Anamnese Cadernão de Semiologia

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SEMIOLOGIA MÉDICA

ANAMNESE

ana = através; mnese = memória

Roteiro da anamnese:

1.Dados de identificação

2. Queixa principal (QP)3. História da Doença Atual (HDA)4. Revisão de aparelhos e sistemas5. Antecedentes: pessoais e familiares6. Perfil Psicossocial

Coleta dos dados do paciente

1. História (anamnese)2. Exame físico3. Exames Complementares

Semiologia: dedica-se ao estudo da fisiopatologia dos sistemas estudando os sinais e sintomas das doenças.

Semiotécnica: dedica-se ao exame físico sinal-sintoma e síndrome.

Sinal: manifestações explícitas, objetivas, visíveis. Melhor avaliado pelo exame físico, geralmente detectado pelo médico ou familiar.

Ex.: febre, icterícia (pele e escleras amareladas), edema e ascite.

Sintoma: manifestações subjetivas, são avaliadas pela anamnese (difícil de avaliar), o paciente refere sentir, de difícil mensuração.

Ex.: dor, dispnéia

ANAMNESE

Espontânea: o paciente relata espontaneamente as queixas que ele apresentaDirigida: o médico faz mais perguntas.Nunca fazer perguntas que não sejam neutras.

Ex.: Tem dor de cabeça? Tem falta de ar? Urina muito? Tem dor nas costas? Tem muita sede? Tem muita fome?

1. QUEIXA PRINCIPAL (QP): o que o paciente apresenta como MOTIVO DACONSULTA, podendo ser uma ou várias queixas. Deve ser sempre relatada com as palavras do paciente. Obs: não significa que a QP seja o principal problema do paciente.

Ex.: dor de barriga, falta de ar, dor de cabeça.

2. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Análise de um sintoma (queixa).

Exemplo: dor

Tipo e/ou caráterLocalizaçãoIntensidadeDuração e periodicidade – determinar o período de dor e quanto tempo dura. Também ver evolução!

Fatores que provocam ou pioramFatores que aliviam ou curamSintomas associados (acompanhantes)IrradiaçãoRelação com funções orgânicas (dor no tórax: respiração, dor cervical: movimento do pescoço)

Ex.: dor de barriga

Localização: epigátrica ou hipocôndrio direito ou esquerdo ou mesogástrio ou fossa

ilíaca.

Tipo de dor: epigástrio em ardência (sugere gastrite, úlcera).Fatores que provocam: chimarrão, café preto.Fatores que aliviam: algum alimento, copo de leite.

Deve-se estimular o paciente a contar espontaneamente a história; após a descrição dele, começa-se o trabalho dirigido para tornar a informação mais clara.Obs.: deve-se transformar a história do paciente em termos médicos (claros e objetivos)Obs.: SIC usado em dúvida sobre a queixa do paciente ou termo mal definido.ATENÇÃO!!Doença Crônica: a HDA deve apresentar uma boa evolução porque os sintomas vão aparecendo ao longo do tempo, se intensificando ou se modificando.Exemplo 1: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC):1º HAS, cefaléia, zunido nos ouvidos, cansaço que diminui em decúbito.

2º dispnéia (inicialmente fraca)3º edema (comprometimento da circulação sistêmica e MI, ascite, turgência jugular)Exemplo 2: DBPOC- apresenta história evolutiva longaExemplo 3: DISPEPSIA –eructação, Empachamento pós-prandial, Distensão abdominal, Flatulência.Doença aguda: HDA detalhadaExemplo: APENDICITE: HDA curta com evolução rápida

3. REVISÃO DE APARELHOS E SISTEMAS: descrever dados que não foram ditos na HDA e que ajudam a esclarecê-la, como também encontrar outros problemas (secundários) que o paciente apresente.

Ex.: paciente internado por pneumonia e que também apresente constipação.

3.1Sinais e Sintomas Gerais

FebreAsteniaAnorexiaEmagrecimento

Edema

2. Aparelho Cardiocirculatório

Precordialgia (dor no pulso)

PA (hiper ou hipo)PalpitaçõesDispnéiaCianoseEdemaVarizesClaudicação Intermitente

3. Aparelho Respiratório

Dispnéia

Tosse (seca ou produtiva)ExpectoraçãoHemoptise

EpistaxeVômicaDor ventilatório-dependenteCorisa

4. Aparelho gástrico

Disfagia

OdinofagiaPiroseAziaEmpachamento pós-prandialHematêmeseEnterorragiaVômitosHábito intestinal (cor, dor, diarréia, constipação)Hábito alimentarTenesmo(desconforto após a evacuação comsensação de estar sempre com vontade de evacuar)

Regurgitação

Flatulência ou meteorismo

5. Aparelho gênito-urinário

Disúria (dor ou ardência)

Polaciúria (maior número de micções)Poliúria (mais de 2000 ml)Oligúria (menos de 400 ml)Anúria (menos de 100ml)Hematúria (cor de coca-cola)IncontinênciaUrgênciaJato urinário(força e calibre)Mulheres: menarca, menopausa, filhos, partos (normal, cesáreas), corrimento, DSTs, prurido, frigidez

Homens: impotência, DST, prurido.

Obs.: pielonefrite → infecção urinária altaPneumatúria → urina com arFecalúria → fezes na urinaNictúria → urinar mais a noite que de dia.

6. Sistema Nervoso

Cefaléia

VertigensTonturasConvulsõesParesias (déficit motor)Parestesias (distúrbios da sensibilidade)Formigamento

Obs.: parestesia (sintoma subjetivo), hipoestesia (sintoma objetivo) formigamento no diabetes e alcoolismo devido a neuropatias (nervos periféricos).

7. Sistema Endócrino

Sintomas relacionados a diabetes: polidipsia, poliúria e polifagia.

Sintomas relacionados à tireóide:

Hipertireoidismo: emagrecimento, tensão, insônia, diarréia, intolerância ao calor, polifagia, cãibras, agitação.

Hipotireoidismo: bradicardia, pele seca, intolerância ao frio, constipação.

8. Sistema hematocitopoiético

Anemia (palidez, astenia)Linfonodomegalias (ínguas)TransfusõesHemorragias

9. Aparelho locomotor:

Dor articular (artralgias)

Dor na movimentação das articulaçõesRigidezSinais flogísticos (inflamações → dor, calor, rubor, tumor)

10. Pele e anexos

Parasitoses

Manchas (hipo/ hipercrômicas)

PruridoPêlosUnhas

11. Órgãos dos sentidos

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