contensor dos ligamentos talo-fibular anterior, posterior e talo-calcâneo, associada ao terço distal da fíbula. O mecanismo de lesão habitual é a inversão do pé com flexão plantar do tornozelo, numa intensidade além do normal, que acontece geralmente ao pisar em terreno irregular ou degrau. Este movimento anômalo proporciona uma lesão que se inicia no ligamento talo-fibular anterior e pode progredir para uma lesão do ligamento calcâneo-fibular, com o aumento da energia do trauma. A lesão do ligamento talofibular posterior é rara, ocorrendo apenas na luxação franca do tornozelo3(A).

A classificação de entorse de tornozelo é baseada no exame clínico da área afetada e divide a lesão em três tipos: grau 1- estiramento ligamentar; grau 2-lesão ligamentar parcial e grau 3-lesão ligamentar total4(C).

O quadro clínico encontrado é de dor, com edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. A associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos5(D).

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A necessidade de exames complementares para entorse de tornozelo baseia-se na suspeita de fraturas associadas. Das radiografias realizadas em doentes com lesão de tornozelo, 85% são normais6(B). Com intuito de evitar radiografias desnecessárias, foram criadas regras (regras de Ottawa para tornozelo) que indicam a realização de radiografias apenas quando houver dor em pontos ósseos específicos ou na impossibilidade do apoio de marcha (pelo menos quatro passos). Esta regra mostrou sensibilidade de 9,7%, porém com especificidade variável (10% a 70%)7(A).

A ressonância magnética pode ser indicada nos casos de persistência da dor após três meses da lesão inicial, com o objetivo de investigar lesões associadas, como osteocondral, do impacto ântero-lateral e identificar lesões ligamentares crônicas8(B).

O objetivo do tratamento da lesão ligamentar do tornozelo é o retorno às atividades diárias (esporte/trabalho), com remissão da dor, inchaço e inexistência de instabilidade articular.

O tratamento inicial para todas as lesões consiste em repouso por três dias, aplicação local de gelo, elevação do membro afetado e proteção articular com imobilizador ou tala gessada. O uso de antiinflamatórios não hormonais mostrou diminuição da dor e edema, com melhora precoce da função articular 9(A).

Nas lesões leves, o tratamento é sintomático, com manutenção da imobilização até a melhora dos sintomas, que dura entre uma e duas semanas. Já nas lesões completas, a proteção articular com imobilizadores semi-rígidos possibilitou retorno mais rápido às atividades físicas e laborativas quando comparada à imobilização gessada, porém a ocorrência de edema, dor e instabilidade em longo prazo foi semelhante nos dois grupos3(A). Outros tipos de imobilização funcional, como enfaixamento e imobilizadores elásticos, tiveram resultados inferiores aos imobilizadores rígidos e semi-rígidos.

O tratamento cirúrgico comparado ao tratamento conservador não mostrou superioridade no retorno precoce à atividade física, apenas parece evoluir com menor instabilidade residual. O tratamento deve ser feito de forma individualizada, avaliando-se cuidadosamente os riscos, que são maiores no tratamento cirúrgico. Portanto, a preferência é dada ao tratamento conservador para as lesões agudas, com atenção a pacientes que possam permanecer sintomáticos3(A).

Alguns pacientes permanecem com dor ou instabilidade após seis meses do tratamento da lesão ligamentar aguda. As possíveis lesões associadas geralmente são por ordem decrescente de freqüência: instabilidade crônica, lesão osteocondral, impacto com processo inflamatório tíbio-fibular distal e impacto anterior com exostose. A investigação diagnóstica destes pacientes pode ser realizada pelo exame clínico associado a métodos diagnósticos, como as radiografias simples e com estresse, ressonância magnética e artroscopia, sendo este último o de maior sensibilidade e especificidade10(A).

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Outro fator que piora o prognóstico das lesões ligamentares do tornozelo é a associação de varo no retropé, que foi determinante na evolução para artrose em longo prazo (30 anos)1(C). A pesquisa por tomografia computadorizada mostrou-se confiável para quantificar o varo. Este fato encoraja a realização da osteotomia valgizante do calcâneo nas instabilidades crônicas associadas a varo do retropé12(B).

Cerca de 20% das entorses de tornozelo podem evoluir com algum tipo de instabilidade após seis meses da lesão inicial, acompanhada ou não de frouxidão ligamentar. Os pacientes com boa contensão mecânica – chamada instabilidade funcional – têm como causa a falha na propriocepção, e são tratados com métodos fisioterápicos. Mesmo aqueles pacientes com frouxidão ligamentar possuem algum déficit de propriocepção, portanto também devem inicialmente ser submetidos à reabilitação. Os pacientes com instabilidade sintomática persistente podem ser submetidos à correção cirúrgica. Não existe evidência na literatura para determinar qual técnica de trata- mento cirúrgico leva a melhores resultados, porém é demonstrado que pacientes submetidos à recuperação funcional com imobilizadores semi-rígidos no pós-operatório tiveram retorno mais precoce às atividades diárias, quando comparados àqueles que utilizaram imobilização gessada13(A).

Em pacientes sintomáticos com lesão condral do talus graus 2b, 3 e 4 de Ferkel, pode ser indicada cirurgia. Existem várias técnicas, mas as mais utilizadas são a condroplastia, microfratura ou transferência autóloga osteocondral, que quando comparadas não apresentam diferença nos resultados obtidos após dois anos de acompanhamento14(A).

Os imobilizadores semi-rígidos podem reduzir em até 47% a incidência de entorse de tornozelo em atletas praticantes de modalidades esportivas de alto risco. Este valor é ainda maior naqueles que já tiveram uma lesão ligamentar prévia15(A).

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Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003; 326:(7386)417.

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Horisberger M, Fung TS. Ligamentous posttraumatic ankle osteoarthritis. Am J Sports Med 2006;34:612-20.

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