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ANAMNESE ana = através mnese = memória

Roteiro da anamnese:

1.Dados de identificação

2.Queixa principal (QP) 3.História da Doença Atual (HDA) 4.Revisão de aparelhos e sistemas 5.Antecedentes: pessoais e familiares 6.Perfil Psicossocial

Coleta dos dados do paciente

1.História (anamnese) 2.Exame físico 3.Exames Complementares

Semiologia: dedica-se ao estudo da fisiopatologia dos sistemas estudando os sinais e sintomas das doenças. Semiotécnica: dedica-se ao exame físico sinal-sintoma e síndrome.

Sinal: manifestações explícitas, objetivas, visíveis. Melhor avaliado pelo exame físico, geralmente detectado pelo médico ou familiar.

Ex.: febre, icterícia (pele e escleras amareladas), edema e ascite.

Sintoma: manifestações subjetivas, são avaliadas pela anamnese (difícil de avaliar), o paciente refere sentir, de difícil mensuração.

Ex.: dor, dispnéia

Espontânea: o paciente relata espontaneamente as queixas que ele apresenta Dirigida: o médico faz mais perguntas.

Nunca fazer perguntasque não sejam neutras.

Ex.: Tem dor de cabeça?Tem falta de ar? Urina muito? Tem dor nas costas? Tem muita sede? Tem muita fome?

1.QUEIXA PRINCIPAL (QP): o que o paciente apresenta como MOTIVO DA

CONSULTA, podendo ser uma ou várias queixas. Deve ser sempre relatada com as palavras do paciente Obs: não significa que a QP seja o principal problema do paciente.

Ex.: dor de barriga, falta de ar, dor de cabeça. 2.HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Análise de um sintoma (queixa).

Exemplo: dor

Tipo e/ou caráter Localização

Intensidade

Duração e periodicidade –determinar o período de dor e quanto tempo dura. Também ver evolução! Fatores que provocam ou pioram

Fatores que aliviam ou curam

Sintomas associados (acompanhantes)

Irradiação

Relação com funções orgânicas (dor no tórax: respiração, dor cervical: movimento do pescoço)

Ex.: dor de barriga

Localização: epigátrica ou hipocôndrio direito ou esquerdo ou mesogástrio ou fossa ilíaca. Tipo de dor: epigástrio em ardência (sugere gastrite, úlcera).

Fatoresque provocam: chimarrão, café preto.

Fatores que aliviam: algum alimento, copo de leite.

Deve-se estimular o paciente a contar espontaneamente a história; após a descrição dele, começa-se o trabalho dirigido para tornar a informação mais clara.

Obs.:deve-se transformar a história do paciente em termos médicos (claros e objetivos) Obs.:SIC usado em dúvida sobre a queixa do paciente ou termo mal definido. ATENÇÃO!!

Doença Crônica: a HDA deve apresentar uma boa evolução porque os sintomas vão aparecendo ao longo do tempo, se intensificando ou se modificando.

Exemplo 1: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC): 1º HAS, cefaléia, zunido nos ouvidos, cansaço que diminui em decúbito.

2º dispnéia (inicialmente fraca) 3º edema (comprometimento da circulação sistêmica e MI, ascite, turgência jugular) Exemplo 2: DBPOC-apresenta história evolutiva longa

Exemplo 3: DISPEPSIA –eructação, Empachamento pós-prandial, Distensão abdominal, Flatulência.

Doença aguda: HDA detalhada Exemplo: APENDICITE: HDA curta com evolução rápida

3.REVISÃO DE APARELHOS E SISTEMAS: descrever dados que não foram ditos na

HDA e que ajudam a esclarecê-la, como também encontrar outros problemas (secundários) que o paciente apresente.

Ex.: paciente internado por pneumonia e que também apresente constipação. 3.1Sinais e Sintomas Gerais

Febre Astenia

Anorexia

Emagrecimento

Edema

2. Aparelho Cardiocirculatório Precordialgia (dor no pulso)

PA (hiper ou hipo) Palpitações

Dispnéia

Cianose

Edema

Varizes

Claudicação Intermitente

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