Distúrbios Psiquiátricos

Distúrbios Psiquiátricos

(Parte 1 de 12)

Encaminhamento psiquiátrico1483
Medicina psicossomática1483
Síndrome de Munchausen1485
186 / DISTÚRBIOS SOMATOFORMES1486
Distúrbios de somatização1486
Distúrbio de conversão1487
Hipocondria1488
Distúrbio da dor1488
Distúrbio dismórfico do corpo1489
187 / DISTÚRBIOS DE ANSIEDADE1490
Ataques de pânico e distúrbio de pânico1491
Distúrbios fóbicos1492
Distúrbio obsessivo-compulsivo1494
Distúrbio do estresse pós-traumático1495
Distúrbio agudo do estresse1496
Distúrbio generalizado de ansiedade1496
distúrbio físico1497
188 / DISTÚRBIOS DISSOCIATIVOS1497
Amnésia dissociativa1497
Fuga dissociativa1498
Distúrbio da identidade dissociativa1499
Distúrbio de despersonalização1502
189 / DISTÚRBIOS DO HUMOR1502
Depressão1509
Distúrbio distímico1515
Distúrbios bipolares1516
Distúrbio ciclotímico1521
190 / COMPORTAMENTO SUICIDA1521
191 / DISTÚRBIOS DE PERSONALIDADE1526
192 / DISTÚRBIOS PSICOSSEXUAIS1531
Disfunções sexuais1532
Distúrbio de desejo sexual hipoativo1533
Distúrbio de aversão sexual1534
Disfunção sexual devido a distúrbio físico1534
Disfunção sexual induzida por substâncias1535
Distúrbios orgásmicos masculinos1535
Distúrbios de identidade de gênero1536
Transexualismo1537
Parafilias1537
Fetichismo1538
Pedofilia1539

1482 / SEÇÃO 15 – DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS

185␣ /␣ DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS e possibilita a descrição das circunstâncias sociais associadas e a revelação de reações emocionais.

Deve-se perguntar ao paciente acerca de seu meio social, história médica e psiquiátrica e ajustálo a diferentes estágios da vida. A característica de seus pais e a atmosfera familiar durante sua infância são importantes porque o perfil da personalidade, que influencia a maneira como a pessoa lida com a doença e as adversidades, é parcialmente determinado no início da vida. Informações acerca de seu comportamento durante o período escolar, a forma como lidou com a infância e adolescência e os diferentes papéis familiares e sociais, estabilidade e eficiência no trabalho, adaptação sexual, padrão de vida social, qualidade e estabilidade do casamento auxiliam a avaliação de sua personalidade. O médico deve perguntar, com tato, acerca

Uma abordagem a um órgão ou doença específica, para diagnóstico e terapia, freqüentemente tem um mau resultado quando o indivíduo com o órgão e a doença é ignorado. Relacionar as queixas e incapacitações do paciente, com sua personalidade e circunstâncias sociais, auxilia a determinar a natureza e causas dessas queixas e incapacitações.

Para avaliar a personalidade do paciente, o médico deve primeiro ouvir atentamente e demonstrar interesse pelo paciente enquanto pessoa. Conduzir a entrevista com frieza e indiferença, com questões fechadas (seguindo um algoritmo rígido do sistema revisado) é mais provável que impeça o paciente de revelar informações relevantes. Traçar a história da doença que se apresenta com questões abertas, que permitam ao paciente contar a história com suas próprias palavras, não toma muito tempo

Exibicionismo1539
Voyeurismo1539
Masoquismo sexual1540
Sadismo sexual1540
193/ESQUIZOFRENIA E DISTÚRBIOS RELACIONADOS1540
Esquizofrenia1541
Distúrbio psicótico breve1548
Distúrbio esquizofreniforme1548
Distúrbio esquizoafetivo1549
Distúrbio delirante1549
194 / EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS1550
195/USO E DEPENDÊNCIA DE DROGAS1555
Alcoolismo1558
Dependência de opióides1562
Dependência de drogas ansiolíticas e hipnóticas1565
Dependência de canabis (maconha)1567
Dependência de cocaína1568
Dependência de anfetaminas1569
Dependência de alucinógenos1570
Uso de fenciclidina1571
Dependência de solventes voláteis1571
Nitritos voláteis1572
196 / DISTÚRBIOS DA INGESTÃO ALIMENTAR1572
Anorexia nervosa1572
Bulimia nervosa1573
Distúrbio de ingestão alimentar excessiva1574

CAPÍTULO 185 – DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS / 1483 de uso e abuso de álcool, drogas e tabaco, comportamento ao dirigir e tendências a uma conduta antisocial. As respostas do paciente às vicissitudes usuais da vida – erros, contrariedades, perdas e doenças anteriores – são importantes.

O perfil da personalidade, que surge dessas pesquisas, pode incluir traços tais como introspecção, imaturidade, dependência excessiva, ansiedade, tendências a negar a doença, comportamento histriônico, tolerância precária à frustração, ou coragem, resignação, consciência, modéstia e adaptabilidade. A história pode revelar padrões de comportamento repetitivo durante o estresse – se o estresse é expresso por sintomas físicos (cefaléia, dor abdominal), sintomas psicológicos (por exemplo, comportamento fóbico, depressão) ou comportamento social (por exemplo, isolamento, rebeldia). Devem ser observadas atitudes, por exemplo, quanto a tomar drogas, em geral, ou de tipos específicos (por exemplo, esteróides, sedativos) e com relação a médicos e hospitais. Com essa informação, o médico pode interpretar melhor as queixas do paciente, antecipar suas reações quanto à doença e planejar a terapia apropriada.

Observações durante a entrevista também fornecem dados úteis. Um paciente pode ser depressivo e pessimista ou otimista e fácil e propenso a negar a doença, pode ser amistoso e afetuoso ou reservado, frio e desconfiado. A atitude não verbal pode revelar atitudes e afetos negados pelas palavras do paciente. Por exemplo, um paciente que se choca ou se torna choroso ao discutir a morte de um de seus pais está revelando que esta foi uma perda importante e possui uma angústia não resolvida. Lágrimas, choro manifesto ou outras manifestações de emoção devem ser registradas como sinais físicos no prontuário do paciente. Ao mesmo tempo, se o paciente nega raiva, ansiedade ou depressão, enquanto sua postura, gesto ou expressão facial revelam o contrário, perguntas suplementares devem descobrir circunstâncias de depressão ou estresse possivelmente relacionadas com a evolução da presente doença. Entretanto, estas perguntas podem conduzir a conclusões errôneas. A discriminação, através de um julgamento experiente, auxilia a determinar se conflitos psicológicos são significantes, de importância limitada ou coincidentes com o distúrbio físico do paciente.

Cerca de 10% dos pacientes hospitalizados são encaminhados para avaliação psiquiátrica. Muitos tentaram suicídio e outros apresentam distúrbios psicológicos conspícuos que requerem avaliação e tra- tamento. Muitos pacientes com delírio, demência (ver Cap. 171) e síndromes psiquiátricas funcionais devido a distúrbios orgânicos ou metabólicos cerebrais possuem problemas difíceis, complexos ou refratários que requerem encaminhamento psiquiátrico.

Discutir a situação com colegas psiquiatras, antes de fazer o encaminhamento, pode evidenciar a necessidade do mesmo ou de auxílio médico de atenção primária, tornando o encaminhamento mais adequado. Uma vez planejado o encaminhamento, este deve ser discutido aberta e sensivelmente com o paciente.

(Medicina Biopsicossocial)

Em alguns distúrbios físicos, os fatores psicológicos contribuem direta ou indiretamente para a etiologia; em outros, os sintomas psicológicos são o resultado direto de uma lesão afetando órgãos endócrinos ou neurais. Os sintomas psicológicos também podem ser uma reação a um distúrbio físico. Os sintomas físicos podem ser devido a estresse psicológico. O termo psicossomático pode compreender difusamente essas possibilidades, enfatizando que distúrbios emocionais e fatores psicológicos estão inter-relacionados de forma ubíqua com doença e incapacitação física.

De forma alternativa, “psicossomático” pode estar restrito a distúrbios nos quais os fatores psicológicos têm importância etiológica, mas mesmo estes distúrbios possuem uma etiologia complexa e multifatorial. Em alguns distúrbios, um componente biológico necessário (por exemplo, tendência genética ao diabetes melito não insulino-dependente), quando combinado com reações psicológicas (por exemplo, depressão) e estresse social (por exemplo, perda de um ente querido) resulta em condições suficientes para produzir um distúrbio – daí o termo biopsicossocial. Os eventos estressantes e as reações psicológicas podem ser vistos como precipitantes. As reações psicológicas são inespecíficas e podem estar associadas com uma ampla variedade de distúrbios como diabetes melito, lúpus eritematoso sistêmico (LES), leucemia e esclerose múltipla. A importância dos fatores psicológicos varia muito entre diferentes pacientes com o mesmo distúrbio (por exemplo, asma, em que fatores genéticos, alergia, infecção e emoções, interagem em graus variados).

O estresse psicológico pode precipitar ou alterar o curso de distúrbios físicos até mesmo maiores. Obviamente, as emoções podem afetar o sistema nervoso autônomo e secundariamente a freqüência cardíaca, sudorese e peristaltismo intestinal.

1484 / SEÇÃO 15 – DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS

Apsiconeuroimunologia tem demonstrado uma inter-relação entre as reações afetando a mente (cérebro) e alterações nas respostas imunológicas mediadas por linfócitos e linfocinas. Por exemplo, a resposta imunológica do rato é reduzida por estímulos condicionados; em seres humanos, a resposta cutânea de hipersensibilidade tardia e a estimulação in vivo de linfócitos pelo vírus da varicela zóster é reduzida. As vias e mecanismos pelos quais o cérebro e o sistema imunológico interagem permanecem não esclarecidas, mas é sugerida uma conexão pelos nervos terminais encontrados no baço e timo próximo a linfócitos e macrófagos que têm receptores para neurotransmissores.

Os fatores psicológicos podem influenciar indiretamente o curso de vários distúrbios. Comumente, a necessidade do paciente negar a doença, ou sua gravidade, pode conduzir à não aceitação da terapia ou ao uso de uma medicina complementar ou alternativa. No diabetes, por exemplo, o paciente pode se tornar deprimido devido a sua infinita dependência de injeções de insulina e do manejo cuidadoso da dieta e, dessa forma, negar a necessidade das mesmas e negligenciar a terapia. O resultado disso é um diabetes pseudo-instável, que não pode ser bem controlado, a menos que os conflitos do paciente acerca da dependência estejam resolvidos. O mecanismo da negação também pode levar os pacientes com hipertensão ou epilepsia a não tomar suas medicações e outros pacientes a rejeitar procedimentos diagnósticos ou cirurgia.

De uma forma crescente, os médicos estão tratando distúrbios que são prováveis de recorrência ou resultam em incapacitação física (por exemplo, infarto do miocárdio, hipertensão, doença cerebrovascular, diabetes melito, malignidades, AR, distúrbios respiratórios crônicos). O estresse social e psicológico são entremeados e difíceis de separar desses distúrbios. Esse estresse pode alterar o curso clínico, interagindo comumente com a predisposição hereditária do indivíduo, perfil de personalidade, e respostas endócrinas e autônomas às suas vicissitudes.

Sintomas físicos refletindo em estados psíquicos

O estresse psicossocial, produzindo conflitos e requerendo uma resposta adaptativa pode ser mascarado como sintomas de um distúrbio físico. Odistúrbio emocional freqüentemente é negligenciado ou negado pelo paciente e algumas vezes pelo próprio médico. A causa e o mecanismo da formação dos sintomas podem ser razoavelmente óbvios – por exemplo, ansiedade e fenômenos de mediação adrenérgica, como taquicardia e sudorese. Contudo, freqüentemente, os mecanismos não estão claros, embora geralmente sejam considerados como tensão afetando diretamente (por exemplo, aumento da tensão muscular) ou através de um processo de conversão.

Conversão, um processo inconsciente de transformar o conflito e a ansiedade psíquica em um sintoma físico, tem sido tradicionalmente ligado ao comportamento histérico (histriônico) (ver Caps. 186 e 191), mas no cuidado médico primário, este deve ser considerado separadamente, porque ocorre em ambos os sexos e entre pacientes com qualquer tipo de personalidade. A conversão ocorre virtualmente todos os dias numa prática médica primária, mas é pouco compreendida e raramente reconhecida. Os pacientes, entretanto, podem estar sujeitos a testes múltiplos, entediantes, dispendiosos e às vezes arriscados na investigação de um distúrbio físico indefinível.

Virtualmente, qualquer sintoma pode se transformar num sintoma de conversão. O mais comum é a dor (por exemplo, dor facial atípica, cefaléia vaga, desconforto abdominal não localizado, cólica, lombalgia, dor no pescoço, disúria, dispareunia, dismenorréia). Inconscientemente, o paciente pode selecionar um sintoma porque este é uma metáfora para sua condição psicossocial; por exemplo um paciente com dor no tórax, após ser rejeitado pelo parceiro (“com o coração partido”), ou um paciente que considera possuir uma carga muito difícil de carregar e tem dor nas costas. Ainda, um paciente pode “emprestar” um sintoma de outra pessoa; por exemplo, um estudante de medicina imagina seus nódulos linfáticos edemaciados enquanto estiver tratando um paciente com linfoma, ou uma pessoa que apresenta dor no tórax após alguém próximo ter apresentado um infarto do miocárdio. Um terceiro grupo de pacientes que tenha anteriormente experimentado um sintoma em uma base orgânica (por exemplo, a dor de uma fratura, angina pectoris, ruptura de um disco lombar). Num período de estresse psicossocial, o sintoma reaparece ou persiste após o tratamento adequado como um sintoma psicogênico (conversão).

Em histeria de massa (histeria epidêmica), uma variação de conversão, um grupo de pessoas subitamente se torna preocupado acerca de um problema (por exemplo, intoxicação alimentar ou uma substância tóxica no ar) e desenvolve sintomas imitando aqueles problemas que foram imaginados primeiro. Mais comumente a histeria de massa ocorre entre pré-adolescentes e adolescentes, mas pode ocorrer em outros grupos. Embora possa ser dramático e inicialmente problemático diagnosticar, usualmente se torna evidente e apresenta um resultado benigno.

A ansiedade e depressão comumente são desencadeadas por estresse psicológico e podem ser ex-

CAPÍTULO 185 – DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS / 1485 pressas como sintomas em qualquer sistema do corpo. O diagnóstico não é difícil se vários sistemas do corpo forem afetados e o paciente descrever sua angústia e apreensão pessoal. Mas se um único sistema for afetado e o paciente não enfatizar desconforto emocional, o diagnóstico pode ser difícil. Esses casos freqüentemente são descritos como depressão mascarada, embora, para alguns, ansiedade mascarada seja um termo mais adequado. Disforia e sintomas depressivos, como insônia, autodepreciação, retardo psicomotor e pessimismo são comuns. Opaciente pode negar a depressão e ter conhecimento da presença desta ou de ansiedade, mas insistir que é secundário ou um distúrbio físico ilusório.

Reações psicológicas a um distúrbio físico

Os pacientes respondem diferentemente à doença por muitas razões. Por exemplo, eles diferem em sua compreensão (ou falta de compreensão) do diagnóstico e possuem respostas diferentes às comunicações e atitudes do médico. Ainda, diferentes distúrbios crônicos têm diferentes efeitos psicológicos. As respostas a efeitos adversos de drogas variam muito.

Muitos pacientes com distúrbios físicos, crônicos ou recorrentes desenvolvem depressão que agrava a incapacitação e estabelece um círculo vicioso. Por exemplo, o declínio gradual no bem-estar devido às alterações físicas da doença de Parkinson, insuficiência cardíaca ou AR, criam uma reação depressiva que reduz suplementarmente a sensação de bem-estar. Nesses casos, o tratamento antidepressivo freqüentemente promove a melhora.

Os pacientes com uma perda funcional maior, ou de partes do corpo (por exemplo, como resultado de um acidente vascular cerebral, amputações ou lesões de medula) são particularmente difíceis de serem avaliados. Existe uma distinção súbita entre uma depressão clínica reativa, que requer tratamento psiquiátrico tradicional, e reações emocionais disfóricas, que podem ser extremas, mas apropriadas a um distúrbio físico devastador. O último pode incluir distúrbios de humor ou uma constelação de angústias, desmoralização, isolamento e regressão; estes tendem a não responder favoravelmente à psicoterapia ou antidepressivos, mas a flutuar com o estado clínico do paciente e a diminuir com o tempo se a reabilitação for bem-sucedida ou se o paciente se adaptar à alteração no seu estado. Em hospitais para reabilitação, os membros da equipe freqüentemente podem diagnosticar quando esse não é o problema e esquecê-lo quando o mesmo for importante. O diagnóstico diferencial é muito difícil nesta situação e a consulta com um psiquiatra experiente em lidar com pacientes com distúrbios físicos é importante.

É a fabricação repetida de uma doença física – usualmente aguda, dramática e convincente – por uma pessoa que perambula pelos hospitais em busca de tratamento.

Os pacientes com síndrome de Munchausen podem simular muitos distúrbios físicos (por exemplo, infarto do miocárdio, hematêmese, hemoptise, condições abdominais agudas, febre de origem desconhecida). A parede abdominal do paciente pode ser um entrecruzamento de escaras, ou um dígito ou um membro podem ser amputados. Freqüentemente, febre pode ser devido a abscessos auto-infligidos, culturas de bactérias, usualmente de Escherichia coli, indicam a fonte do microrganismo causador.

Pacientes com síndrome de Munchausen, inicialmente, e algumas vezes interminavelmente, se tornam responsabilidade de clínicas médicas e cirúrgicas. Contudo, o distúrbio é primariamente um problema psiquiátrico, é mais complexo que a simples simulação desonesta de sintomas e está associado com várias dificuldades emocionais. Os pacientes podem ter um quadro proeminente de personalidade histriônica, mas usualmente são inteligentes e desembaraçados. Eles sabem como simular a doença e são sofisticados com relação às práticas médicas. Diferem de mal intencionados porque embora suas fraudes e simulações sejam conscientes, suas motivações para forjar a doença e sua busca de atenção são estritamente inconscientes.

Comumente há uma história anterior de abuso emocional e físico. Os pacientes parecem ter problemas de identidade, sentimentos intensos, controle inadequado do impulso, um senso deficiente da realidade, episódios psicóticos breves e relações interpessoais instáveis; sua necessidade de seus conflitos receberem atenção, com a incapacidade de confiar na figura da autoridade a quem manipulam e continuamente provocam ou testam. Os sentimentos de culpa e a necessidade associada de expiação e punição são evidentes.

A síndrome de Munchausen por procuração é uma variante bizarra, na qual um criança é utilizada como o paciente substituto. Um dos pais pode falsificar uma história e lesar a criança com drogas e adicionar contaminantes de sangue e bactérias em amostras de urina para simular a doença. O pai (mãe) procura o cuidado médico para a criança e sempre parece profundamente preocupado e protetor. A criança geralmente se encontra gravemente doente, requer hospitalização freqüente e pode ir a óbito.

Vários distúrbios factícios podem se assemelhar à síndrome de Munchausen. O paciente pode produzir conscientemente as manifestações de uma

1486 / SEÇÃO 15 – DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS doença, por exemplo, traumatizando a própria pele, injetando-se com insulina, ou se expondo a um alérgeno ao qual é sensível. Eles então se apresentam para o cuidado médico, mas sabotam a terapia com auto-indução ou autoperpetuação da doença. Eles diferem de pacientes com síndrome de Munchausen: tendem a simular apenas uma doença, fazem isso apenas durante episódios de estresse psicossocial maior, e não tendem a vagar de um hospital a outro ou de um médico a outro, e usualmente podem ser tratados com sucesso.

Tratamento

Pacientes com síndrome de Munchausen e psicopatologia psicótica, como parte de um distúrbio caracterológico, raramente são tratados com sucesso. Ceder à sua manipulação geralmente alivia sua tensão, mas suas provocações aumentam progressivamente até finalmente ultrapassar o que os médicos podem fazer. A confrontação ou a recusa para encontrar o tratamento resulta em reações de raiva e os pacientes geralmente trocam de hospital. O tratamento psiquiátrico geralmente é recusado ou evitado, mas consultas e acompanhamento podem ser aceitos, pelo menos para auxiliar a resolver a crise. Contudo, o tratamento geralmente é limitado ao reconhecimento do distúrbio precocemente, evitando procedimentos arriscados e o uso excessivo ou inadvertido de drogas.

Pacientes com distúrbios factícios devem ser confrontados com o diagnósticos sem sugerir culpa ou reprovação. O médico pode preservar o estado de doença legítima enquanto indica que cooperativamente médico e paciente podem resolver o problema. Freqüentemente, a resolução envolve um membro familiar, com quem o problema é bem discutido como um distúrbio, não como uma decepção, ou seja, não é contado à família o mecanismo preciso do distúrbio.

É um grupo de distúrbios psiquiátricos caracterizados por sintomas físicos que sugerem, mas não são completamente explicados, por um distúrbio físico, e causam desconforto importante ou interferem no funcionamento social, ocupacional ou outras funções.

Distúrbio somatoforme é um termo relativamente novo, para o qual muitas pessoas se referem como distúrbios psicossomáticos. Em distúrbios somatoformes, os sintomas físicos ou sua gravidade e duração não podem ser explicados por uma condição física subjacente. Os distúrbios somatoformes incluem distúrbio de somatização, distúrbio indiferenciado somatoforme, distúrbio de conversão, hipocondria, distúrbio da dor, distúrbio dismórfico do corpo e distúrbios inespecíficos de somatoformes.

É um distúrbio psiquiátrico grave, crônico caracterizado por muitas queixas recorrentes, clinicamente significantes (incluindo sintomas de dor, GI, sexuais e neurológicos) que não podem ser completamente explicadas por um distúrbio físico.

O distúrbio freqüentemente é familial e a etiologia desconhecida. Uma personalidade narcisista

(isto é, dependência acentuada e intolerância à frustração) contribui para as queixas físicas que parecem representar um pretexto somatizado e inconsciente para atenção e cuidado.

O distúrbio é relatado predominantemente em mulheres. Os homens parentes de mulheres com esse distúrbio tendem a apresentar uma alta incidência de personalidade anti-social e distúrbios relacionados.

Sintomas

Os sintomas começam na adolescência ou no início da vida adulta com muitas queixas físicas vagas. Qualquer parte corpo pode ser afetada, e sintomas específicos e sua freqüência variam muito entre diferentes culturas. Nos EUA, os sintomas típicos incluem cefaléia, náusea e vômito, edema, dor abdominal, diarréia ou obstipação, dismenorréia, fadiga, desmaio, dispareunia, perda do desejo sexual e disúria. Os homens freqüentemente se queixam de disfunção erétil ou ejaculatória. Uma ampla variedade de sintomas neurológicos são comuns. Embora os sintomas sejam primariamente

CAPÍTULO 186 – DISTÚRBIOS SOMATOFORMES / 1487 físicos também ocorrem ansiedade e depressão. Os pacientes são tipicamente dramáticos e emocionais quando recontam seus sintomas, freqüentemente se referem a eles como “insuportáveis”, “impossíveis de serem descritos”, ou o “pior imaginável”.

Os pacientes se tornam extremamente dependentes em suas relações interpessoais. Demandam auxílio e suporte emocional de forma crescente, podendo se tornar enfurecidos quando sentem que suas necessidades não estão sendo satisfeitas. Freqüentemente são descritos como exibicionistas e sedutores. Num esforço para manipular os outros podem ameaçar ou tentar o suicídio. Freqüentemente estão insatisfeitos com o cuidado médico, e trocam de um médico para outro.

A intensidade e persistência dos sintomas refletem o forte desejo do paciente de ser cuidado em cada aspecto da vida. Os sintomas podem auxiliar o paciente a evitar a responsabilidade da vida adulta, mas podem também impedir que sinta prazer e atuar como punição, sugerindo sentimentos subjacentes de desmerecimento e culpa.

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