Apêndice 1 Escalas na Avaliação Clínica Inicial

Apêndice 1 Escalas na Avaliação Clínica Inicial

ESCALAS NA AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL

Os índices prognósticos e as escalas de avaliação são importantes instrumentos utilizados em pacientes graves, permitindo uma análise comparativa de condutas e protocolos, sendo estudados não só os resultados em si, como também a qualidade evolutiva de um serviço. Assim, além de unificarem a linguagem da caracterização clínica dos pacientes, permitem comparar diferentes unidades entre si. O que observamos foi o surgimento de vários índices, desenvolvidos em populações diversas e se direcionando para um ou outro aspecto. Sendo assim, vamos encontrar índices Específicos e Gerais, que se utilizam de dados clínicos, laboratoriais, exames complementares e dados de monitoração os mais diversos. A variedade de índices hoje encontrados nos mostra claramente que todos apresentam vantagens e limitações importantes, não se conseguindo uma padronização nos diferentes serviços. Na atualidade, os índices gerais mais freqüentemente utilizados são o APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation), o SAPS (Simplified Acute Physiologic Score), o MPM II (Mortality Prediction Model), o TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) e o SOFA (Sepsis related Organ Failure Assesment).

Alguns Índices específicos são a escala de risco de Killip para infarto agudo do miocárdio (IAM), escalas de risco cirúrgico para cardiopatas (Goldman Index), Pancreatite Aguda = Ranson, Queimados = Burn Index, Trauma = RTS ou Escore de Trauma Revisado, Neurotrauma = GCS ou Escala de Coma de Glasgow, e hemorragia sub-aracnóide = Hunt Hess, etc. As escalas e índices neurológicos serão vistos em cada tópico correspondente, com sua análise crítica devida e necessária. Vamos especialmente comentar a Escala de Coma de Glasgow (GCS) que é, sem dúvida, sinônimo de avaliação neurológica no dia a dia e, a seguir, colocar a escala de avaliação de gravidade do paciente politraumatizado (RTS). A procura por uma linguagem mais homogênea, que facilite o entendimento entre diversas equipes, examinando os mesmos pacientes em coma, surgiu a partir de diferentes publicações, que valorizam termos e definições muitas vezes confusos quanto ao estado real da consciência (vigília e conteúdo).

Termos como SONOLÊNCIA, VIGIL, TORPOR, COMA SUPERFICIAL, CONFUSÃO MENTAL, LETARGIA, COMA PROFUNDO, OBNUBILAÇÃO não representavam uma correta definição do estado de alerta ou conteúdo dos pacientes examinados, o que gerava confusão nos exames seqüenciais pela necessidade de avaliação periódica do Nível de Consciência. A proposta de Plum e Posner, em 1972, de sistematizar o exame do paciente em coma, com valorização e avaliação bem definida dos dados do quadro abaixo, foi fator determinante do inicio da uniformização em relatos clínicos de pacientes em coma.

  1. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

  2. PUPILAS E FUNDO DE OLHO

  3. RITMO RESPIRATÓRIO

  4. MOVIMENTAÇÃO OCULAR EXTRÍNSECA

  5. PADRÃO DE RESPOSTA MOTORA

Dois anos após, Jennett e Teasdale publicam na literatura a Escala de Coma de Glasgow (ECGl), baseados na avaliação e pontuação numérica da ABERTURA OCULAR, RESPOSTA VERBAL e PADRÃO DE RESPOSTA MOTORA. A CGS ou ECGl foi introduzida na prática médica em 1974 por Graham Teasdale e Brian Jennett e, mesmo sendo criada inicialmente para avaliar pacientes com TCE e, assim, calcular prognósticos e estabelecer condutas e cuidados nos diferentes níveis, acabou por ganhar grande popularidade, pela facilidade de aplicação e por ser bastante prática e objetiva. É utilizada em diversas entidades nosológicas, apesar de guardar algumas falhas em situações específicas e até mesmo no trauma. É bastante utilizada, como parâmetro, na maioria dos Indices Prognósticos Gerais da atualidade e é muito importante na análise evolutiva e seqüencial dos pacientes neurocríticos.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECGl)

Abertura Ocular

4. ESPONTÂNEA

3. ESTÍMULO SONORO

2. ESTÍMULO ÁLGICO

1. NENHUMA

Resposta Verbal

5. ORIENTADO

4. CONFUSO

3. PALAVRAS

2. SONS

1. NENHUMA

Resposta Motora

6. OBEDECE COMANDO

5. LOCALIZA ESTÍMULO

4. MOVIMENTO DE RETIRADA

3. POSTURA FLEXÃO

2. POSTURA EXTENSÃO

1. NENHUMA

TOTAL ECGl (3 a 15)

ESCORE DE TRAUMA REVISADO (RTS)

Freqüência Respiratória

10 - 29 /min = 4

>29 /min = 3

6 - 9 /min = 2

1 - 5 /min = 1

NENHUMA = 0

Pressão Arterial Sistólica

 89 mmHg = 4

76 - 89 mmHg = 3

50 - 75 mmHg = 2

01 - 49 mmHg = 1

SEM PULSO = 0

Escala de Correlação ECGl

13-15 = 4

09-12 = 3

06-08 = 2

04-05 = 1

03 = 0

Champion H.R., Sacco W.J., Carnazzo A.J., et al: Trauma score. Crit. Care Med 9(9): 672-76, 1981

TOTAL ESCORE DE TRAUMA (0 a 12)

As tentativas de adaptações e mudanças são muito criticadas, mas é comum a utilização somente do quadro da motricidade como análise evolutiva. Originou a Escala Prognóstica de Alta de Glasgow e apresenta uma série de adaptações para avaliar pacientes com idade menor que 5 anos.

Escala de Coma de Glasgow Modificada para Pacientes de 1 a 4 anos de idade

(Traumer, D., A. & James, H., E. 1985)

Resposta Forma Escore

Abertura ocular

Espontânea

4

Ordem verbal

3

Estímulo doloroso

2

Sem resposta

1

Melhor resposta verbal

Balbucio

5

Choro irritado

4

Choro por estímulo doloroso

3

Gemido a dor

2

Sem resposta

1

Melhor resposta motora

Movimento espôntaneo normal

6

Localiza estímulo

5

Reage à dor

4

Decorticação

3

Descerebração

2

Sem resposta

1

TOTAL

3 – 15

Glasgow Outcome Scale (GOS) (Escala Prognóstica de Alta de Glasgow)

  1. Morte

  2. Estado Vegetativo

  3. Incapacidade Grave = necessita de assistência para AVD e/ou deficit mental grave

  4. Incapacidade moderada = Independente para AVD, mas com deficit cognitivo, motor ou de linguagem significativo e suficiente para impedir o retorno ao trabalho

  5. Boa Recuperação = Capaz de retornar as atividades normais e manter relacionamento social e familiar.

Escala Coma de Glasgow para pacientes de um a doze meses de idade

(Shapiro K. )

UM MÊS

CINCO E SEIS MESES

1. ausência de resposta

1. ausência de resposta

2. grito ao ser estimulada

2. grito ao ser estimulada (gemido)

3. grito espontâneo

3. localiza a direção dos sons

4. pisca os olhos quando estimulada

4. reconhece pessoas da família

5. emite ruído com a garganta

5. balbucio para pessoas, brinquedos

DOIS MESES

SETE E OITO MESES

1. ausência de resposta

1. ausência de resposta

2. grito ao ser estimulada

2. grito ao ser estimulada (gemido)

3. fecha os olhos com estímulo luminoso

3. reconhece a família e vozes familiares

4. sorri quando acariciada

4. balbucio

5. balbucio - apenas sons vogais

5. "ba", "ma", "dada"

TRÊS MESES

NOVE E DEZ MESES

1. ausência de resposta

1. ausência de resposta

2. grito ao ser estimulada

2. grito ao ser estimulada

3. fixa o olhar ao ser estimulada, olhando também o ambiente

3. reconhece através de sorriso ou risada

4. balbucio

4. sorriso a estimulação sonora

5. "mama", "dada"

5. riso disfarçado - sons semelhantes ao de pombo

QUATRO MESES

ONZE E DOZE MESES

1. ausência de resposta

1. ausência de resposta

2. grito ao ser estimulada

2. grito ao ser estimulada (gemido)

3. vira a cabeça ao estímulo sonoro

3. reconhece através de sorriso

4. sorri espontaneamente ou quando estimulada, risada quando socialmente estimulada

4. balbucio

5. palavras (especificamente "mama", "dada")

5. modulação da voz e vocalização correta de vogais

CARVALHO, W., B. e cols. - Manual de terapia intensiva pediátrica. Atheneu, 1993

As críticas mais importantes com a CGS seriam nos casos de pacientes com distúrbios da linguagem recentes ou antigos (afasias e disfasias), disartrias e / ou disfonias. Pacientes sedados, entubados, com trauma raqui-medular ou com lesões motoras prévias também apresentam dificuldade na aplicação da escala. A ECGl apresenta dificuldade na análise do padrão flexor, mas apresenta boa acurácia para avaliação de pacientes mais graves, com 70 a 80% de correlação de avaliação por diferentes examinadores, sendo de 100% quando avaliados pacientes com ECGl < 8. Apresenta ainda erros na avaliação de pacientes com morte encefálica quando existe o reflexo espinhal, o que significaria 4 pontos pela resposta flexora, ou seja 6 pontos na ECGl em um paciente com morte encefálica. Dificuldades na diferenciação de retirada inespecífica e padrão flexor e, ainda, a abertura ocular por estimulo supra orbitário poderia ser confundida com abertura espontânea, assim como os pacientes de olhar fixo e vigil.

A avaliação de pacientes próximos do normal também causa alguma dificuldade, pela ocorrência de mesma pontuação com situações clínicas diversas, o que acabou por originar a criação da Escala de Coma de Jouvet, que por avaliar a função cortical (perceptividade) e analisar estruturas situadas no tronco encefálico (reatividade), pode melhor definir os estados vegetativos. Além disso, também permite a análise de estados agudos, pois possibilita uma análise de correlação anatômica entre o tronco e o diencéfalo. No entanto, é de difícil aplicabilidade, pois apresenta falso Blinking pelo deslocamento de ar; em D3 não especifica o tipo de retirada motora, tendo a mesma pontuação para inespecífica, flexora e extensora. É uma escala com larga utilização em serviços de neurocirurgia e neurologia, pela sua boa aplicabilidade em pacientes com ECGl > 9, mas pouco conhecida nos demais setores clínicos .

Parâmetro Resposta Observada Pontos

PERCEPTIVIDADE

Lúcido, obedece ordens complexas e escritas P1

Desorientado Temporo Espacial, não atende ordem escrita P2

Obedece apenas ordens verbais P3

Apresenta apenas blinking P4

Não apresenta blinking P5

REATIVIDADE INESPECÍFICA

Aos estímulos verbais Ù Acorda e orienta R1

Aos estímulos verbais Ù Só acorda R2

Aos estímulos verbais Ù Resposta Negativa R3

REATIVIDADE ESPECÍFICA (DOR)

Acorda, retira, mímica, vocaliza D1

Acorda e retira sem mímica e vocalização D2

Vocalização D3

Só tem retirada motora D4

Resposta Negativa D5

REATIVIDADE AUTONÔMICA

Taquicardia, Taquipnéa, Midríase V1

Resposta Negativa V2

Pontuação total = 4 a 15

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